UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA
POR MI RAZA HABLARA EL ESPIRITU
ELECTROCARDIOGRAFÍA CLINICA BASICA
CARRERA
DE MEDICINA
AUTOR
M.C.
MARIO MARTINEZ ROBLES
1
ELECTROCARDIOGRAFÍA BASICA
En 1856, Kolliker
y Muller observaron que un nervio ciático de rana, accidentalmente puesto en
contacto con su corazón, hacia que los músculos de la pierna se movieran de
manera sincrónica con los movimientos del corazón. Los estímulos eléctricos que
causaron las contracciones musculares eran transmitidos desde las fibras
musculares cardiacas hacia el nervio ciático de la rana. Fue así como Kolliker
y Muller descubrieron y estudiaron los fenómenos eléctricos del corazón y
atribuyeron los efectos de la contracción de las fibras musculares cardiacas a
la generación de una corriente eléctrica en el corazón.
Claude Bernard en 1878 aseveró que
todas las células del cuerpo humano viven rodeadas de un ambiente líquido, al
que se le denominó medio interno en el que fluye la corriente eléctrica
generada por las fibras musculares cardiacas hacia todos los órganos del cuerpo
humano.
Willen Einthoven demostró que el
corazón y el resto de los tejidos están rodeados de este medio líquido, por lo
que el corazón está suspendido en un excelente medio conductor de la corriente eléctrica
que en él se genera. Los fluidos corporales hacen posible cuantificar esta
corriente eléctrica con un alambre a distancia y no directamente en el corazón.
El triángulo de Einthoven es una región torácica en forma de triángulo
equilátero con la base hacia arriba formada por una línea transversal que toca
ambas articulaciones acromioclaviculares, el vértice se localiza entre el
apéndice xifoides y la cicatriz umbilical (fig.1). La corriente eléctrica que
fluye a través de los líquidos corporales, puede obtenerse desde los vértices
de este triángulo que se proyectan hacia las muñecas derecha e izquierda y el
tobillo izquierdo, esta actividad eléctrica puede ser cuantificada e inscrita
en forma de ondas o deflexiones en el registro electrocardiográfico. La
circunferencia graduada, que toca los vértices del triangulo, es de gran
importancia para el análisis vectorial por electrocardiografía
2
En 1901 Willen Einthoven construyó el primer
equipo capaz de hacer representaciones gráficas sobre papel, utilizando la
energía que se obtiene de la actividad eléctrica del corazón mediante un cable o
“electrodo” que se coloca en alguno de los miembros superiores, derecho,
izquierdo o desde la pierna izquierda de un sujeto. El cable se conecta a un galvanómetro o a una plumilla sensible
con tinta, que oscila al recibir la corriente eléctrica que generan las fibras
musculares cardiacas, este equipo recibe
el nombre de electrocardiógrafo.
Los trazos
gráficos que se inscriben en el papel corresponden al flujo de cationes o iones
positivos del Na+ hacia el interior de la fibra muscular cardiaca y a la salida
de Potasio K+ hacia el exterior de la membrana. De manera normal, en el
interior de las fibras musculares del corazón “en diástole” o reposo, predominan
los aniones o iones negativos, cargas eléctricamente negativas de los radicales
aminados NH3– de las proteínas contráctiles, actina, miosina y
tropomiosina, aunque también se encuentran cationes de potasio K+ y de calcio
Ca++, estos no son significativos, predominando los radicales negativos o
aniones en el interior de la fibra muscular cardiaca (polaridad negativa por
dentro de la membrana de la fibra muscular en reposo). Fig. 2.
El sodio es el
ión positivo por excelencia del líquido extracelular, por lo que el exterior de
la membrana celular de las fibras musculares cardiacas en reposo tienen carga
positiva. A la inversión de la polaridad dentro de la fibra muscular cardiaca
por la entrada de sodio, ahora eléctricamente positivas en su interior y al predominio
de la polaridad negativa por fuera, recibe el nombre de despolarización. Los
trazos electrocardiográficos de despolarización son previos a la contracción de
la musculatura cardiaca o sístole ya sea auricular o ventricular.
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Los impulsos
eléctricos aplicados directamente o generados por el sistema autónomo, porción simpática, a las fibras
musculares del corazón liberan adrenalina y este neurotransmisor produce
cambios en la membrana, haciendo mas permeable al sodio Na+ hacia el interior
de la membrana, desplazando al calcio que bloquea los canales de entrada al
sodio, iniciando la despolarización con salida del potasio. Esto mismo sucede al interior de las fibras musculares en donde el calcio se pone en contacto con los radicales negativos de las proteínas contráctiles dando como resultado la contracción muscular cardiaca.
La
despolarización que produce la adrenalina no es duradera debido a que es
destruida rápidamente por dos enzimas, la Mono Amino Oxidasa (MAO) y la
Catecol-O-Metil-Transferasa. Fig. 3.
La repolarización
es la recuperación de la polaridad positiva afuera de la membrana por la salida
del Na+ y la recuperación de la polaridad negativa al interior de la fibra
muscular cardiaca, con el regreso del K+, esto sucede cuando termina el
estímulo eléctrico aplicado o por acción de la adrenalina.
4
Teoria del dipolo
Las células
miocárdicas cuando se encuentran en reposo, tienen cargas eléctricamente
negativas en su interior por los radicales aminados NH3– de las proteínas contráctiles y por fuera de la membrana tienen cargas
positivas del sodio Na+ y el
calcio Ca+.
Los fenómenos
eléctricos en el exterior de la membrana
de la fibra muscular cardiaca en reposo inician desde el extremo derecho
del corazón, sitio de descarga
adrenérgica, en el nodo sinusal. Si esta
fibra muscular cardiaca se activa por acción adrenérgica o por un estimulo
eléctrico externo, la onda o dirección de activación se representa como un dipolo con su polo negativo al inicio
de la despolarización y las cargas positivas en la parte anterior (flujo o sentido
en el que se desplaza el dipolo).
Un electrodo
(alambre que conduce energía eléctrica) recogería los efectos del dipolo de
activación y con ayuda, aumentando artificialmente su voltaje, moverá una
plumilla con tinta e inscribirá una gráfica en el electrocardiógrafo con dirección
hacia arriba (positiva) que va aumentando en altura o voltaje conforme el
dipolo se acerca al electrodo positivo. El descenso del trazo corresponde a la
disminución rápida de los efectos del dipolo de activación (deflexión
intrínseca) Figs.5 y 6.
En seguida la célula despolarizada se repolariza
con el dipolo de recuperación, ahora positivo, que viaja en el mismo sentido,
solo que con el polo negativo por delante. La recuperación es mas lenta, por lo
que el trazo es de inscripción lenta y tiene dirección inversa al trazo de
despolarización, es decir el registro electrocardiográfico es hacia abajo
inscribiendo así una onda completa.
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Estos
fenómenos del flujo de aniones (cargas negativas) y cationes (cargas positivas)
con inscripciones de ondas positivas y negativas en el electrocardiograma,
durante la despolarización y repolarización de las fibras musculares cardiacas,
bien pueden ser tomados como leyes electrocardiográficas.
1.- En las derivadas bipolares o estándar DI, DII y DIII.
Si los aniones (cargas eléctricamente negativas) en cualquier fibra de la masa
muscular cardiaca se dirigen de derecha a izquierda o de atrás hacia delante o
de arriba abajo, para alcanzar a los cationes hasta lograr la inversión de las
cargas positivas a negativas, entonces, se inscribirá en el electrocardiograma
una onda o deflexión positiva.
2.- En las derivadas bipolares o estándar DI, DII y DIII.
Si los aniones siguen un trayecto (región muscular cardiaca) hacia arriba de la
masa muscular cardiaca, o de izquierda a derecha o si se dirigen de adelante hacia atrás,
acercándose a una zona recién despolarizada o en vías de repolarización, la
inscripción de las ondas electrocardiográficas serán negativas.
3.- En las derivadas monopolares y precordiales. Si se
coloca un solo electrodo con carga positiva en una región corporal, en el lado
derecho a nivel de la aurícula derecha, como en el caso de la derivada monopolar
aVR y en la precordial V1, el electrodo colocado actúa como parte del
dipolo debido al aumento de voltaje artificioso predominante, simulando a un magneto que
atrae a los iones negativos aunque éstos realmente se alejen del electrodo, en
este caso, aunque los aniones se alejan del electrodo, predominará la carga positiva
aumentada, colocada en este brazo, lo que asemejaría un flujo inverso de los
aniones, de izquierda a derecha, por lo que se inscribe una onda negativa en el
electrocardiograma.
4.- Cuando se coloca un electrodo (de Wilson o de
Goldberg) con carga positiva por arriba y del lado izquierdo de la masa
muscular cardiaca, zonas normalmente positivas o aun no despolarizadas, este
electrodo positivo artificialmente aumentado en voltaje (simulado de atracción)
no altera el flujo normal de la despolarización ya que de manera normal las
cargas negativas durante la despolarización viajan de derecha a izquierda, en estos
casos las deflexiones electrocardiográficas serán positivas en corazones normales
como en aVL, aVF, V2, V3, V4 etc.
5.- Cuando se coloca un electrodo (de Wilson o de
Goldberg) con carga positiva por abajo del corazón, en una zona normalmente
positiva o no despolarizada, el electrodo positivo artificialmente aumentado en
voltaje con su efecto magnético es compatible con la dirección del dipolo que normalmente
viaja de derecha a izquierda y de arriba hacia abajo por lo que no afecta al
flujo de aniones, alcanzando a las regiones positivas en reposo, por lo que la
onda electrocardiográfica resulta
positiva como en el caso de aVL, aVF
y las precordiales V3 a V6 como demostraremos mas adelante.
6
Resumen
Todo electrodo (alambres u objetos
metálicos que conducen corriente eléctrica) que se coloque en el exterior de
una fibra muscular cardiaca, en el extremo en donde se inicie la
despolarización por efectos eléctricos o adrenérgicos, estará sobre una zona
eléctricamente negativa. Un segundo electrodo que se coloque al final de la
fibra muscular en vías de despolarización (no despolarizada), estará en una
zona eléctricamente positiva, esto hace que el electrocardiógrafo inscriba una
onda positiva, es decir por arriba de la línea basal. (Arthur Guyton).
En
las derivaciones monopolares de Wilson o de Goldberg (que
analizaremos en seguida) el electrodo positivo que se coloca tiene un efecto
parecido al de atracción de un imán sobre los iones negativos o mejor dicho el
voltaje aumentado simula una atracción de los iones negativos.
Cuando con un electrodo se registra la
actividad eléctrica de un dipolo (sentido o dirección del flujo de las cargas
eléctricamente negativas de la despolarización) en activación, se puede demostrar
que si los aniones se acercan a los cationes o cargas positivas, del extremo
no despolarizado, producirá una onda positiva en el registro
electrocardiográfico. Si el dipolo se aleja del electrodo positivo o describe
una dirección en la que se acerque a la negatividad del mismo dipolo, (recorrido
de abajo hacia arriba, de izquierda a derecha o de atrás hacia adelante) entonces
el registro será negativo. (J. F.Guadalajara).
En este esquema, el dipolo aparentemente corre
de izquierda a derecha, porque lo está usted observando de frente, la
perspectiva correcta se obtiene con la orientación del corazón en la región
torácica, en donde el flujo de aniones o despolarización inicia en la
desembocadura de la vena cava, en el nodo sinusal, en la aurícula derecha y se
dirige hacia el lado izquierdo (Fig.7), de arriba hacia abajo y de atrás hacia
delante.
7
Despolarización y flujo de
aniones
El impulso eléctrico que da inicio a
la despolarización de las fibras musculares cardiacas nace en el nodo de Keith
y Flack, nodo sinusal o marcapaso, situado en la desembocadura de la vena cava
en la aurícula derecha. La despolarización de las fibras musculares de las
aurículas da origen a la onda P en el electrocardiograma. La despolarización,
en la masa muscular auricular corre de derecha a izquierda, de atrás hacia
delante y desciende hasta llegar al nodo de Aschoff – Tawara o nodo
auriculoventricular, continuando su trayecto en el Haz de His, ramas del Haz de
His y Fibras de Purkinje hasta alcanzar a la masa ventricular en donde su
recorrido se divide en tres trayectos o vectores que dan origen a las ondas Q,
R y S. La repolarización ventricular da origen a la onda T. Fig.8.
La intensidad y el sentido de la corriente
eléctrica que genera el corazón pueden ser registrados y cuantificados en el
electrocardiograma. Las inscripciones electrocardiográficas aparecen cuando la
despolarización genera energía, que al incrementarse artificialmente en un
milivoltio, es capaz de mover una plumilla con tinta, produciendo oscilaciones
sobre un papel graduado en milímetros. La energía que producen las fibras
cardiacas es tan pequeña que es incapaz de mover la plumilla, por lo que es
necesario incrementar su voltaje.
La
estandarización de la velocidad de recorrido del papel, su calibración en
milivoltios y su graduación en milímetros, centímetros y pulgadas, le da al
electrocardiograma la característica de Universal. El papel debe tener una
velocidad tal que sea capaz de recorrer 1,500 milímetros en 60 segundos (un
minuto). Así cada milímetro en un plano horizontal, sobre una línea basal,
tendrá el valor de 0.04 (cuatro centésimas) de segundo, el valor deberá
expresarse correctamente en centésimas de segundo, hablar de milésimas de
segundo sólo es pedantería ya que ningún descubridor lo expresó habiendo
experimentado miles situaciones. Fig.9
8
Para efectos de fácil
lectura e interpretación, el papel esta dividido en cuadros de mayor tamaño que
contienen cinco cuadros de un milímetro, por lo que también es cierto que el
papel recorre 300 cuadros grandes de medio centímetro en un minuto.
La
calibración del voltaje en milivoltios se inscribe en las líneas verticales, de
tal manera que un milivoltio es igual a un centímetro, por lo que cada cuadrito
de un milímetro equivale a (.1) una décima de milivoltio. Si el valor es
positivo, su representación se hará por arriba de una línea basal que da inicio
a la escala desde cero 0. Si el valor del voltaje es negativo, la inscripción o
interpretación se hará por debajo de la línea basal. Fig.9
09
DERIVACIONES
La
actividad eléctrica que genera el corazón puede obtenerse colocando electrodos,
uno negativo y otro positivo, a distancia y no directamente en el corazón, el
electrodo negativo conducirá la corriente eléctrica o flujo de aniones, sin
embargo, para que pueda producirse fuerza o energía y con ello movimiento de la
plumilla del electrocardiógrafo y del galvanómetro, el electrodo negativo debe
estar en contacto con el electrodo positivo. La aplicación de estos fenómenos
físicos en el electrocardiógrafo da como resultado la inscripción de ondas o
deflexiones, trazos electrocardiográficos que al ser analizados o
interpretados, son de gran utilidad diagnóstica para todo médico.
Para el estudio del flujo de la
corriente eléctrica, se han tomado mas de 50 puntos topográficos del tórax y en
todos se obtienen trazos electrocardiográficos, aunque con diferente
configuración de sus ondas o deflexiones. Para que el análisis deductivo
electrocardiográfico tenga carácter Universal solo se estudian 12 derivaciones
con sus sitios correspondientes.
Las líneas que forman el triángulo de Einthoven
constituyen las tres derivaciones
bipolares, con dos electrodos el positivo y el negativo, son derivadas estándar indirectas o a distancia del corazón Dl, Dll y Dlll.
Frank N. Wilson utilizó solo un
electrodo, el positivo que al recibir la corriente eléctrica negativa
aumentada, o flujo de aniones con mayor voltaje, produce energía que da
movimiento de la plumilla electrocardiográfica, de este modo estableció tres
derivaciones monopolares indirectas aumentadas aVR, aVL y VF.
Existen otras seis derivaciones
llamadas precordiales, semidirectas o torácicas de Goldberger que son puntos en
el tórax, muy cercanos al corazón y cada punto está en íntima relación con la
actividad eléctrica de una zona cardiaca ya sea auricular o ventricular,
derecha, izquierda, región anterior, inferior o lateral. Para la obtención del
flujo de corriente o de aniones que producen energía y con ello trazos
electrocardiográficos, se utiliza como en el caso anterior, un solo electrodo,
el positivo que conduce energía hasta hacer contacto con el negativo. Para
hacer un análisis deductivo de la actividad eléctrica del corazón se coloca el electrodo en seis sitios
diferentes de la región anatómica precordial estas derivaciones precordiales
reciben el nombre de V1, V2, V3, V4, V5, y V6 de Goldberger.
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Derivaciones bipolares estándar Dl, Dll y Dlll.
Las derivaciones bipolares estándar
Dl, Dll y Dlll de Willen Einthoven, son representadas
por tres líneas que delimitan un triangulo equilátero (de Einthoven), su base
hacia arriba es una línea horizontal que toca ambas articulaciones
acromioclaviculares y constituye la derivación Dl. La línea que va desde la
articulación acromioclavicular derecha hasta unirse en un punto localizado
entre el apéndice xifoides y la cicatriz umbilical forma la derivación Dll, este
punto es el vértice del triángulo que se
forma con la línea del lado opuesto. La derivación Dlll es la línea que va desde la articulación
acromioclavicular izquierda hasta el vértice que la une con Dll.
Estas tres derivaciones registran la
actividad eléctrica de toda la masa muscular cardiaca, tanto auricular como
ventricular y la positividad o negatividad que de ello resulta, depende del sentido
o dirección del flujo de aniones y no es totalmente cierto que se debe a la
diferencia del potencial eléctrico negativo y positivo durante la
despolarización, como lo analizaremos mas adelante. La positividad o
negatividad, así como su valor, se inscriben en el
electrocardiograma como ondas o deflexiones, hacia arriba de la línea basal cuando se
registra una actividad eléctrica positiva o hacia abajo cuando es negativa, el
valor de las deflexiones
corresponde al voltaje expresado en décimas
de milivoltio.
Dl.- En la
derivación DI, la corriente eléctrica
se obtiene colocando el electrodo negativo en el hombro derecho y el electrodo positivo
en el izquierdo (la muñeca derecha y la muñeca izquierda). Es una derivación de
dos polos o bipolar.Fig.10.
La derivada Dl se representa como
una línea horizontal que toca los vértices acromioclaviculares del triángulo
de Einthoven y se inscribe como una paralela que pasa por el centro del círculo quedando como eje X del sistema de coordenadas. Esta derivada registra la actividad eléctrica, tanto auricular como
ventricular.
Toda onda o deflexión que se inscribe en el electrocardiograma por arriba de la línea basal tendrá un valor positivo y su voltaje en milivoltios se esquematiza a partir del centro de esta derivada (línea horizontal), hacia la izquierda en negro, a partir del centro de la horizontal, en una escala graduada arbitrariamente y de manera personal.
Toda onda o deflexión que se inscribe en el electrocardiograma por arriba de la línea basal tendrá un valor positivo y su voltaje en milivoltios se esquematiza a partir del centro de esta derivada (línea horizontal), hacia la izquierda en negro, a partir del centro de la horizontal, en una escala graduada arbitrariamente y de manera personal.
11
Cuando las ondas o deflexiones se encuentran por debajo de la
línea basal del electrocardiograma, son negativas y su voltaje en milivoltios
se esquematiza en la línea horizontal Dl a partir del centro hacia la derecha
en rojo. Recuerde la imagen está de frente, usted debe colocarse detrás.
La despolarización inicia en el lado
derecho por esta razón el extremo derecho de esta horizontal es negativo en
rojo, el lado izquierdo está en reposo por lo que el extremo izquierdo de la
línea horizontal Dl es positivo, el punto intermedio del flujo de la
despolarización o dipolo, es el centro del eje. Si esta línea horizontal la
colocamos como paralela, en el centro de la circunferencia circunscrita al
triangulo de Einthoven queda como diámetro horizontal indicando 0°y 180° grados.
De este modo la circunferencia queda dividida, la mitad derecha negativa y la
izquierda positiva, esta es una observación del flujo de aniones en la posición
anatómica real (Fig.10) muy importante para la deducción de la normalidad o
anormalidad del eje eléctrico tanto auricular como ventricular.
D ll.- En la derivación DlI, el flujo de la corriente eléctrica se
obtiene colocando el electrodo negativo en el hombro derecho y el electrodo
positivo en la pierna izquierda (muñeca derecha y tobillo izquierdo). La
positividad o negatividad que resulta, depende del flujo de aniones en la masa
auricular o ventricular y se inscribe en el
electrocardiograma como una onda o deflexión hacia arriba de la línea basal
cuando la polaridad es positiva o hacia abajo cuando es negativa, en todo
corazón normal en esta derivada se inscribirán deflexiones positivas para las ondas P auricular, R del complejo QRS ventricular y de la T de la repolarización ventricular. Esta derivación bipolar o
estándar indirecta Dll se esquematiza como
una línea oblicua en la que el flujo de aniones se dirige de arriba hacia abajo
por lo que al inicio de la despolarización el electrodo del brazo derecho se encuentra
en una zona cardiaca negativa, mientras que el electrodo de la pierna izquierda
se encuentra sobre una zona cardiaca no despolarizada o positiva, el centro de
esta derivada (línea oblícua de derecha a izquierda y de arriba hacia abajo) ,que pasa por el centro de
la circunferencia indica el punto de partida de la escala determinada
arbitraria y personalmente.
12
Los
valores resultantes se esquematizan sobre la línea que forma la derivada Dll en el triángulo de Einthoven con su voltaje en
milivoltios a escala, si las deflexiones electrocardiográficas se inscriben por
arriba de la línea basal su valor es
positivo y se esquematiza sobre la oblicua de DII a partir del centro hacia
abajo en color negro. Cuando las deflexiones electrocardiográficas están por debajo de la línea
basal, significa que el valor es negativo, por lo que se esquematizará hacia
arriba del centro de la línea que representa a Dll en color rojo. Fig 11. De este modo la
mitad superior de la circunferencia será negativa y la inferior positiva.
Para efectos del análisis vectorial por
electrocardiografía que en seguida analizaremos, esta derivada se debe
inscribir como una línea paralela que pase por el centro de la circunferencia
Fig. 11.
DIII.-
En la derivación DllI, el flujo
de la corriente eléctrica se obtiene colocando el electrodo negativo en el
hombro izquierdo (muñeca izquierda) y la actividad eléctrica se registra cuando
esta zona, superior izquierda, está despolarizada. El electrodo positivo se
coloca en la pierna izquierda (tobillo izquierdo), zona cardiaca inferior no
despolarizada y por lo tanto positiva.
El trayecto de esta derivada es de arriba abajo y de delante hacia atrás por lo que toda onda o deflexión será positiva en todo corazón norma para la P auricular, la R del complejo QRS ventricular y la T de repolarización ventricularl. El centro de esta derivada indica el punto de partida de la escala, toda onda o deflexión que se inscribe en el electrocardiograma por arriba de la línea basal tendrá un valor positivo y su voltaje en milivoltios se esquematiza en la parte inferior a partir del centro de esta derivada, es decir su valor será positivo. Por lo contrario, si la deflexión electrocardiográfica está por debajo de la línea basal, entonces el valor es negativo, por lo que se esquematizará en la derivada hacia arriba del centro de la línea que representa a Dll en color rojo.
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Esta derivada se esquematiza
como una paralela que pasa por el centro de la circunferencia que rodea al
triángulo de Einthoven. Fig.12., la parte inferior de
la circunferencia sea positiva en color negro y la superior negativa en rojo.
ESQUEMA DE LAS
DERIVACIONES BIPOLARES COMO EJES DE
COORDENADAS DENTRO DE UN
CIRCULO GRADUADO
14
DERIVACIONES UNIPOLARES
Frank N.
Wilson utilizó solo un electrodo, el positivo, que al recibir la corriente
eléctrica negativa aumentada o flujo de aniones con voltaje aumentado, produce
energía que da movimiento a la plumilla electrocardiográfica, de este modo
estableció tres derivaciones aumentadas aVR(derecha),
aVL(izquierda) y aVF(Pié).
Las derivaciones
unipolares son líneas o vectores que se proyectan desde los vértices del
triangulo de Einthoven, atraviesan el corazón, pasando por el centro y
continúan hasta encontrarse con la derivada estándar opuesta para hacer en
ella una perpendicular, partiéndola en
dos partes iguales.
1.- aVR.- La actividad eléctrica de esta
derivada monopolar indirecta aVR se obtiene colocando el electrodo de Wilson positivo,
aumentado en voltaje, en el brazo derecho en la zona muscular cardiaca donde da
inicio la despolarización, en una zona eléctricamente negativa por actividad
adrenérgica, el dipolo sigue una trayectoria de derecha a izquierda y de arriba
abajo, sin embargo el efecto magneto del electrodo artificial con voltaje aumentado simula un flujo
inverso, por lo que el trazo
electrocardiográfico inscribirá una deflexión negativa por debajo de la línea
basal del electrocardiograma. En todo corazón normal la polaridad de aVR es
negativa tanto para la onda P auricular como para la R del complejo QRS ventricular y para la T de repolarización ventricular. Para esquematizar el valor y dirección de esta derivada no se
requiere paralela alguna ya que su trayecto pasa por el centro de la masa
muscular cardiaca y se esquematiza como una línea oblicua que pasa por el centro de la circunferencia, los valores se inscriben hacia arriba cuando el trazo electrocardiográfico es negativo en rojo y hacia abajo
cuando es positivo en negro, la derivada indica que la mitad superior de la
circunferencia es negativa y la inferior es positiva.
15
Goldberger modificó el esquema de las derivadas de Wilson e introdujo las derivaciones precordiales, son unipolares porque emplea un solo electrodo explorador y son semidirectas pues se acercan mucho a la superficie epicárdica del corazón, a diferencia de las seis derivaciones previas, que son bipolares o unipolares, pero indirectas o lejanas. Estas derivaciones precordiales por lo tanto aparecen con ondas electrocardiográficas mayor tamaño que las indirectas estándar de Willen Einthoven y que las monopolares de Wilson.
19
La derivada monopolar de Wilson aVF, nos indica la normalidad o anormalidad de la actividad eléctrica muscular cardiaca de la pared libre anterior y del ápex, por lo que se puede sugerir la patología subyacente.
LB Línea basal del papel electrocardigráfico.
INTERVALO QT
40
15
2.- aVL.- Para obtener la actividad eléctrica de la
derivada aVLeft, el electrodo con voltaje positivo de
Wilson se conecta en el brazo izquierdo, ahora está colocado en una zona
muscular cardiaca en reposo es decir eléctricamente positiva, el
electrodo positivo artificialmente aumentado en voltaje con su efecto magnético
son compatibles con la dirección del dipolo que viaja de derecha a izquierda y
de arriba abajo, es por esto que aVL inscribe en el electrocardiograma a la onda P auricular positiva así como las ondas R del complejo QRS positiva y la T de repolarización ventricular positiva. Estos trazos electrocardiográficos
en esta derivada serán positivos en todo corazón con actividad eléctrica
normal para las ondas P, R y T.
La proyección
del vector aVL se dirige del vértice superior izquierdo del triángulo de
Einthoven hacia el centro del corazón y del círculo, hasta la parte media de la línea oblicua de
la derivación Dll con la que hace una perpendicular. Las ondas o deflexiones
electrocardiográficas se inscriben hacia arriba de la línea basal cuando son
positivas y hacia abajo cuando son negativas. Estos valores se esquematizan en
la circunferencia sobre una línea
oblicua que toca el punto que indica 60° negativos o 300° y 120° positivos en
sentido de las manecillas de reloj. La mitad de esta línea aVL es el centro del
corazón, la mitad negativa será la parte superior en color rojo donde inicia la
despolarización y el flujo de aniones se dirige hacia una zona en reposo o
positiva en color negro hacia abajo, por lo que la mitad positiva será la parte inferior de la
región muscular cardiaca y de la circunferencia. En todo corazón normal las
deflexiones electrocardiográficas de aVL serán positivas para P auricular, R del complejo QRS ventricular y la T.
Para esquematizar el valor y dirección de
esta derivada no se requiere paralela alguna ya que su trayecto oblicuo va desde
el vértice del lado izquierdo del triángulo de Einthoven pasando por el centro
de la masa muscular cardiaca y del círculo hasta el punto medio de Dll con la que traza una
perpendicular. Los valores negativos se trazan a partir del centro de la
oblicua hacia arriba en color rojo, los valores positivos se esquematiza a partir del centro
de la línea oblicua, hacia abajo en color negro.
16
aVF.-
Para obtener la actividad eléctrica de la derivada aVFoot, el electrodo con voltaje positivo de Wilson se coloca en el tobillo
izquierdo, que esta situado en una zona
muscular cardiaca en reposo es decir eléctricamente positiva, el
electrodo positivo artificialmente aumentado en voltaje con su efecto magnético
son compatibles con la dirección de la despolarización o dipolo, los
aniones que se dirigen hacia abajo, en zonas cardiacas aún no despolarizadas y por lo tanto positivas, en donde se
encuentra el electrodo de Wilson también positivo, es por esto que aVL inscribe ondas electrocardiográficas positivas para la P, R y T en corazones con actividad eléctrica normal.
Para
esquematizar el valor y dirección de esta derivada no se requiere paralela
alguna ya que su trayecto es vertical pasando por el centro de la masa muscular
cardiaca y de la circunferencia hasta el punto medio de Dl con la que traza una perpendicular, los
valores negativos se trazan a partir del centro de la vertical hacia arriba,
los valores positivos se esquematiza a partir del centro de la línea oblicua,
hacia abajo Fig. 16.
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ESQUEMA DE LAS
DERIVACIONES MONOPOLARES DE WILSON COMO EJES
DE COORDENADAS DENTRO DE UN
CIRCULO GRADUADO
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DERIVACIONES PRECORDIALES
Goldberger modificó el esquema de las derivadas de Wilson e introdujo las derivaciones precordiales, son unipolares porque emplea un solo electrodo explorador y son semidirectas pues se acercan mucho a la superficie epicárdica del corazón, a diferencia de las seis derivaciones previas, que son bipolares o unipolares, pero indirectas o lejanas. Estas derivaciones precordiales por lo tanto aparecen con ondas electrocardiográficas mayor tamaño que las indirectas estándar de Willen Einthoven y que las monopolares de Wilson.
Para el registro de las derivaciones precordiales, un electrodo,
el positivo, explora mientras los otros
se reúnen en un punto (central terminal de Goldberger) que minimiza o anula
toda interferencia sobre los fenómenos que recoge el electrodo explorador. Con
este método se exploran seis nuevos puntos, Universalmente aceptados de V1 a V6
de manera idéntica a las derivaciones monopolares de Wilson.
La localización anatómica de las derivadas precordiales de Goldberger
coincide con la región cardiaca que se explora, de donde se deduce la
normalidad o anormalidad funcional.
V1 En el cuarto espacio intercostal derecho sobre el borde del esternón.
V2 Cuarto espacio intercostal izquierdo, sobre el borde izquierdo del esternón.
V2 Cuarto espacio intercostal izquierdo, sobre el borde izquierdo del esternón.
V3 A la mitad entre V2 y V4.
V4 En el
quinto espacio intercostal izquierdo a nivel de la línea medioclavicular.
V5 En el
quinto espacio intercostal izquierdo sobre la línea anterior.
V6 en la
línea axilar media sobre el mismo espacio.
Se pueden
emplear más derivaciones precordiales, en lactantes, preescolares y escolares.
V3R Equivale a la V3, pero derecha.
V4R Equivale a la V4, pero izquierda.
19
Resumen.
En el análisis
deductivo (física, trigonometría, matemáticas y álgebra) nada es al azar o
convencional, con las tres derivaciones estándar Dl, Dll y Dlll y las derivadas
monopolares aVR, aVL y aVF es posible esquematizar el sentido ya sea positivo o
negativo de las ondas o deflexiones P, Q, R, S y T que se inscriben en el
electrocardiograma. Para ello es necesario hacer una circunferencia que toque los vértices del triángulo de Einthoven, trazar líneas paralelas de DI, DII y DIII, para colocarlas al centro de la circunferencia, tener presente la colocación de los
electrodos, el flujo de aniones y las leyes del dipolo.
El conocimiento
del esquema de estas derivadas dentro de la circunferencia graduada que toca
los vértices del triángulo de Einthoven con su sentido positivo y negativo es
la base de la suma de vectores con su resultante que indicará el eje eléctrico
auricular o ventricular de la masa muscular cardiaca y con ello predecir la
normalidad o importantes anomalías cardiacas auriculoventriculares.
20
Flujo de aniones y origen de las ondas P, Q, R, S y T
El impulso eléctrico que da inicio a
la despolarización de las fibras musculares cardiacas nace en el nodo de Keith
y Flack, nodo sinusal o marcapaso, situado en la desembocadura de la vena cava
a la aurícula derecha. La transmisión del impulso y despolarización de las
fibras musculares en las aurículas da origen a la onda P en el
electrocardiograma. Este impulso eléctrico sigue una vía de conducción bien
definida que corre de derecha a izquierda, de atrás hacia delante y desciende
hacia los ventrículos hasta llegar al nodo de Aschoff – Tawara o nodo
auriculoventricular, continuando su trayecto en el sistema de conducción del
Haz de His, ramas del Haz de His y Fibras de Purkinje hasta alcanzar la masa
ventricular en donde su recorrido se divide en tres trayectos o vectores que
dan origen a las ondas Q, R y S.
Análisis de la inscripción de ondas P, Q, R, S y T en DI
La
derivada Dl, en posición horizontal registra la actividad eléctrica total del
corazón, tanto auricular como ventricular, de derecha a izquierda y de arriba
hacia abajo.
La actividad eléctrica auricular da origen a la onda P que en todo corazón normal o sano será una onda positiva porque el vector o sentido de la despolarización viaja de derecha a izquierda y de arriba hacia abajo y aunque están colocados los dos electrodos, no interfieren en el sentido del dipolo, el electrodo negativo está en la zona negativa en donde inicia la despolarización y el positivo en la zona no despolarizada o positiva. Primera ley del dipolo.
La actividad eléctrica auricular da origen a la onda P que en todo corazón normal o sano será una onda positiva porque el vector o sentido de la despolarización viaja de derecha a izquierda y de arriba hacia abajo y aunque están colocados los dos electrodos, no interfieren en el sentido del dipolo, el electrodo negativo está en la zona negativa en donde inicia la despolarización y el positivo en la zona no despolarizada o positiva. Primera ley del dipolo.
Imagine
que esa línea horizontal Dl, se proyecta o va descendiendo a velocidad
constante o velocidad media, desde la parte alta de las aurículas, hasta el
final de la masa ventricular, por esta razón Dl nos informa de la normalidad o
anormalidad de la actividad eléctrica de la parte superior y anterior de ambas
aurículas y de la parte anterior o pared anterior del ventrículo izquierdo (en
sístole, posición horizontal).
21
La activación ventricular
o despolarización inicia en el tercio medio de la superficie septal izquierda,
dando origen al vector inicial V1 que se dirige hacia abajo y a la derecha
traspasando el septum alcanzando la rama derecha del Haz de His para continuar
hacia arriba con la despolarización de la pared libre del ventrículo derecho,
en la zona que recorre, la actividad eléctrica que se genera es muy débil y por
lo general no alcanza a inscribirse, cuando está presente se inscribe como una
onda Q negativa en todo corazón sano. Cuando los electrodos se conectan
correctamente, la onda Q en Dl es negativa porque el flujo de aniones o
despolarización se dirige hacia arriba en su final recorrido, es decir la
despolarización se dirige a una zona despolarizada o en vías de repolarización.
Segunda Ley del dipolo. El concepto de que “el predominio de un mayor número de
iones positivos da origen a una onda positiva” en este caso resulta falso,
porque al inicio de la despolarización ventricular, existe un mayor número de
iones positivos, sin embargo la inscripción es negativa.
Mientras el flujo de la
corriente se dirige lentamente para alcanzar al ventrículo derecho, la rama
izquierda conduce con mayor velocidad y despolariza con mayor rapidez al
ventrículo izquierdo, que genera mayor voltaje por su espesor y mayor número de fibras, esta es otra
razón por la que la onda Q, no se inscribe en algunas derivaciones.
El vector dos V2 que
despolariza al ventrículo izquierdo inicia en el tercio medio del septum y
continúa a través de la rama izquierda del Haz de His, hasta las fibras de
Purkinge, alcanza la pared anterior y llega hasta a la pared libre del
ventrículo izquierdo. El flujo de aniones, en la masa ventricular hace su
recorrido de arriba hacia abajo, de derecha a izquierda y de atrás hacia
delante, es el vector principal, con gran actividad eléctrica por poseer una
gran masa muscular, que se inscribe como una gran onda R positiva en casi todas
las derivaciones. Primera ley del dipolo.
22
Finalmente, la despolarización
da origen a el vector basal o final V3, que se dirige hacia arriba, hacia atrás
y a la derecha, hacia la zona basal de los ventrículos, por debajo de las
aurículas, zona todavía despolarizada, por lo que se inscribe como la onda S negativa en la mayoría de las derivaciones.
Segunda ley del dipolo.
La
repolarización de los ventrículos da origen a la onda T positiva en Dl.
La
derivada Dl, registra la actividad eléctrica de todo el corazón, tanto
auricular como ventricular, de arriba abajo y por su situación y recorrido nos
informa principalmente de la normalidad o anormalidad de la aurícula izquierda
y de la parte alta de la pared anterior del ventrículo izquierdo.
Análisis de la inscripción de ondas P,
Q, R, S y T en Dll
Las derivación bipolar DII es una
línea oblicua que va del hombro derecho a la extremidad inferior izquierda
(muñeca derecha y tobillo izquierdo) registra la actividad eléctrica de toda la
masa muscular cardiaca, de arriba hacia abajo, de derecha a izquierda y de
atrás hacia delante, pasa entre el borde interno del hígado y el borde derecho
del corazón. Es otra derivada bipolar por lo que se colocan dos electrodos, el
negativo en la muñeca derecha, del lado en el que inicia la despolarización,
zona cardiaca eléctricamente negativa,
el otro electrodo, el positivo se coloca en el tobillo izquierdo, parte
baja del dipolo que se encuentra en reposo y por lo tanto positivo.
La actividad eléctrica de toda la masa
muscular cardiaca en Dll da origen a las ondas P, Q, R, S y T y es posible
determinar el sentido positivo o negativo de las ondas electrocardiográficas de
todo corazón normal o sano, recordando la colocación de los electrodos, el
flujo de aniones y las leyes del dipolo. La actividad eléctrica auricular da
origen a la onda P que en todo corazón normal será una onda positiva.
Cuando en aVR se coloca el electrodo positivo de
Wilson en la muñeca derecha, la actividad eléctrica auricular da origen a la
onda P negativa, es negativa porque electrodo positivo aumentado en voltaje es
predominante simulando un flujo inverso de los aniones aunque realmente se
alejan del electrodo positivo colocado.Tercera ley del dipolo.
23
La onda P en Dll es positiva porque el
vector o sentido de la despolarización viaja de derecha a izquierda, de arriba
hacia abajo y de atrás hacia adelante. Primera ley del dipolo.
La activación ventricular
o despolarización en Dll da origen a los vectores V1 inicial, V2 principal y V3
basal o final. El vector inicial V1 se dirige hacia abajo y a la derecha
traspasando el septum alcanzando la rama derecha del Haz de His para continuar
hacia arriba despolarizando la pared libre del ventrículo derecho, la actividad
eléctrica que se genera en esta zona es muy débil y por lo general no alcanza a
inscribirse, cuando está presente se inscribe como la onda Q negativa, en todo
corazón sano, cuando los electrodos se conectan correctamente, la onda Q en Dll
es negativa porque el flujo de aniones o despolarización se dirige hacia
arriba, hacia una zona despolarizada o en vías de repolarización. Segunda Ley
del dipolo.
El vector dos V2 o principal
inicia en el tercio medio del septum continuando su recorrido a través de la
rama izquierda del Haz de His, alcanzando las fibras de Purkinge para llegar
hasta la pared libre del ventrículo izquierdo. El flujo de aniones, en la masa
ventricular hace su recorrido de arriba hacia abajo, de derecha a izquierda y
de atrás hacia delante, es el vector principal, con gran actividad eléctrica,
más rápido que el vector V1 y se inscribe en el electrocardiograma como una
gran onda R positiva en Dll y en casi todas las derivaciones. Primera ley del
dipolo.
El vector
basal o final V3 de DII se dirige hacia arriba y hacia atrás, hacia la zona
basal de la masa muscular cardiaca, zona recién despolarizada o en vías de
repolarización, por lo que en esta derivada, se inscribe como la onda S negativa, así como en la mayoría de las
derivaciones. Segunda ley del dipolo.
24
La repolarización
ventricular en Dll da origen a la onda T positiva debido a la total polaridad
positiva en la masa muscular cardiaca, sin actividad aniónica.
Dll es una línea oblicua que pasa por el borde
derecho del corazón, se pueden imaginar también como una fina ranura desde la
cual se observan muy de cerca los fenómenos eléctricos de la activación de casi
toda la masa muscular cardiaca, de arriba hacia abajo. Dll nos informa
principalmente sobre la actividad eléctrica normal o anormal, de aurícula y
ventrículo derechos.
Análisis de la inscripción de ondas P,
Q, R, S y T en Dlll
La derivada Dlll es otra línea
oblicua, que se proyecta desde el hombro izquierdo hasta la pierna izquierda
(muñeca izquierda y tobillo izquierdo) registra la actividad eléctrica de toda
la masa muscular cardiaca, de arriba hacia abajo, de atrás hacia delante, esta
línea pasa por el borde izquierdo del corazón. Es también derivada bipolar por
lo que se colocan dos electrodos, el negativo en la muñeca izquierda, que
registra la corriente eléctrica, cuando hasta este extremo ha llegado la
despolarización convirtiéndose en una zona cardiaca eléctricamente negativa, el
otro electrodo, el positivo se coloca en el tobillo izquierdo que es la parte
baja del corazón que se encuentra en reposo y por lo tanto en zona positiva.
La
despolarización de la masa auricular en Dlll, en todo corazón normal, da origen
a la onda P positiva, es positiva porque el electrodo negativo esta en una zona que se vuelve negativa cuando el flujo normal de aniones llega hasta esta zona en estudio porque la despolarización o flujo de aniones viaja de derecha a izquierda. El electrodo positivo
se encuentra en una zona positiva en el ápex o punta del corazón, el flujo de aniones se dirige de arriba
hacia abajo. Primera ley del dipolo.
25
La
activación de la masa ventricular da origen a tres vectores como ya es sabido,
vector inicial V1, vector principal V2 y vector final V3. Estos vectores dan
origen a las ondas Q, R y S.
El vector inicial VI en esta derivada
DIII da origen a la onda Q, que por lo
general no se inscribe porque en esta zona la
actividad eléctrica es muy débil, cuando llega a inscribirse es negativa
porque el vector se dirige hacia arriba hacia una zona despolarizada. Segunda
ley del dipolo.
El
vector principal V2 se dirige de arriba hacia abajo y de atrás hacia delante y
en todo corazón normal da origen a la gran onda R positiva, es positiva porque
el electrodo negativo está en una zona negativa al inicio de la
despolarización y el electrodo positivo se encuentra en una zona positiva, en
la parte baja de la musculatura ventricular. Primera ley del dipolo.
El vector
basal o final V3 se dirige hacia arriba y hacia atrás, hacia la zona basal de
la masa muscular cardiaca derecha, zona despolarizada o en vías de
repolarización, por lo que en esta derivada DIII, se inscribe como la onda S
negativa, así como en la mayoría de las derivaciones. Segunda ley del dipolo.
En Dlll, la repolarización
ventricular da origen a la onda T positiva debido a la total polaridad positiva
en la masa muscular cardiaca, sin actividad de anionica.
DIII es una línea oblicua que pasa por el borde izquierdo del corazón, por lo que esta derivada registra los fenómenos eléctricos principalmente de la aurícula izquierda y de la pared libre del ventrículo izquierdo (que no forma parte de la pared anterior ni posterior de las paredes ni del septum) por demás muy importante en casos de hipertrofia ventricular izquierda por hipertensión arterial como veremos.
26
DERIVACIONES UNIPOLARES
Origen de las ondas P, Q,
R, S, T en aVR
La proyección
del vector aVR se dirige del vértice superior derecho del triángulo de
Einthoven hacia el centro del corazón hasta parte media de la línea de la
derivación Dlll con la que hace una perpendicular. La mitad de esta línea es el
centro del corazón y la mitad negativa será la parte superior hacia el vértice
derecho del triángulo, porque es ahí donde inicia la despolarización o flujo de
iones negativos (aniones), la mitad positiva será la parte inferior, región
muscular cardiaca positiva, en reposo, aún no despolarizada. Para determinar la
configuración de las ondas o deflexiones, también es necesario recordar, el
flujo de aniones, la colocación del electrodo positivo de Wilson y las Leyes
del dipolo.
Tercera Ley del dipolo.- Si se coloca un electrodo con
carga positiva en una región corporal sobre la masa muscular cardiaca en el
lado derecho a nivel de aurícula derecha, éste influye determinantemente en la
zona de despolarización, actuando como parte del dipolo, el electrodo colocado
actúa como un magneto que atrae a los aniones simulando un flujo inverso,
aunque estos realmente se alejen del electrodo, este efecto del electrodo
positivo aumentado en voltaje hace que se inscriban ondas negativas para P, R y T en el
electrocardiograma para corazones normales, las ondas Q y S resultan positivas en todos los corazones con actividad cardiaca normal.
27
Origen de la onda P en aVR.
28
Origen
de las ondas P, Q, R, S y T en aVR.
La activación ventricular
o despolarización en aVR también da origen a los vectores V1 inicial, V2
principal y V3 basal o final.
El vector inicial después
de cruzar hacia el lado derecho del septum, se dirige hacia abajo y a la
derecha, alcanza la rama derecha del Haz de His para continuar su trayecto
hacia arriba, despolarizando la pared libre del ventrículo derecho, la
actividad eléctrica es muy débil y por lo general no alcanza a inscribirse. En
todo corazón sano cuando está presente se inscribe, en esta derivada aVR, como
onda Q positiva. Es positiva porque el flujo de aniones o despolarización se
dirige hacia arriba, acercándose al electrodo positivo de Wilson que es
predominante por tener aumentado su voltaje, simulando a un magneto que atrae a
los iones negativos. Tercera Ley del dipolo.
El vector dos V2 o
principal inicia en el tercio medio del septum continuando su recorrido a
través de la rama izquierda del Haz de His, alcanzando las fibras de Purkinge
para llegar hasta la pared libre del ventrículo izquierdo. El flujo de aniones,
en la masa ventricular hace su recorrido de arriba hacia abajo, de derecha a
izquierda y de atrás hacia delante, es el vector principal, con gran actividad
eléctrica sin embargo se inscribe en el electrocardiograma como la onda R negativa
y es negativa porque el flujo de aniones o despolarización aunque se aleja de
la polaridad positiva del electrodo
artificial de Wilson que se colocó en el brazo derecho éste ejerce un
efecto cationico predominante que simula una atracción de los iones negativos
hacia los ya despolarizados o flujo inverso (hacia arriba). Tercera ley del dipolo.
El concepto de que “el
predominio de un mayor número de iones positivos da origen a una onda positiva”
en este caso resulta falso, porque al inicio de la despolarización ventricular,
existe un mayor número de iones positivos porque los ventrículos son de mayor
volumen y aun no son despolarizados, sin embargo la inscripción es negativa.
El vector
basal o final V3 se dirige hacia arriba y hacia atrás, hacia la zona basal de
la masa ventricular, los aniones de la despolarización se dirigen hacia el
electrodo positivo que se colocó en el brazo derecho, por lo que en esta
derivada aVR la inscripción de la onda S
es positiva. Tercera Ley del dipolo.
La repolarización ventricular
en aVR da origen a la onda T negativa por efecto del electrodo positivo artificialmente
aumentado en voltaje y por la ausencia de actividad aniónica..
29
ESQUEMA DE LAS ONDAS P, Q, R, S, T, EN
aVR
aVR nos informa de la actividad
eléctrica normal o anormal de aurícula y ventrículo derechos.
30
Origen de las ondas P, Q,
R, S, T en aVL
aVL.- El electrodo
positivo de Wilson se conecta en el brazo izquierdo, ahora está colocado en una
zona muscular cardiaca en reposo en donde el registro electrocardiográfico se
inscribirá cuando la despolarización llegue hasta este sitio en su recorrido de
derecha a izquierda y posteriormente los aniones empiecen a alejarse del
electrodo positivo de Wilson (brazo izquierdo) para alcanzar la parte baja de
la musculatura cardiaca, mientras tanto es una zona eléctricamente positiva.
4.- Cuando se coloca un electrodo con carga positiva por
arriba y del lado izquierdo o por debajo del corazón, en una zona normalmente
positiva o no despolarizada, el electrodo aún con efecto magneto, no afecta al
flujo de aniones, si los aniones se dirigen o acercan hacia el electrodo de
Wilson, se inscribirá una onda electrocardiográfica positiva, si se alejan la
inscripción será negativa.
La proyección
del vector aVL se dirige desde el vértice superior izquierdo del triángulo de
Einthoven hacia el centro del corazón hasta parte media de la línea oblicua de
la derivación Dll con la que hace una perpendicular. La mitad de esta línea es
el centro del corazón y la mitad negativa será la parte superior hacia el
vértice derecho del triángulo, porque es ahí donde inicia la despolarización y
el flujo de aniones se dirige hacia una zona en reposo o positiva, por lo que
la mitad positiva será la parte inferior de la región muscular cardiaca.
31
El registro electrocardiográfico inicia cuando los aniones o despolarización llega hasta el lado izquierdo del corazón en donde se encuentra el eletrodo de Wilson y desde ahí continúa su trayecto desde arriba hacia abajo por lo que la onda P en aVL es positiva porque
los aniones se alejan del electrodo positivo de Wilson colocado en el brazo
izquierdo. Cuarta ley del dipolo.
Origen
de las ondas Q, R, S y T en aVL
La despolarización ventricular da origen al complejo QRS, el vector inicial V1 en su
trayeceo hacia abajo, a la derecha y hacia arriba, se dirige hacia el electrodo
positivo, por lo general no alcanza a inscribirse, cuando está presente se
inscribe, en aVL, como onda Q negativa. Es negativa porque el flujo de aniones
o despolarización se dirige hacia arriba, acercándose a la zona aún
despolarizada. Primera y cuarta Ley del dipolo.
El vector dos V2 o
principal de aVL hace su recorrido de arriba hacia abajo, de derecha a
izquierda y de atrás hacia delante, es el vector principal, con gran actividad
eléctrica y se inscribe en el electrocardiograma como la onda R positiva y es
positiva porque el flujo de aniones o despolarización se aleja del electrodo de
Wilson y se acerca a la polaridad positiva inferior. Primera y cuarta Ley del
dipolo.
32
El vector
basal o final V3 se dirige hacia arriba y hacia atrás, hacia la zona basal de
la masa ventricular, por lo que en esta derivada aVL la inscripción de la onda
S es negativa. Tercera y Cuarta Ley del
dipolo.
La repolarización
ventricular en aVL da origen a la onda T positiva.
La derivada monopolar aVL
nos informa de la actividad normal o anormal de aurícula y del ventrículo
izquierdo.
33
Origen de las ondas P, Q,
R, S, T en aVF
El electrodo positivo de
Wilson se conecta en la pierna izquierda, en una zona muscular cardiaca en
reposo en donde el registro electrocardiográfico se inscribirá cuando la
despolarización llegue hasta este sitio, mientras tanto es una zona
eléctricamente positiva. Cuarta ley del dipolo.
La proyección
del vector aVF se dirige del vértice inferior del triángulo de Einthoven hacia
el centro del corazón hasta parte media de la línea horizontal derivación Dl
con la que hace una perpendicular. La mitad de esta línea es el centro del
corazón y la mitad negativa será la parte superior hacia Dl porque es ahí donde
inicia la despolarización y el flujo de aniones se dirige hacia una zona en
reposo o positiva hacia abajo en color negro, por lo que la mitad positiva será la parte
inferior de la región muscular cardiaca en reposo.
La proyección
del vector aVF se dirige del vértice inferior del triángulo de Einthoven hacia
el centro del corazón hasta parte media de la línea horizontal derivación Dl
con la que hace una perpendicular. La mitad de esta línea es el centro del
corazón y la mitad negativa será la parte superior hacia Dl porque es ahí donde
inicia la despolarización y el flujo de aniones se dirige hacia una zona en
reposo o positiva hacia abajo, por lo que la mitad positiva será la parte
inferior de la región muscular cardiaca en reposo.
34
Origen de la onda P en aVF
Cuando en aVF se coloca el electrodo
positivo de Wilson en la pierna izquierda, la actividad eléctrica auricular da
origen a la onda P positiva, porque en la región auricular al inicio de la
despolarización los aniones se dirigen de derecha a izquierda y de arriba hacia
abajo. Primera y cuarta Ley del dipolo.
Origen
de las ondas Q, R, S y T en aVF
El vector inicial V1 en su
trayecto hacia abajo, a la derecha y hacia arriba, se dirige, cuando está
presente se inscribe, en aVF, como onda Q negativa. Es negativa porque el flujo
de aniones o despolarización se dirige hacia arriba, acercándose a la zona aún
despolarizada. Primera y cuarta Ley del dipolo. Recuerde que el trayecto del
vector inicial ventricular se dirige hacia abajo, pero después de perforar el
septun continúa su trayecto hacia arriba y a la derecha a una zona despolarizada
o en vías de repolarización.
El vector dos V2 o
principal de aVF hace su recorrido de arriba hacia abajo, de derecha a
izquierda y de atrás hacia delante, en el electrocardiograma se inscribe como la onda R positiva porque el flujo de
aniones o despolarización se acerca a la polaridad positiva normal y del
electrodo de Wilson. Primera y Cuarta Ley del dipolo.
35
El vector
basal o final V3 se dirige hacia arriba y hacia atrás por lo que en esta
derivada aVF la inscripción de la onda S
es negativa. Tercera y cuarta Ley del dipolo. Observe el trayecto del
vector final V3 que también se dirige hacia arriba, de manera similar a el
vector inicial V1.
La derivada monopolar de Wilson aVF, nos indica la normalidad o anormalidad de la actividad eléctrica muscular cardiaca de la pared libre anterior y del ápex, por lo que se puede sugerir la patología subyacente.
DERIVACIONES PRECORDIALES
Goldberger modificó el esquema de
las derivadas de Wilson e introdujo las derivaciones precordiales, que son
unipolares porque emplean un solo electrodo explorador y son semidirectas pues
se acercan mucho a la superficie epicárdica a diferencia de las seis
derivaciones previas que son bipolares o unipolares, pero indirectas, lejanas.
Estas derivaciones precordiales por lo tanto se inscriben con mayor tamaño en
el electrocardiograma, que las indirectas estándar de Willen Einthoven y que
las monopolares de Wilson.
Para registrar las derivaciones precordiales un electrodo, el
positivo, explora mientras los otros se
reúnen en un punto (central terminal de Goldberger) que minimiza o anula toda interferencia sobre los
fenómenos que recoge el electrodo explorador. Con este método se exploran seis
nuevos puntos, Universalmente aceptados de V1 a V6 de manera idéntica a las
derivaciones monopolares de Wilson.
36
La localización
anatómica de las derivadas precordiales
de Goldberger coincide con la región cardiaca que se explora, de donde se
deduce la normalidad o anormalidad funcional.
V1 En el cuarto espacio intercostal derecho sobre el borde del esternón
V2 En el cuarto espacio intercostal izquierdo, sobre el borde izquierdo del esternón.
V2 En el cuarto espacio intercostal izquierdo, sobre el borde izquierdo del esternón.
V3 A la mitad entre V2 y V4.
V4 En el
quinto espacio intercostal izquierdo a nivel de la línea medioclavicular.
V5 En el
quinto espacio intercostal izquierdo sobre la línea anterior.
V6 en la
línea axilar media sobre el mismo espacio.
Se pueden
emplear más derivaciones precordiales, como es común hacerlo en lactantes,
preescolares y escolares, sobre todo las siguientes: V3R Equivale a la V3, pero
derecha. V4R Equivale a la V4, pero izquierda.
Morfología de
las deflexiones las derivaciones precordiales
V1 La onda
P es negativa en corazones normales, lo mismo que en aVR. La onda Q
generalmente no aparece, cuando está presente es positiva, la onda R de mayor
voltaje o tamaño es negativa en esta derivada y S, es negativa, finalmente la
onda T es negativa
V2 La onda P
es positiva, la onda Q generalmente no aparece, cuando está presente es
negativa de muy poco voltaje, la R “r”
(r = pequeña) de poca altura o voltaje, la onda S es negativas y profunda, finalmente la onda T de
repolarización ventricular es positiva. Se representa en lenguaje escrito de la
morfología de los complejos ventriculares como rS (S = Grandes).
V3 y V4 La onda
P es positiva, las deflexiones R y S son del mismo voltaje o tamaño la R positiva
y la S negativa es decir son isodifásicas.
V5 y V6 La onda
P es positiva, la Q cuando está presente es negativa, los complejos son
esencialmente positivos, R positiva grande y S negativa y pequeña.
Para
el análisis deductivo de la morfología positiva o negativa de cada una de las
ondas P, Q, R, S y T, en cada una de las seis derivadas Precordiales de
Goldberg, se emplea la misma metodología que se aplicó para las derivadas
monopolares de Wilson.
El
estudio de la morfología de las deflexiones en las 12 derivadas permite
reconocer las regiones del corazón se está explorando. Son derivadas
periféricas, 3 Estándar bipolares de
Willen Einthoven, 3 monopolares de Wilson y 6 precordiales de Goldberger de V1
a V6, se visualizan los fenómenos eléctricos del corazón en las tres
dimensiones o en dos planos, frontal y horizontal, y se puede describir un
trazo electrocardiográfico e inferir la normalidad, anormalidad o patología
subyacente
37
ANÁLISIS DEDUCTIVO DE UN
ELECTROCARDIOGRAMA
Todo análisis deductivo
electrocardiográfico, siempre se debe correlacionar con la exploración física y
estado del paciente
La actividad electrocardiográfica completa del corazón
consta de las siguientes ondas:
LB Línea basal del papel electrocardigráfico.
P Corresponde
a la activación o despolarización auricular.
QRS Activación o
despolarización de los tres vectores V1, V2, V3 ventriculares.
T Recuperación
o repolarización ventricular.
U Solo se presenta en ocasiones, cuyo
origen se cree que es debido a la
repolarización de la red de Purkinge.
repolarización de la red de Purkinge.
J El punto Jota
Para interpretar un trazo
electrocardiográfico se describen los valores normales en tiempo o duración y
voltaje o altura de las deflexiones P, Q, R, S, T, el punto J y la línea basal,
así como los valores entre cada una de las onda o intervalos, el intervalo PR, la
anchura del complejo QRS, el eje eléctrico de P y de QRS, así como el valor del
segmento QT.
Posteriormente, siguiendo un orden,
invariablemente se estudia el ritmo, la frecuencia. El análisis deductivo del
electrocardiograma finaliza con un diagnóstico tan solo de probabilidad de la
normalidad o anormalidad de la función cardiaca, sin embargo será muy
importante el interrogatorio, la exploración física y otros estudios de
laboratorio y gabinete para establecer un diagnóstico definitivo.
El papel electrocardiográfico contiene
las medidas de tiempo que registra entre una y otra raya vertical equivalente a
0.04 seg., de distancia entre una y otra, así como rayas mas gruesas que
contienen cinco cuadritos de a milímetro cada cuadrito, lo que equivale a
veinte centésimas de segundo, 0.20 seg., se debe hablar en términos correctos,
en centésimas de segundo. Cada cuadro grande de cinco cuadritos de a milímetro
equivale a un quinto de segundo (20 centésimas). Así cada 5 líneas gruesas son
un segundo y 300 cuadros grandes son un minuto.
En sentido vertical el
electrocardiograma registra el voltaje en milivoltios, cada milímetro equivale
a una décima de milivoltio, entre dos rayas finas horizontales hay 1 mm; entre
dos gruesas .5 cm (medio centímetro) por lo que 10 cuadritos pequeños equivalen
a un milivoltio y un cuadro grande con cinco cuadritos pequeños equivale a
medio milivoltio mV. Los electrocardiógrafos están construidos con una
sensibilidad tal que por cada milivoltio de corriente que proviene del corazón
la plumilla inscribe un trazo de 1cm de altura para las derivaciones
periféricas y medio cm de altura para las precordiales.
38
El tiempo y el voltaje de
las ondas se miden en unidades Ashman expresadas en milíumetros por lado (0.04seg
de duración sobre la línea basal horizontal y 0.1milivoltio de voltaje sobre la
vertical inicial del papel electrocardiográfico). Esta medida no se emplea
rutinariamente en clínica y basta una apreciación aproximada de las dimensiones
longitudinales de las ondas, sin medir su área con exactitud.
En esta imagen, la línea basal se encuentra
un cuadrito por arriba de una línea gruesa y a partir de ella inicia la escala
en décimas de centímetros (milímetros) en donde cada décima de milivoltio
equivale a un milímetro. La línea basal es la horizontal sobre la cual se
empiezan a inscribir los trazos electrocardiográficos, es una línea de
ubicación imprecisa en el papel milimétrico, sin embargo es necesaria su
identificación para su análisis, figura superior.
Expresa
la activación auricular y precede al complejo ventricular. Cuando así sucede el
ritmo es sinusual, pues la onda de activación se ha iniciado normalmente en el
seno de Keith y Flack. En individuos adultos normalmente mide 0.08 a 0.11 segundos
de anchura y de 1 a 2 mm de altura, su inscripción positiva o negativa depende
de la derivación que se tome. Suele alcanzar su mayor altura en DII, sin sobrepasar normalmente 2.5 mm. Es redondeada. Es útil para determinar
el origen sinusal cuando está presente y para hallar el eje eléctrico
auricular.
39
INTERVALO PQ O
PR
En
algunas derivadas la onda Q no suele inscribirse, por lo que se medirá el
intervalo PR, que mide el tiempo de conducción entre el marcapaso seno
auricular (Nodo de Keith y Flack) y el principio de la activación ventricular
Nodo atrioventricular de Aschoff y Tawara. En adultos mide normalmente 0.12 y
0.20 seg.
ANCHURA DE QRS
Mide
el tiempo que tarda en activarse la masa ventricular y por lo general tiene una
anchura de 0.06 a menos de 0.10 seg. La línea que desciende desde el punto más
alto del complejo QRS se llama deflexión intrinsecoide y no intrínseca porque
se trata registros semidirectos. El tiempo que tarda en aparecer, desde el
principio de Q cuando existe o de la R cuando Q no se encuentra, hasta el final
de la S, mide el tiempo que la onda de activación tarda en recorrer el espesor
de las paredes cardiacas de los ventrículos, el ventrículo derecho si se mide
en V1 y no debe exceder 0.035 seg., y
del izquierdo si se mide en V6 y no debe de exceder de 0.045 seg., la derivada mas cercana a cada ventrículo nos indicará cual es el vénrículo que se explora, ejemplo: para el ventrículo derecho DII y para el ventrículo izquierdo DIII.
Desde
el principio de Q hasta el final de la onda T y su duración expresa el total de
la sístole eléctrica ventricular, que incluye la activación o despolarización y
la repolarización, se mide por la formula: QT = 0.39 RR (mas menos0.04).
40
EL PUNTO J
El punto
J es el sitio en donde la onda S (cuando existe) regresa a la línea basal,
cuando no existe onda S, el punto J es el que une a la deflexión intrinsecoide
de R con la línea basal, este punto normalmente no debe ser mayor de un
milímetro hacia arriba o hacia debajo de la línea basal.
Cuando
no existe onda S y el punto J se encuentra por arriba de un milímetro, se dice
que existe un desnivel positivo del punto J. Por el contrario, cuando existe
onda S y el punto J se encuentra por debajo de un milímetro de la línea basal,
entonces se dice que existe un desnivel negativo del punto J.
Este
punto J es de gran importancia en la interpretación electrocardiográfica y
cuando su situación en relación a la línea basal es anormal, se habla de
Isquemia miocárdica.
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La onda T es positiva en la masa muscular
cardiaca, sin actividad aniónica, aparece positiva en casi todas las derivadas
con excepción de aVR y en V1, tiene la característica de ser discretamente
asimétrica, debido a que el registro de la polaridad positiva es más lento al
inicio, porción ascendente de la onda que en su descenso. La amplitud máxima de
la onda T es de 5 mm (0.20 Seg.) veinte centésimas de segundo para las
derivaciones periféricas DI, DII, DIII, aVR, aVL y aVF., en los registros de
las derivaciones semidirectas o precordiales V1 a V6 su valor máximo es de 15 mm (0.60
seg.) sesenta centésimas de segundo.
42
Onda U habitualmente
positiva, de escaso voltaje, puede estar presente alguna de las derivaciones precordiales V1 a V6 esta
onda se encuentra inmediatamente después de la a la Onda T. Se desconoce su
origen.
43
VECTORES CARDIACOS
Tanto el vector medio instantáneo de
la actividad auricular, así como el vector ventricular son fenómenos con
magnitud y orientación o sentido. Para conocer y cuantificar estas dos
variables, es necesario tener puntos de referencia desde los cuales se pueda obtener
la actividad eléctrica o flujo de aniones y a partir de los trazos
electrocardiográficos se puedan cuantificar y esquematizar dichos vectores y
además, se logre hacer un análisis deductivo de la normalidad o anormalidad de
estos trazos, a estos puntos de referencia Willen Einthoven les llamó derivaciones.
Al hablar de vectores, recordamos que
un vector es un fenómeno o fuerza que se representa gráficamente por una línea,
radio, diámetro o por una simple flecha, por lo general dentro de un círculo graduado.
Esta representación gráfica de vectores por medio de líneas o flechas es
Universalmente aceptado y cada vector representa una magnitud a escala y un
sentido o dirección, motivo por el cual la circunferencia es graduada. Para
representar la magnitud o tamaño del fenómeno o fuerza, se traza un eje o
diámetro horizontal y a partir del centro
de la circunferencia se dibuja una flecha a escala en milímetros,
centímetros, etc., la flecha indicará el sentido, si su valor es positivo, se
dibujará hacia la derecha del centro de la circunferencia, en el eje X (plano
frontal), cuando el valor de la magnitud es negativo, la línea con su sentido
se traza del centro de la circunferencia hacia la izquierda sobre el eje X.
Cuando se trata de dos vectores, con
diferente sentido y magnitud, se podrán sumar, dibujando al otro vector con su
magnitud y sentido a escala sobre el eje vertical que pasa por el centro de la
circunferencia, el eje Y, si su valor es
positivo se dibuja el vector como una
flecha desde centro hacia abajo, si su valor es negativo, la flecha se dirige
del centro hacia arriba. La asignación
de positivo o negativo de los cuadrantes depende de los aniones y cationes al
momento de la despolarización como ésta se inicia del lado derecho y de arriba
hacia abajo entonces el lado derecho del eje X será negativo y la parte
superior del eje Y es también negativo, recuerde que usted tiene una panorámica
frontal debiendo ubicar al corazón o eje de coordenadas en un plano real. La
resultante se obtiene trazando líneas perpendiculares a las puntas de las
flechas de cada vector, la resultante será el punto de
intersección de las perpendiculares que se prolongan hacia la circunferencia
para conocer su valor con la graduación asignada.
La circunferencia es muy importante porque nos indica el
trayecto o dirección de la Resultante R
de la suma de vectores expresado en grados.
Un trazo electrocardiográfico, es la
representación gráfica de cada uno de los fenómenos eléctricos del corazón,
aurículas y ventrículos, como ya lo hemos analizado. Durante la sístole o
despolarización se produce el flujo de aniones de derecha a izquierda con
cierto voltaje, que es diferente en cada una de las personas, dependiendo de la
actividad eléctrica y del tamaño de su
corazón. Por lo tanto el sentido o dirección de la corriente eléctrica
que produce el corazón (flujo de los aniones) y el voltaje que se
cuantifica en milivoltios, son dos variables que se pueden representar por un
vector. Sin embargo la activación cardiaca o despolarización se dirige en dos
direcciones o sentidos en la masa muscular auricular (aurículas derecha e
izquierda), de derecha a izquierda y de arriba abajo, además, el sentido o
dirección de la despolarización del ventrículo se divide en tres direcciones o
zonas cardiacas, por lo que la actividad eléctrica del corazón debe quedar
representada por la suma de por lo menos dos vectores tanto para la masa
auricular como para la masa ventricular.
La R resultante de la suma
de vectores nos indica con exactitud la dirección o sentido al que se dirige el
eje eléctrico que pasa por el centro del corazón. Una R resultante de la suma
de vectores para la masa auricular y otra para la masa ventricular. El sentido
de la flecha de la resultante indica el punto de los 360° de una circunferencia
que toca los tres vértices del triángulo equilátero de Einthoven.
45
La suma de dos vectores, onda P de DI mas la onda
P de aVF nos da como resultado un nuevo vector que indica la orientación o
dirección del eje eléctrico auricular, la Resultante se proyecta hasta tocar un
punto de la circunferencia, indicando los grados de la suma de estos dos
vectores.
Para
que los ejes horizontal Dl y vertical aVF tengan una posición correcta en el
centro del círculo como sistema de coordenadas, es necesario trazar una
paralela de Dl que pase por el centro del círculo ya que aVF tiene una poLa suma de dos vectores, onda P de DI mas la onda
P de aVF nos da como resultado un nuevo vector que indica la orientación o
dirección del eje eléctrico auricular, la Resultante se proyecta hasta tocar un
punto de la circunferencia, indicando los grados de la suma de estos dos
vectores.
Vectores y eje eléctrico
auricular
La actividad eléctrica auricular da
como resultado dos vectores, los valores del primer vector, la magnitud, se
obtiene del voltaje expresado en milivoltios de la onda P en la derivación Dl y
su sentido depende de la posición en que se encuentre en el electrocardiograma,
si la onda P está por arriba de la línea basal, el sentido será positivo. Si está por
debajo, entonces será negativo. Esquemáticamente debe dibujarse a partir del
centro o mitad del eje horizontal que representa Dl en el triángulo de
Einthoven.
Los valores del segundo vector se
obtienen del voltaje y sentido de la onda P que se inscribe en la derivación
aVF y esquemáticamente se dibuja la flecha igual que en el caso anterior, solo
que ahora sobre el eje vertical (eje Y) de la derivación aVF. Ambos vectores se
trazan en el triángulo de Einthoven dentro de un círculo.
Finalmente, se trazan las líneas
perpendiculares a las puntas de las flechas y ejes de cada vector, la
resultante será el punto de intersección.
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En esta representación gráfica se ha
tomado como eje horizontal a la línea superior del triángulo de Einthoven, que
se ha trazado como una paralela que pasa por el centro del círculo, por lo que
representa a la derivación bipolar Dl, el eje vertical está representado por la
derivación aVF, estos ejes delimitan una zona muy amplia de la circunferencia,
que va desde 0° hasta 90°, hacia donde puede dirigirse todo eje eléctrico
auricular normal o patológico. El rango normal va de 30° a 60°
El
eje de Dl del triángulo de Einthoven colocado paralelamente en el centro del
triángulo y el eje vertical de la derivación aVF con la escala a partir del
centro de la circunferencia, no son tomados al azar, sino que se sitúan
exactamente, en el centro del tórax, lo que hace que toda Resultante o eje
eléctrico auricular, se encuentre en un plano real. La dirección normal del eje eléctrico
auricular, debe encontrarse entre 30° y 60°.
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48
Vectores y eje eléctrico
ventricular
La activación ventricular
da origen a tres vectores, comienza en el tercio medio de la superficie septal
izquierda. En la masa septal izquierda media, la despolarización da origen al
primer vector septal V1 que se dirige hacia abajo y a la derecha traspasando el
septum alcanzando la rama derecha del Haz de His para continuar hacia arriba
con la despolarización de la pared libre del ventrículo derecho, en la zona que
recorre, la actividad eléctrica que se genera es muy débil y por lo general no
alcanza a inscribirse, este vector está representado por la onda Q en el
electrocardiograma, puede encontrarse inscrito en las derivaciones V1, V2 y V3
como una onda negativa porque se dirige hacia arriba.
Mientras el flujo de la
corriente se dirige lentamente para alcanzar al ventrículo derecho, la rama
izquierda conduce con mayor velocidad y despolariza con mayor rapidez al
ventrículo izquierdo, esta es otra razón por la que la onda Q, no se inscribe
en algunas derivaciones. El vector dos V2 que despolariza al ventrículo
izquierdo inicia la en el tercio medio del septum continuando su recorrido a
través de la rama izquierda del Haz de His, alcanzando las fibras de Purkinge
del endocardio que atraviesa para llegar hasta la pared libre del ventrículo
izquierdo. El vector dos V2 es el principal, con gran actividad eléctrica, es la onda
más grande que se inscribe en el electrocardiograma como la onda R positiva en
casi todas las derivaciones.
Por ultimo, la actividad
eléctrica fluye hacia la zona basal de los ventrículos, es decir por debajo de
las aurículas, en esta zona de la masa muscular del corazón, la despolarización
da origen al vector basal que se dirige hacia arriba y hacia atrás, por lo que
se inscribe como la onda S negativa en
la mayoría de las derivaciones.
En
resumen, la actividad eléctrica de la masa ventricular del corazón da origen a
tres vectores que corresponden a el complejo QRS de cuya suma se obtiene un
polígono con una resultante que indica el sentido expresado en grados en un
punto de la circunferencia que contiene al triángulo equilátero de Einthoven,la ausencia de
la onda Q es la razón por la que los vectores de cada una de las derivaciones
queden representados por las ondas R y S. Las derivaciones Dl y D III son
usadas como ejes del un sistema coordenado para indicar con exactitud la
orientación expresada en grados, de la trayectoria de la resultante de la suma
de vectores, R + S de Dl mas R + S de Dlll. Se trazan los vectores
respectivos de R + S de Dl y de R + S de
DIII con su sentido positivo o negativo en las derivaciones correspondientes Dl y Dlll. La R resultante será el eje eléctrico ventricular, que indicará su
trayecto o dirección en grados de la circunferencia.
El método más usado para
calcular la orientación del eje eléctrico ventricular, es sumando R + S de DI
el valor se inscribe sobre DI y R+S de aVF este segundo resultado se inscribe
sobre aVF y en seguida se traza la R resultantes
49
En
todos los estudios electrocardiográficos de personas normales, el eje eléctrico
de la masa ventricular se encuentra entre los 60° y 100°, por lo que es
necesario tener un buen margen de la circunferencia para el análisis de
corazones patológicos que salen de esa área.
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Existen dos métodos para hallar el eje
eléctrico ventricular el primero se calcula sumando R+S de DI el valor resultante
se inscribe sobre DI y R+S de DIII, el valor resultante se representa sobre
DIII.
El segundo método es el más usado, R+S de DI
su valor se representa sobre DI en seguida se suman los valores de R+S de aVF
que se esquematiza sobre aVF, la intersección de las líneas perpendiculares
será la resultante que indica en sentido expresado en grados de la
circunferencia
Es frecuente
hablar de desviaciones del eje ventricular a la derecha o izquierda, lo que
puede ocasionar confusión, por lo que se debe explicar, si el análisis
vectorial se hizo en un plano frontal o si se está hablando de una topografía
real. Lo correcto es expresarse en grados, un eje ventricular de mas de 100° o
de menos de 60°.
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RITMO Y FRECUENCIA CARDIACA
La frecuencia cardiaca es
el número de latidos por minuto, esto se refiere a un ciclo completo de
despolarización y repolarización auricular y ventricular, que fisiológicamente
se traducen como sístole y diástole auricular y ventricular.
El impulso eléctrico o adrenérgico que
da inicio a la despolarización y posterior contracción de las fibras musculares
cardiacas nace en el nodo de Keith y Flack, nodo sinusual o marcapaso situado
en la desembocadura de la vena cava a la aurícula derecha, este nodo ejerce
control sobre la frecuencia y el ritmo cardiaco. La
frecuencia cardiaca por definición (bradicardia menos de 60 ciclos y
taquicardia más de 90 ciclos por minuto), es de 75 ciclos por minuto, mas menos
15.
Cuando el funcionamiento del nodo
sinusal es normal, la actividad eléctrica se representa por la onda P en el
electrocardiograma. Por lo tanto en todo ritmo cardiaco sinusal se inscribirá
en cada trazo electrocardiográfico una onda P antes del complejo QRS
Para determinar la
frecuencia cardiaca en los trazos electrocardiográficos, se cuentan las
centésimas que hay entre el espacio de dos ondas R y R, para dividir las 6000 centésimas
que hay en 60 segundos (un minuto) entre las centésimas del espacio RR el
resultado será la frecuencia cardiaca. Ejemplo: en el siguiente trazo
electrocardiográfico hay cuatro cuadros grandes entre R y R, en estos cuatro
cuadros grandes se encuentran contenidos 20 cuadros pequeños de un milímetro y
cada cuadro pequeño equivale a 4 (centésimas de segundo) por lo que 20 X 4 es igual a 80, si dividimos 6000 entre 80 la frecuencia cardiaca es de 75
latidos por minuto.
53
Cuando los intervalos
entre una R y otra R de dos trazos seguidos, son regulares, la frecuencia
cardiaca se puede obtener dividiendo 300 que es el número de cuadros grandes en
un minuto, entre el número de cuadros grandes entre R y R.
En el siguiente ejemplo existen 4 cuadros
grandes entre R y R, por lo que dividimos 300 entre 4 = 75 latidos por minuto.
Cuando el espacio entre R y R sea de un solo cuadro
grande FC = 300/1 = 300
Cuando el espacio entre R y R sea de dos cuadros grandes
FC = 300/2 = 150
Cuando el espacio entre R y R sea de tres cuadros grandes FC = 300/3 = 100
Cuando el espacio entre R y R sea de cuatro cuadros
grandes FC = 300/4 = 75
Cuando el espacio entre
R y R sea de cinco cuadros grandes FC =
300/5 = 60
Cuando el espacio entre
R y R sea de seis cuadros grandes FC = 300/6 = 50
Estos dos métodos anteriores aplican
para aquellos casos en que los espacios entre R y R coinciden con un número
exacto de cuadros grandes, sin embargo cuando los espacios R y R rebasan
cuadros grandes, alcanzando algunos cuadros pequeños, entonces se aplicará un
método sencillo aplicando el siguiente criterio:
Entre más grande sea la distancia entre R y R la
frecuencia cardiaca es menor.
Entre la frecuencia cardiaca que hay de un cuadro grande
a otro existe una diferencia en el número de latidos, que pueden ser divididos entre
los cinco cuadritos de un milímetro para saber el número de latidos contenidos
en cada cuadro pequeño.
54
Del primer cuadro al segundo hay una diferencia de 150
por lo que cada cuadro
pequeño de un milímetro equivale a 30 latidos por minuto.
pequeño de un milímetro equivale a 30 latidos por minuto.
Del primero al segundo la diferencia es de 150 entre 5 =
30 latidos
Del Segundo al tercero la diferencia es de 50 entre 5 =
10 latidos.
Del tercero al cuarto la diferencia es de 25 entre 5 = 5
latidos
Del cuarto al quinto la diferencia es de 15 entre 5 = 3
Latidos
Del quinto al sexto la diferencia es de 10 entre 5 = 2
latidos.
Cuando el espacio R y R rebasa cuadros grandes alcanzando
cuadros pequeños, se calculará el número de latidos contenidos en los cuadros
pequeños que se restarán a la frecuencia cardiaca que indique el cuadro grande
anterior más cercano del espacio entre R y R, de este modo obtendremos con
exactitud la frecuencia cardiaca. Ejemplo:
En este ejemplo el espacio R y R rebasa el cuarto cuadro
grande llegando hasta el tercer cuadro pequeño del quinto cuadro grande, por lo
que la frecuencia cardiaca está entre 60 y 50 latidos por minuto, (entre el
cuarto y quinto cuadro grande) el número de latidos entre 60 y 50 es de diez, para
hacer el cálculo exacto de la frecuencia cardiaca se deben dividir los diez
latidos entre los cinco cuadros pequeños, por lo que cada cuadro pequeño
equivale a dos latidos, como son tres cuadritos pequeños que rebasan al cuarto
cuadro grande, se multiplican los 3 cuadros por 2 latidos, el resultado (seis) se
resta a la frecuencia cardiaca más cercana anterior de los cuadros grandes, en
este caso 60 menos 6 es igual a 54 latidos por minuto, de este modo se harán
los cálculos en todos los casos en que los espacios R y R sean regulares en
cuadros grandes pero que rebasen algunos cuadros pequeños.
55
.
Siguiente ejemplo:
La frecuencia cardiaca se encuentra entre 60
y 50 latidos por minuto, el espacio R y R rebasa al quinto cuadro grande
alcanzando el cuarto cuadro pequeño del sexto cuadro grande.
Entre el 5º y 6º cuadro existen 10 latidos
cada cuadro pequeño equivale a dos latidos que multiplicados por 4 cuadros
pequeños dan como resultado ocho latidos que se restan a 60 latidos que
corresponden al quinto cuadro grande anterior, el resultado final es una
frecuencia cardiaca de 52 latidos por minuto.
