CURSO DE MICROBIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO
UNIVERSIDAD
NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD
DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA
METODOS
Y TECNICAS BASICAS PARA EL LABORATORIO
DE MICROBIOLOGIA
MODULO: SISTEMA NERVIOSO
CICLO
ll DE LA CARRERA DE MEDICINA
M.C. MARIO MARTINEZ ROBLES
Q.F.B CLAUDIA MARTINEZ CARRERA
Un agradecimiento especial para Fernando Gabriel Ranea por su autorización desde Buenos Aires Argentina, para el uso de
las imágenes de su maravillosa página de internet fgranea@microbiología.com.ar
de manera gratuita para la elaboración de este material de apoyo didáctico,
quien además, pone a disposición de lectores su nueva página http://www.microbiologia.org.ar
Tantas veces que he consultado obras de escritores sobre microbiología, he leído en ellas los mismos términos que
utilizó el célebre maestro Holandés ANTÓN VAN LEEUWENHOEK para nombrar a los
microorganismos que él descubrió, usan también el sistema de clasificación
binominal propuesto y aceptado mundialmente por Biólogo Sueco CARL VON LINNEO,
utilizan además, el método y la técnica
descubierta por el científico bacteriólogo Dinamarqués, HANS CHRISTIAN JOACHIM
GRAM para tinción e identificación de microorganismos. Tristemente he leído
también en cada uno de los textos, de los “nuevos investigadores”, una leyenda,
“Copyright” queda estrictamente prohibida su reproducción parcial o total.
Nadie tiene derechos reservados para capitalizar individualmente la herencia
de la cultura de un pueblo o de naciones enteras, obtenida a través de la
palabra, de la práctica misma o de escritos.
“El conocimiento científico
es patrimonio Universal“
l
Indice
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Páginas
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01
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Práctica No. 27.
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01
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02
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Meningitis viral
(Meningitis linfocitaria aguda- meningitis aséptica).
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01
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03
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Etiología de la
meningitis viral.
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01
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04
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Clínica de la
meningitis viral.
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04
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05
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Punción lumbar (PL).
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06
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06
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Técnica para la
obtención del LCR.
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06
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07
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Análisis del
LCR.- Examen físico:
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07
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08
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Análisis del LCR .- Examen citológico.
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07
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09
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Análisis del LCR.- Examen químico.
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08
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10
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Interpretación del LCR en enfermedades virales
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08
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11
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Práctica No. 28
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10
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12
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Meningitis bacteriana y análisis del L.C.R.
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10
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13
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Punción lumbar (PL).
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13
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14
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Técnica para la
obtención del LCR
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13
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15
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Recolección del Líquido Céfalo Raquídeo (LCR).
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14
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16
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Análisis del
LCR.- Examen físico.
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14
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17
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Análisis del LCR.- Examen citológico.
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15
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18
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Análisis del LCR.- Examen químico.
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15
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19
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Demostración directa de patógenos por examen microscópico
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16
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20
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Medios
de cultivo de rutina para el aislamiento de bacterias.
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16
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21
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Pruebas
serológicas.
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17
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22
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Práctica No. 29.
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18
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23
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Diagnostico de neurocisticercosis.
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18
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24
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Cysticercus cellulosae.
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19
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25
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Cysticercus racemosus.
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19
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26
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Ciclo biológico de Taenia solium
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20
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27
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Cuadro clínico de
neurocisticercosis.
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21
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28
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Pruebas de Gabinete TAC y Resonancia Magnética..
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23
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29
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Práctica No. 30
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25
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30
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Observación y cultivo de las especies del género Clostridium.
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25
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31
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Clostridium botulinum.
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26
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32
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Clostridium tetani.
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29
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33
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Clostridium
perfringens.
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32
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34
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Clostridium difficile.
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36
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1
MICROBIOLOGIA
Y LABORATORIO EN EL SISTEMA NERVIOSO
Práctica No. 27
La meningitis viral o meningitis
aséptica (Meningitis linfocitaria), es una
infección aguda que afecta a órganos del sistema nerviosos Central y del
sistema nervioso periférico por lo que también es conocida como meningoencefalitis.
Muchos aspectos clínicos de estas enfermedades dependen de los órganos
afectados, si la infección se limita fundamentalmente a las meninges
(meningitis) o si se extiende hasta el parénquima cerebral (encefalitis), a la médula espinal
(mielitis), o a ambas estructuras (mielo-meningo-encefalitis). Malestar general
severo, fiebre persistente, cefalea frontal o retroorbitaria intensa y vómito
en proyectil son manifestaciones clínicas que hacen sospechar de la afección
neurológica. La rigidez de nuca con signos de Kernig y de Brudzinski con crisis
convulsivas son los signos cardinales de la afección meníngea y encefálica. La
resistencia dolorosa a la extensión pasiva de la pierna, mientras el muslo está
flexionado (el explorador extiende ambas piernas) recibe el nombre de signo de
Kernig y la flexión de las rodillas, a medida que el explorador flexiona el
cuello del enfermo, constituye el signo de Brudzinski.
La
inflamación o infección febril de las meninges producida por virus se
caracteriza por pleocitosis mononuclear (linfocitaria) en el Líquido Céfalo
Raquídeo LCR, glucosa normal, elevación moderada de las proteínas y ausencia de
bacterias en la extensión o frotis y en el cultivo del LCR.
Los virus también pueden producir infecciones
crónicas o persistentes de SNC.
Etiología
Actualmente se han identificado un gran
número de virus como agentes causantes
de meningitis, sin embargo, solo en el 50% al 70 % de los casos de meningitis
linfocitarias agudas o meningitis aséptica se identifica al agente causal.
Los
agentes virales capaces de producir meningitis, encefalitis o ambas son
múltiples, muchos de ellos pertenecen a la familia de los Arbovirus, virus transmitidos por artrópodos como: Virus de la
encefalitis Equina Venezolana, Encefalitis Equina del Oeste de Estados Unidos
de Norteamérica, Encefalitis Equina del Este de Estados Unidos de Norteamérica,
Virus de la encefalitis de San Luis y Virus de las Encefalitis de California.
Estos virus que fueron estudiados en Norte América también afectan a toda la
República Mexicana, en donde muchos pacientes mueren sin haberse sospechado la
enfermedad.
2
En
la familia o grupo de los Enterovirus, se encuentran especialmente los
subgrupos Coxsackie virus A y B y los
ECHO virus como agentes causantes de
meningitis y encefalitis.
En
los países templados como México, la meningitis linfocitaria aguda es más
frecuente durante los meses de verano, estación en la que las infecciones por Enterovirus
son prevalentes. De las Encefalitis causadas por Enterovirus, todos los
serotipos del subgrupo Coxsackie, 6 serotipos del Grupo B, causan
meingoencefalitis y de los Coxsackie serotipo A, los A7 y A14 son los
que con mayor frecuencia afectan al sistema nervioso.
La
epidemiología de los ECHO virus, es
similar a la de los coxsackie virus, se han identificado 30 serotipos, de los
cuales los tipos 4,6,9,11 y 30 son los que se han aislado con mayor frecuencia
en enfermos con meningoencefalitis.
Existen
otros enterovirus como el serotipo 71 que ha sido causa de meningoencefalitis
mortal. Japón y Suecia son zonas
endémicas, el virus infecta a humanos y a primates y se aísla en secreciones
nasofaríngeas y en heces. Este virus causa encefalitis del tallo cerebral,
bulbo raquídeo, puente de Varolio y mesencéfalo, con edema y hemorragia
cerebral y pulmonar.
El
virus de la parotiditis es también uno de los mas frecuentes, aunque va en
disminución, debido a la vacunación, estos virus son responsables del 80 % de
las meningitis en las que se identifica al agente.
Le
siguen el virus herpes, simple (tipo II), el virus de la coriomeningitis
linfocitaria y los Adenovirus.
Poliomielitis.- Es causada por los virus de la poliomielitis, se conocen tres
tipos antigénicos de poliovirus que se denominan tipo 1 (Brunhilde), tipo 2 (Lansing)
y tipo 3 (León). Pertenecen a la
familia de los Picornavirus, aunque
la poliomielitis está casi erradicada, el RNA virus afecta al hombre y a
primates, se encuentra en secreciones nasofaríngeas y en heces, se transmite de
manera directa, por vector (moscas) o por fomites (alimentos, agua y
utensilios), la vía de entrada es la boca y cavidad nasal. El virus se
multiplica en las amígdalas, placas de Peyer, ganglios linfáticos cervicales e
intestino delgado, se disemina por vía hemática y linfática hasta alcanzar los
axones de las neuronas motoras del sistema nervioso periférico, para avanzar
hacia el sistema nervioso central. El poliovirus invade varios tipos de células
nerviosas, especialmente las células del asta anterior de la médula espinal, en
donde de multiplica y destruye a estas células. Afecta también a los ganglios
de las raíces dorsales, los núcleos vestibulares, los núcleos cerebelosos,
(dentado, emboliforme y globoso), el sistema reticular bulbar y la corteza frontal
motora.
3
El
reservorio es el hombre, no existen variaciones según raza, localización
geográfica o clima, sin embargo, en lugares con poca higiene, carentes de
servicios y mal saneados con climas
tropical o subtropical, se presentan epidemias cíclicas. La frecuencia de
infecciones causadas por poliovirus ha disminuido con la vacunación.
Coxsackie virus
subgrupo A, se asocia a
lesiones vesiculosas blanco grisáceas en la mucosa faríngea, en caso de que
aparezcan mialgias y debilidad muscular debe pensarse en poliovirus, ECHO y Coxsacki virus.
Virus de la parotiditis.- La inflamación parotídea
coincidiendo con meningitis linfocitaria aguda, sugiere una infección por virus
de la parotiditis, en el 30-50 % de los casos de infección del SNC por virus de
la parotiditis no se encuentran manifestaciones de parotiditis y el diagnóstico
depende de los estudios de laboratorio.
Epstein-Barr virus.- Entre los virus menos frecuentes
que causan meningoencefalitis se encuentra el Epstein-Barr virus, también
agente causal de mononucleosis y el virus de la hepatitis A. La presencia de faringitis, linfadenopatía
generalizada y esplenomegalia son sugestivas de mononucleosis infecciosa por Epstein-Barr
virus. La coexistencia de ictericia, acolia y coluria deben sugerir una
hepatitis viral.
Encefalitis por los subgrupos Togavirus y Flavivirus pertenecientes al grupo Arbovirus, son virus que
se transmiten por artrópodos.- RNA virus; Reservorios: Garrapatas, víboras,
tortugas, lagartos, caimanes y ranas. Huéspedes intermediarios: Hombre,
equinos, aves (migratorias causantes de epidemias), monos, macacos, simios,
roedores insectívoros (murciélago), ratones. Vectores: Mosquitos (hembra) del
género Culex y garrapatas.
Encefalitis Equina Venezolana.-
Causada por un Togavirus, subgrupo alfavirus, afecta al hombre, equinos,
primates, aves y murciélagos. Reservorio: Roedores; Vector: Mosquitos (Culex). Descrita por primera vez en Venezuela en 1936, la enfermedad
se ha presentado desde Panamá hasta la de frontera México con .E.U.A
Encefalitis de California, por Bunyavirus (14 serotipos).- RNA virus;
Afecta al hombre y a mamíferos pequeños
como conejos y ardillas; Vector y huésped:
Mosquito Aedes triseriatus, originalmente
el virus se encontró en California E.U.A pero se ha presentado en los valles de
los ríos Misisipi y Ohio.
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Encefalitis de San Luis de E.U.A.
La encefalitis es causada por los géneros Togavirus y Flavivirus, son RNA virus
sus reservorios son: Garrapatas, víboras, tortugas, lagartos, caimanes y ranas.
Huéspedes intermediarios: Hombre, equinos, aves (migratorias causantes de
epidemias), monos, macacos, simios, roedores insectívoros (murciélago),
ratones. Vectores: Mosquitos (hembra) del género Culex y garrapatas. La
encefalitis de San Luis E:U:A. produce aproximadamente 10,000 casos anuales,
con 1,000 defunciones.
Encefalitis por Glosopeda (Aftovirus del ganado).-
Afecta al hombre y a los ganados vacuno, ovino, porcino y caprino. En México y Canadá
se presenta en forma endémica y se transmite al hombre por contacto o ingestión
de carne.
Clínica
El inicio de
los síntomas suele ser brusco, malestar general, fiebre, cefalea, de
localización frontal o retroorbitaria, fotofobia y dolor al movimiento ocular.
Cuando la enfermedad afecta a las meninges aparecen náuseas, vómito en
proyectil con rigidez de nuca. Los signos de Kernig y Brudzinski, parálisis de
nervios craneales con crisis convulsivas y el deterioro del estado de
consciencia (somnolencia, estupor o coma) son los signos cardinales de la
afección meníngea y encefálica (meningoencefalitis). La resistencia dolorosa a
la extensión pasiva forzada de las piernas del enfermo, al traccionar sus muslos
flexionados por rigidez, recibe el nombre de signo de Kernig (el explorador
extiende ambas piernas del enfermo). A la flexión forzada de las rodillas del
enfermo (están rígidas) a medida que el explorador le flexiona el cuello
constituye el signo de Brudzinski. El hallazgo de papiledema a la exploración
armada con oftalmoscopio y la distensión de los ventrículos cerebrales,
demostrable con Tomografía hacen el diagnóstico de certeza de Hipertensión
intracraneana.
Los niños suelen encontrarse somnolientos e
irritados, con llanto y los signos meníngeos se presentan dos a tres días
después de los signos prodrómicos, disfagia, rigidez de nuca, fotofobia, dolor
ocular, crisis convulsivas y el deterioro neurológico (somnolencia, estupor o
coma) son datos de la evolución de la enfermedad. Muerte o curación es el final
de la historia natural de las enfermedades, esto es preciso recordarlo porque
muchas comunidades de América Latina no tienen acceso a los servicios
elementales de salud y mucho menos a los estudios de laboratorio y gabinete.
La meningoencefalitis viral evoluciona satisfactoriamente en aquellos
enfermos que reciben con cuidados elementales y sintomáticos, muy pocos casos
presentan secuelas neurológicas con déficit cognoscitivo o
lesiones de la vía piramidal como pérdida de la fuerza muscular (paresias) o
parálisis con hipotrofia o atrofia muscular. Los enfermos desnutridos o
inmuno comprometidos ponen en riesgo la vida.
5
Diagnóstico con estudios complementarios (Sangre y LCR)
Ante un cuadro clínico de estas características debe
practicarse una punción lumbar (PL) para confirmar o descartar una posible
meningitis viral o bacteriana. Sin embargo, algunos enfermos, además del
síndrome meníngeo descrito, pueden presentar alteraciones del nivel de consciencia
(estupor o coma), con crisis convulsivas y deterioro de las funciones
cerebrales superiores. En estos enfermos es preciso determinar por medio del
examen de fondo de ojo y del estudio del encéfalo con Tomografía Axial
Computarizada TAC, la presencia de Hipertensión Intracraneana (edema de la papila
y de toda la retina del ojo y la presencia de distensión de los ventrículos
cerebrales por incremento del volumen del Líquido cefalorraquídeo. La
hipertensión Intracraneana contraindica la punción Lumbar.
La extracción del Líquido Céfalo
Raquídeo mediante una Punción Lumbar (PL) puede producir un desequilibrio de la
presión intracraneal (PIC) con herniación encefálica a través de la hendidura
tentorial (tienda del cerebelo compuesta por repliegues de las meninges) o del
agujero occipital y causar la muerte del enfermo.
Estas situaciones habitualmente
precisan, actitudes médicas o quirúrgicas urgentes ya que suelen ser
rápidamente progresivas. En ocasiones el cuadro clínico consiste en un
deterioro progresivo del estado mental de semanas o meses de evolución, junto
con crisis comiciales (convulsiones) sin signos de enfermedad infecciosa sistémica ni fiebre.
En estos casos no se plantea una actitud urgente para descartar una meningitis
aguda, siendo recomendable el practicar una TC antes de la PL. En nuestro país México resulta tan costoso que los enfermos padecen la enfermedad sin recibir este tipo de atención.
Estudio del Líquido Céfalo Raquídeo (LCR)
El examen del LCR es un aspecto
importante y con frecuencia fundamental en la valoración de los pacientes con
una infección del SNC. En estas situaciones es esencial la práctica de una
técnica correcta y de un estudio meticuloso del LCR.
Antes de
la PL (Punción lumbar) debe extraerse una muestra de sangre para los estudios
rutinarios, Biometría hemática y Química. La medida de la presión de
apertura mediante manómetro debe hacerse
de forma rutinaria.
6
Punción lumbar (PL)
La
decisión de realizar una PL a un determinado paciente debe basarse en la
valoración del cuadro clínico, en el riesgo potencial del procedimiento y en la
información diagnóstica específica, sobre todo en implicaciones terapéuticas
que se esperan obtener. La PL es un
procedimiento diagnóstico seguro si se excluye los pacientes con trastornos de
la coagulación severos con infecciones cutáneas o subcutáneas a nivel lumbar o
con riesgo de herniación encefálica debida a hipertensión intracraneal. La
presencia de edema papilar, signos neurológicos focales u otra sospecha clínica
de lesión ocupante de espacio o hidrocefalia deben aplazar la PL hasta que el
riesgo de efectuarla puede ser más
cuidadosamente valorado mediante la realización una TC. La posible excepción a
esta regla es el paciente con cuadro
clínico sugestivo de meningitis viral o bacteriana aguda en que el inicio
precoz del tratamiento puede ser determinante.
Técnica para la
obtención del LCR
1.- El paciente
deberá ser colocado en decúbito lateral izquierdo, en posición fetal.
2.- La asepsia y
antisepsia con isodine debe hacerse sobre toda la región lumbar.
3.- La aguja para punción lumbar
se introduce entre L4 y L5 a una profundidad aproximada de 4 a 5 cms. Hasta
perforar la duramadre, este procedimiento es para niños y adultos. En adultos
la punción se hace entre L2 y L3. (Manual de técnicas básicas para un
laboratorio de salud OMS OPS Serie Paltex No.2 Página 339.
4.- Se retira el
mandril o émbolo y el LCR fluye a través de la aguja.
5.- El LCR se
recolecta en dos tubos. No deben estar contaminados con sangre.
Recolección del
Líquido Céfalo Raquídeo (LCR)
Una vez obtenida la muestra de LCR
se deposita en 2 tubos estériles, aunque según el cuadro clínico puede ser necesaria la extracción de más muestras de
LCR.
1.-
Tubo No. 1: se recogen 2-4 ml para demostración directa patógenos y cultivo.
Estas muestras deben remitirse de inmediato al laboratorio. Una parte de la muestra
debe ser sembrada medios de cultivo y la otra procesada para demostración
directa de patógenos. En el caso de que dichos estudios no puedan realizarse de forma inmediata, el tubo debe
conservarse en estufa a 37 o C de temperatura.
Si
se sospecha una infección anaerobios el LCR debe extraerse con jeringa
pinchando enseguida la aguja en el tapón de goma del medio de transporte para
anaerobios, para que no penetre aire al medio de transporte.
7
2.-
Tubo No. 2: se recogen 4 a 6 ml para realizar los exámenes físico, citológico y
químico. El examen físico para determinar las características físicas del
líquido, el examen citológico para recuento celular diferencial y examen químico
para cuantificar glucosa, proteínas y electrolitos.. Los recuentos deben
efectuarse dentro de los 30 min. Después de la extracción ya que con tiempo se
lisan las células alterando el número y la morfología de los leucocitos.
Análisis del LCR
1.-
Examen físico:
a).- Aspecto. El LCR normal es
cristalino e incoloro (agua de roca). En
situaciones patológicas puede aparecer turbio, purulento, hemático xantocrómico, o también viscoso y coagularse
formando una fina película. Los grados mínimos de coloración son más fácilmente
detectados comparando el líquido a un volumen igual agua limpia en un tubo
idéntico.
b).- Volumen normal.- 150 ml.
c).- pH normal.- 7.25 – 7.50.
d).- Densidad Normal.- 1.008 a
1.020.
e).- PCO2 normal.- varía entre 48 a 50 mm
Hg.
f).- Presión de apertura.- La presión normal
del LC varía entre 70 y 180 mm H20
Casi todas las enfermedades
inflamatorias SNC pueden causar una presión de apertura elevada del LCR, esta
presión está frecuentemente artefactada por la falta de relajación del
paciente.
2.- Examen citológico:
a).- Recuento celular y diferencial. El LCR
normal no contiene más de 4 linfocitos o células mononucleares por mm3
un recuento entre 5 y 10 células por mm3 debe considerarse
sospechoso y por encima de 10 células por mm3 es demostrativo de
inflamación meníngea. No se encuentran eosinófilos en el LCR normal. La
presencia de hematíes indica punción traumática hemorragia subaracnoidea
8
3.- Examen químico.
a).-
Glucosa. El nivel normal de glucosa en LCR es de 45 - 80 mg/dl y en pacientes
con glucemia de 70-120 mg/dl. Dado que el nivel de glucosa en LCR depende del
nivel sanguíneo, debe interpretarse en relación con la glucemia, valores entre
40 y 45 mg/dl son casi siempre anormales y menos de 40 mg/dl o del 40 % de la
glucemia simultánea son invariablemente anormales.
b).- Proteínas totales en LC. Los valores
normales varían entre 10 y 40 mg/100. La elevación de proteínas en el LCR es
una observación común inespecífica en todos los tipos de inflamación del SNC,
tumores y otras enfermedades neurológicas.
Estas grandes
moléculas no cruzan la barrera hematoencefálica. La albúmina forma la mayor
parte de las proteínas en LCR, la prealbúmina es la segunda fracción en LCR Sin
embargo, en los procesos patológicos capaces de alterar la permeabilidad de esa
membrana protectora se produce la fuga de proteínas hacia el LCR. El contenido de proteínas en el LCR aumenta
en paciente con procesos infecciosos e inflamatorios, como meningitis,
encefalitis o mielitis. Cuando las proteínas están muy elevadas (más de 1 g/dl)
puede producirse una coagulación espontánea del líquido.
c).-
Relación albúmina/globulina.- Normal 2:1
d).- Cloruros totales.- Los valores normales
varían entre 710 a 750 Meq/dl.
e).- Cloruro de Sodio.- Valores normales
varían entre 121 a 128 Meq/dl.
Interpretación del LCR en enfermedades
virales:
En sangre periférica puede encontrarse leucocitosis o leucopenia. En la
mononucleosis infecciosa por Epstein-Barr virus, un 25 % del total de
las células suelen ser linfocitos atípicos.
La amilasa sérica puede encontrarse elevada en los casos en que el virus
de la parotiditis sea la causa de meningitis.
El LCR tiene pleocitosis (Linfocitosis) que varía de 25 a 500 células
por mm3.
9
En la mayor parte de los casos puede existir
una moderada disminución de la glucosa en algunas infecciones víricas. Un nivel de glucosa en LCR inferior al 60%
de la glucemia o bien, una glucosa normal en LCR con un aumento en el número de
linfocitos, el diagnóstico se inclina a la meningitis viral, como en las
debidas al virus de la parotiditis, herpes simple, herpes zoster y virus de la
coríomeningitis linfocitaria.
La identificación del agente etiológico
específico se realiza por pruebas serológicas, detectando una seroconversión en
dos muestras de suero y por aislamiento del virus en heces (entero-virus),
orina (parotiditis) y frotis faríngeo (enterovirus, parotiditis, herpes simple
y virus de la coriomeningitis linfocitaria). El Electro Encefalograma EEG, suele
mostrar ondas lentas difusas.
Demostración directa de patógenos para
descartar una meningitis bacteriana.
Examen
microscópico.- El estudio del sedimento obtenido tras centrifugación a alta
velocidad de la muestra durante 15 minutos consigue más resultados positivos
que el examen del frotis directo.
Tinción
de Gram. Debe realizarse en todos los casos que hay sospecha de meningitis
bacteriana.
Tinciones acidorresistentes. Se efectúan en
aquellos casos en que el cuadro clínico y otros hallazgos en el LCR sugieran la
posibilidad de meningitis tuberculosa.
Preparado
con tinta china. Está indicado cuando el cuadro clínico, o hallazgos en el
LCR que sugieran una infección por Cryptococcus neoformans.
Frotis
fresco. Para la demostración de amebas.
Examen
en campo oscuro. Cuando hay sospecha de meningitis sifilítica o leptospirósica.
Hay que examinar el LCR fresco.
b)
Medios de cultivo de rutina para el aislamiento de bacterias.
El
LCR debe ser cultivado cuando hay pleocitosis (más de 5 Linfocitos por mm3 de LCR) o cuando se sospeche la
existencia de un proceso infeccioso. Se
deben considerar aquellos medios de cultivo rutinarios para el aislamiento
primario para Gram positivos, Gram negativos, cocos, bacilos, espiroquetas,
etc., de acuerdo a los resultados obtenidos por frotis y tinciones.
10
MENINGITIS BACTERIANA Y ANÁLISIS DEL L.C.R.
Práctica No.
28
La meningitis bacteriana se define como
un proceso inflamatorio producido por la infección bacteriana de la piamadre,
aracnoides vascular, líquido cefalorraquídeo, ventrículos cerebrales, plexo
coroideo y otros órganos del sistema nervioso, convirtiéndose en una infección
cerebroespinal,
La incidencia de meningitis bacteriana
se sitúa entre el 4.6 y 10 casos por 100,000 habitantes al año en EE.UU y
anualmente se producen mas de 2000 muertes por meningitis bacteriana.
Haemophylus influenzae es la causa mas frecuente de muerte, seguido de Neisseria
meningitidis y Streptococcus pneumoniae.
1.- Streptococcus pneumoniae causa de
un 30% a 50% de casos en adultos, de un 10% a 20% en niños y hasta un 5 % en
lactantes.
2.- Neisseria meningitidis produce del 10% a 35% de los casos en adultos
y un 25% al 40% en niños de hasta 15 años de edad y es poco frecuente en
lactantes.
3.- Haemophylus influenzae tipo B
responsable del 40% al 60% de casos en niños y únicamente del 1% al 3% de casos
en adultos y prácticamente no se presenta en lactantes.
Otros agentes de importancia son: Staphylococcus
aureus asociado a intervenciones neuroquirúrgicas, infecciones vertebrales
y endocarditis. Los bacilos Gram negativos se asocian a traumatismos
craneoencefálicos y procedimientos quirúrgicos, destacando Escherichia coli,
Klebsiellas, Proteus, Pseudomonas, etc.
El
meningococo (Neisseria meningitidis) es un coco Gram negativo aerobio,
oxidasa y maltosa positivo. Los serogrupos (según antígenos capsulares) más
importantes son B, C, W 135 y A. Se transmite de persona a persona a través de
secreciones nasofaríngeas. El grupo B es el mayor responsable de los casos
endémicos. La frecuencia de ataque es mayor entre los 6 meses y los 2
años. El meningococo es la primera causa
de meningitis purulenta en niños de 6 meses a 10 años.
11
Un cuadro prodrómico de infección de
vías respiratorias altas precede a la clínica típica de meningitis por aguda,
ataque al estado general, fiebre. Posteriormente se agregan signos y síntomas
como cefalea frontal o retroorbitaria, náuseas, vómito en proyectil, rigidez de
nuca, alteraciones del estado de conciencia y signos meníngeos positivos
(Kernig y Brudzinski) pudiendo establecerse un cuadro de Hipertensión
intracraneana con papiledema y dilatación de los ventrículos cerebrales
demostrables por Tomografía Axial Computarizada. Los diferentes grupos de
agentes etiológicos que causan infecciones de SNC (bacterias, virus, hongos y
parásitos) pueden manifestarse con cuadros clínicos similares o bien pueden dar
manifestaciones clínicas diferentes, es decir, pueden afectar otros aparatos o
sistemas. Los estudios de laboratorio gabinete son muy confiables para
descubrir a los agentes causantes de estas enfermedades.
La mayor parte de las infecciones del SNC se
manifiestan como una enfermedad febril aguda o subaguda con afectación
neurológica difusa. Los síntomas y signos más frecuentes son cefaleas, náuseas,
vómitos, signos meníngeos y alteración del nivel de conciencia o de las
funciones mentales. Este cuadro clínico se denomina síndrome meníngeo.
Las meninges
inflamadas provocan una serie manifestaciones clínicas, el malestar general
severo, fiebre persistente, cefalea frontal o retroorbitaria intensa y vómito
en proyectil son manifestaciones clínicas que hacen sospechar de la afección
neurológica. La rigidez de nuca con signos de Kernig y de Brudzinski con crisis
convulsivas son los signos cardinales de la afección meníngea y encefálica. La
resistencia dolorosa a la extensión pasiva de la pierna, mientras el muslo está
flexionado (el explorador extiende ambas piernas) recibe el nombre de signo de
Kernig y la flexión de las rodillas, a medida que el explorador flexiona el
cuello del enfermo, constituye el signo de Brudzinski.
Ante un cuadro clínico de estas características debe
practicarse una punción lumbar (PL) para confirmar o descartar una posible
meningitis viral o bacteriana. Sin embargo, algunos enfermos, además del
síndrome meníngeo descrito, pueden presentar un mayor deterioro del nivel de
conciencia (estupor o coma), con crisis convulsivas y disfunción cerebral
difusa. En estos enfermos es preciso determinar por medio del examen de fondo
de ojo y del estudio del encéfalo con Tomografía Axial Computarizada TAC, la
presencia de Hipertensión Intracraneana (edema de la papila y de toda la retina
del ojo y la presencia de distensión de los ventrículos por incremento del
volumen del Líquido cefalorraquídeo. La hipertensión Intracraneana contraindica
la punción Lumbar.
12
Otras veces el curso no es tan rápido y el
cuadro evoluciona a lo largo de semanas. Cuando hay signos neurológicos
focales, asociados o no a hipertensión intracraneal, antes de practicar una PL,
debe realizarse una tomografía craneal computadorizada (TC). En el caso de
hipertensión intracraneal, sobre todo, causada por inflamación de las meninges
y el encéfalo, o hidrocefalia, la extracción del LCR mediante una PL puede
producir un desequilibrio de la presión intracraneal (PIC) con herniación
encefálica a través de la hendidura tentorial o del agujero occipital causando
la muerte del enfermo.
Estas situaciones habitualmente precisan,
actitudes médicas o quirúrgicas urgentes ya que suelen ser rápidamente
progresivas. En ocasiones el cuadro clínico consiste en un deterioro progresivo
del estado mental de semanas o meses de evolución, junto con crisis comiciales
sin signos de enfermedad infecciosa sistémica ni fiebre. En estos casos no se
plantea una actitud urgente para descartar una meningitis aguda, siendo
recomendable el practicar una TC antes de la PL. Con este cuadro cursan las
meningitis crónicas y las infecciones víricas lentas del SNC.
Los
pacientes inmunocomprometidos por quimioterapias, esteroides,
antibioticoterapia, por enfermedades crónicas (cáncer, leucemia, linfoma,
diabetes, etc.), pueden presentar infecciones del SNC por patógenos
oportunistas. En el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) son más frecuentes
las infecciones por bacilos Gram negativos,
Listeria, micobacterias, hongos,
virus (citomegalovirus, herpes zoster , etc. papovavirus) así como por toxoplasma.
13
Estudio del Líquido
Céfalo Raquídeo (LCR).
El examen del LCR es un aspecto importante y
con frecuencia fundamental en la valoración de los pacientes con una infección
del SNC. En estas situaciones es esencial la práctica de una técnica correcta y
de un estudio meticuloso del LCR.
Antes de la PL (Punción lumbar) debe
extraerse una muestra de sangre para los exámenes de rutinas como la Biometría
Hemática, Química sanguínea, Exámen general de orina. La medida de la presión
de apertura del Líquido Cefalorraquídeo mediante manómetro debe hacerse de
forma rutinaria.
Punción lumbar (PL)
La decisión de realizar una PL a un
determinado paciente debe basarse en la valoración del cuadro clínico, en el
riesgo potencial del procedimiento y en el diagnóstico de probabilidad de
meningitis. La PL es un procedimiento diagnóstico seguro valorando en su caso a
pacientes con infecciones cutáneas o subcutáneas a nivel lumbar o con riesgo de
herniación encefálica debida a hipertensión intracraneal o trastornos de
coagulación. La presencia de edema papilar, signos neurológicos focales o la
demostración de alguna masa ocupativa cerebral mediante la tomografía Axial
Computarizada son contraindicaciones de la PL, por lo que deberá postergarse
este estudio hasta estabilizar al enfermo, sin embargo, el paciente con cuadro clínico sugestivo de meningitis viral
o bacteriana aguda debe recibir tratamiento tomando en cuenta la posibilidad
clínica y estadística de la etiología.
Técnica para la
obtención del LCR
1.- El paciente
deberá ser colocado en decúbito lateral izquierdo, en posición fetal.
2.- La asepsia y
antisepsia con isodine debe hacerse sobre toda la región lumbar.
3.- La aguja para punción lumbar
se introduce entre L4 y L5 a una profundidad aproximada de 4 a 5 cms. Hasta
perforar la duramadre, este procedimiento es para niños y adultos, sin embargo
es frecuente que en adultos la punción se haga entre L2 y L3. (Manual de
técnicas básicas para un laboratorio de salud OMS OPS Serie Paltex No.2 Página
339.
4.- Se retira el
mandril o émbolo y el LCR fluye a través de la aguja.
5.- El LCR se
recolecta en dos tubos. No deben estar contaminados con sangre.
14
Recolección del Líquido Céfalo Raquídeo
(LCR)
Una vez obtenida la muestra de LCR
se deposita en 2 tubos estériles, aunque según el cuadro clínico puede ser necesaria la extracción de más muestras de
LCR.
1.-
Tubo No. 1: se recogen 2-4 ml para demostración directa patógenos y cultivo.
Estas muestras deben remitirse de inmediato al laboratorio. Una parte de la muestra
debe ser sembrada medios de cultivo y la otra procesada para demostración
directa de patógenos. En el caso de que dichos estudios no puedan realizarse de
forma inmediata, el tubo debe conservarse en estufa a 37 o C de
temperatura. Si se sospecha una infección anaerobios el LCR debe extraerse con
jeringa pinchando enseguida la aguja en un tapón de goma para que no penetre
aire mejor inocularse en un vial de transporte de anaerobios.
2.-
Tubo No. 2: se recogen 3-4 ml para determinación de recuento celular
diferencial, glucosa y proteínas. Los recuentos deben efectuarse dentro de los
30 min. de la extracción, ya que con tiempo se lisan las células alterando el
número y la morfología de los leucocitos.
Análisis del LCR
1.-
Examen físico
a).- Aspecto. El LCR normal es
cristalino e incoloro (agua de roca). En
situaciones patológicas puede aparecer turbio, purulento, hemático
xantocrómico, o también viscoso y coagularse formando una fina película. Los
grados mínimos de coloración son más fácilmente detectados comparando el
líquido a un volumen igual agua limpia en un tubo idéntico.
b).- Volumen normal.- 150 ml.
c).- pH normal.- 7.25 – 7.50.
d).- Densidad Normal.- 1.008 a
1.020.
e).- PCO2 normal.- varía entre 48 a 50 mm
Hg.
f).- Presión de apertura.- La presión normal
del LC varía entre 70 y 180 mm de agua.
Casi todas las enfermedades
inflamatorias SNC pueden causar una presión de apertura elevada del LCR, esta
presión está frecuentemente alterada por la falta de relajación del paciente.
15
2.- Examen citológico
a).- Recuento celular y diferencial. El LCR normal
no contiene más de 4 linfocitos o células mononucleares por mm3., un
recuento entre 5 y 10 células por mm3 debe considerarse sospechoso y
por encima de 10 células por mm3 es demostrativo de inflamación
meníngea. No se encuentran eosinófilos en el LCR normal. La presencia de
hematíes indica punción traumática hemorragia subaracnoidea, pudiendo
utilizarse diferentes mi dos para intentar diferenciarlas.
3.- Examen químico.
a).-
Glucosa. El nivel normal de glucosa en LCR es de 45 - 80 mg/dl y en pacientes
con glucemia de 70-120 mg/dl. Dado que el nivel de glucosa en LCR depende del
nivel sanguíneo, debe interpretarse en relación con la glucemia, valores entre
40 y 45 mg/dl son casi siempre anormales y menos de 40 mg/dl o del 40 % de la
glucemia simultánea son invariablemente anormales.
b).- Proteínas totales en LC. Los valores
normales varían entre 10 y 40 mg/100. La elevación de proteínas en el LCR es
una observación común inespecífica en todos los tipos de inflamación del SNC,
tumores y otras enfermedades neurológicas.
Estas grandes moléculas no cruzan la barrera
hematoencefálica. La albúmina forma la mayor parte de las proteínas en LCR, la
prealbúmina es la segunda fracción en LCR Sin embargo, en los procesos
patológicos capaces de alterar la permeabilidad de esa membrana protectora se
produce la fuga de proteínas hacia el LCR. El contenido de proteínas en el LCR
aumenta en paciente con procesos infecciosos e inflamatorios, como meningitis,
encefalitis o mielitis. Cuando las proteínas están muy elevadas (más de 1 g/dl)
puede producirse una coagulación espontánea del líquido.
c).-
Relación albúmina/globulina.- Normal 2:1
d).- Cloruros totales.- Los valores normales
varían entre 710 a 750 Meq/dl.
e).- Cloruro de Sodio.- Valores normales
varían entre 121 a 128 Meq/dl.
16
Demostración
directa de patógenos.
a)
Examen microscópico.
Con
el estudio del sedimento obtenido tras centrifugación a alta velocidad de la
muestra durante 15 minutos, se obtienen mejores resultados que en el examen del
frotis directo.
Tinción de Gram. Debe realizarse en todos los casos
que hay sospecha de meningitis bacteriana. Técnica para la tinción de Gram.
Fije el frotis y
déjelo enfriar. Aplique una gota de agua en el centro del portaobjetos y
disuelva una asa del cultivo en estudio espere a que seque.
1.- Cristal violeta
1 minuto.
Vierta el cristal
violeta sobre el frotis que realizó, extendiendo sobre todo el portaobjetos y
déjelo reposar un minuto. El cristal violeta tiñe a las bacterias Gram
positivas de un color violeta intenso.
2.- Enjuáguelo con
agua corriente y déjelo escurrir.
3.- Solución de
yodo de Gram 1 minuto.
Bañe el frotis con
solución de yodo de Gram, cubriendo todo el portaobjetos y déjelo reposar un
minuto. La solución de yodo de Gram fija el color violeta mas o menos
firmemente a las bacterias.
4.- Enjuáguelo con agua corriente y déjelo
escurrir.
5.- Etanol al 95 % 1 minuto.
Bañe por completo el portaobjetos con alcohol
etanol al 95 % durante 1 minuto, El etanol al 95 % fija la tinción violeta o la
elimina cuando la pared bacteriana no es afín al colorante básico.
6.- Enjuáguelo con agua corriente y déjelo
escurrir.
7.- Solución de
zafranina 1 minuto.
Cubrir por completo
el portaobjetos con el colorante de zafranina y déjelo reposar un minuto. El colorante
de zafranina tiñe de color rosa intenso aquellas bacterias (Gram negativas) que
fueron decoloraras por el etanol.
9.- Enjuáguelo con
agua corriente y déjelo secar al aire.
10.- Observar al
microscopio con objetivos 10X y 40X (seco débil y seco fuerte).
17
Tinciones acidorresistentes. Se efectúan en
aquellos casos en que el cuadro clínico y otros hallazgos en el LCR sugieran la
posibilidad de meningitis tuberculosa.
Técnica
1.- Preparar un
frotis con la muestra (material orgánico con Mycobacterias).
2.- Cubrir el frotis
con fucsina fenicada.
3.- Calentar hasta
emisión de vapores durante 5 minutos (el exceso de calor destruye a los
microorganismos). Colocar el portaobjetos sobre la malla de alambre moviendo el
mechero de Bunsen acercando o alejando la flama, según requiera calor para
emisión de vapores. Puede también calentarse el frotis, colocando un vaso de
precipitado con agua (que hierve) sobre la malla de alambre y sobre el vaso el
frotis.
4.- Lavar con agua
corriente para eliminar el exceso de colorante.
5.- Decolorar con
alcohol ácido, hasta que las capas finas de colorante adherido al portaobjetos
se vuelvan casi incoloras, 30 segundos aproximadamente.
6.- Lavar con agua
corriente para eliminar y neutralizar la
acción del alcohol ácido.
7.- Agregar Azul de
metileno y retenerlo en el frotis durante 30 segundos.
8.- Lavar con agua.
9.- Secar al aire a
temperatura ambiente o con calor suave en la flama del mechero de Bunsen.
Interpretación
Las Mycobacterias
ácido-alcohol resistentes se observan en forma de bastones ligeramente curvos
de color rojo en un fondo azul marino.
Preparado
con tinta china. Está indicado cuando el cuadro clínico, o hallazgos en el LCR
sugieran una infección por Cryptococcus neoformans.
.
Examen
en campo oscuro. Debe realizarse cuando hay sospecha de meningitis sifilítica o
leptospirósica. Hay que examinar el LCR fresco.
18
Frotis
fresco. Para la demostración de amebas
Material
- Portaobjetos de 25 x 95 mm.
- Cubreobjetos de 22 x 22 mm.
- Pipeta Pasteur con
bulbo.
- Mechero de Bunsen.
- Aplicadores de
madera , palillos o abatelenguas.
- Muestra de materia
fecal recién evacuada o cultivo de E. Hystolítica.
- Microscopio compuesto.
Método
1.- En un
portaobjetos, se colocan separadamente una gota de solución salina y otra de lugol.
2.- Con el
aplicador de madera, se toma una muestra de 1 a 4 miligramos de heces y se mezcla con la solución
salina, haciendo una suspensión
homogénea.
3.- Con el mismo
aplicador, se retiran las fibras y otros fragmentos gruesos.
4.- Se coloca el
cubreobjetos sobre el portaobjetos con la preparación..
5.- Se efectúa la
misma operación en la gota de lugol.
6.- Se tienen
listas las preparaciones para observar al microscopio.
19
b) Medios
de cultivo de rutina para el aislamiento de bacterias.
El LCR
debe ser cultivado cuando hay pleocitosis (más de 5 linfocitos por mililitros del
LCR) o cuando se sospeche la existencia de un proceso infeccioso.
Se deben
considerar aquellos medios de cultivo enriquecidos o selectivos rutinarios para
el aislamiento primario para Gram positivos, Gram negativos, cocos, bacilos,
espiroquetas, etc., de acuerdo a los resultados obtenidos por frotis y
tinciones, pudiendo además indicar la necesidad de técnicas especiales como los
cultivos anaeróbicos o para hongos.
Técnica
de siembra.- Estría cruzada (técnica de aislamiento). El medio de cultivo en Agar sangre es un
medio enriquecido que en condiciones aeróbicas es útil para el aislamiento de Streptococcus
y Staphylococcus..
Esta técnica permite el aislamiento de
colonias en agar o medios de cultivo sólidos, para estudiar la forma,
elevación, borde, color, luz, etc., como características propias de de cada uno
de los microorganismos patógenos que resultan de la muestra del líquido
cefalorraquídeo.
Técnica
1.- Con lápiz graso se traza una línea media
o diámetro y un radio que divida a los dos de sus cuadrantes restantes de la
caja de Petri con el medio enriquecido Agar sangre.
2.- Se esteriliza el asa y se enfría en
medio de cultivo estéril a sembrar (Agar sangre).
3.- Con el asa estéril y fría, se toma
inóculo de la cepa elegida o de la muestra de Líquido Cefalorraquídeo a
estudiar. Para el ensayo utilizaremos (Staphyloccocus aureus).
4.-
Se deposita el inóculo o la muestra del
Líquido Cefalorraquídeo en la parte superior al margen de la caja de Petri en el
espacio que ocupa la mitad del medio de cultivo y se traza una serie de zig-zag
muy cerrado en dicho espacio.
5.- Se esteriliza el asa y se enfría para
tomar por arrastre, parte el inóculo esparcido en la estría del espacio ya
sembrado, se realiza otro zig-zag menos cerrado en el cuadrante 3.
6.- Se esteriliza el asa y se enfría, para
tomar por arrastre parte del inóculo esparcido en la estría 2 o tercer
cuadrante, para trazar otro zig-zag más abierto que el anterior, en el
cuadrante 4.
7.- Se esteriliza el asa.
8.- Se incuba el cultivo realizado en el
agar a la temperatura requerida según la
bacteria en estudio ( por lo general a 37°).
9.- Interpretar los resultados en 24 hrs. (morfología
colonial y hemólisis).
20
Cultivo
de Staphyloccocus Aureus en Agar S110 con técnica de aislamiento
21
22
El
LCR debe sembrarse en placas de Agar chocolate es útil para aislamiento de Haemophylus influenzae que requiere de los
factores V y X de crecimiento. Otro medio de cultivo útil para el cultivo y
aislamiento selectivo Haemophylus influenzae es el medio de Mueller Hinton se debe incubar a 37 ºC en C02 al 10 % en anaerobiosis. Los microorganismos típicos son
cocobacilos Gram negativos con cápsula, de 1.5 micras de largo por .5 micras de
diámetro.
23
Los
medios de cultivo líquidos (caldos de carne con tioglicolato) ponen en
evidencia a bacterias anaerobicas, así como
Agar Mc Conkey, Agar EMB son útiles para el aislamiento de
enterobacterias como Escherichia coli, Shigiellas, Salmonellas, etc..
El empleo de medios y técnicas especiales
están indicados cuando se sospecha una infección por Mycobacterium,
Brucellas, hongos o amibas.
c)
Pruebas inmunológicas.- Existen diversas técnicas que pueden demostrar
antígenos de bacterias, hongos o virus para identificar el microorganismo sin
tener que esperar a su aislamiento mediante los medios de cultivo.
d).-
Detección de antígenos bacterianos.- Las meningitis debidas a N.
meningitidis, S. pneumoniae y H. influenzae pueden ser
diagnosticadas mediante la demostración de antígenos capsulares específicos
24
Detección
de antígenos de hongos. Utilizable para el diagnóstico de meningitis por Cryptococcos
neoformaits.
Determinación
de anticuerpos.- La determinación de anticuerpos en LCR es de utilidad en la
brucelosis, leptospirosis, sífilis, meningitis y encefalitis virales, en algunas
micosis y parasitosis.
Diagnóstico
virológico. Deben
recogerse 2 ml de LCR en un tubo estéril, conservándose a 4 ºC hasta que sean
procesados para la demostración de antígenos, anticuerpos (serología) y
aislamiento de virus. Si hasta el procesamiento de la muestra tuvieran que
pasar más de 24 hrs necesario congelarla a -70 ºC.
Citología.
Debe efectuarse
cuando exista sospecha de meningitis carcinomatosa, leucemia, linfoma, etc., debe
practicarse dentro de los 30 minutos después de la biopsia.
25
DIAGNOSTICO DE NEUROCISTICERCOSIS
Cisticercosis
- Neurocisticercosis
Sinonimia.-
Cysticercus cellulosae en México recibe varios nombres comunes como granillo,
alfilerillo, tomatillo, sapo, zahuate, liendrilla, granizo, gusano vesiculoso,
La
neurocisticercosis es la infección de los órganos y tejidos nervioso por las
larvas quísticas de la Taenia solium o cisticercos, en la cual el
paciente se comporta en forma similar al hospedero intermediario porcino, al
ingerir los huevos infectantes del parásito provenientes de otro individuo
portador de una T. solium
en el intestino.
El cisticerco de la T. solium es una pequeña vesícula, de pocos
milímetros o centímetros de diámetro, llena de líquido, en muchos casos con un
escólex o cabeza del parásito, plegada e invaginada en su interior. Se denomina
cisticerco racemoso
a aquellos cisticercos en los cuales el escólex no puede ser identificado y se
encuentran formando quistes grandes o un conglomerado de quistes adheridos
entre sí.
La cisticercosis,
tanto humana como porcina es cosmopolita, pero se ha reportado principalmente
en España, India, Indonesia, Pakistán, China, Polonia, Rumania y África; por su
frecuencia y gravedad sólo se considera como una parasitosis importante en
México, Argentina, Brasil, Chile, Perú, Venezuela.
En áreas
endémicas la enfermedad afecta a comunidades rurales y urbanas con nivel
socioeconómico y cultural bajo con patrones higiénicos deficientes, puede
encontrarse también entre las clases medias y altas, en lugares en donde la principal fuente de
proteínas de origen animal es la carne de cerdo que se consume sin control
sanitario.
En México,
la frecuencia de neurocisticercosis de necropsias en adultos es en promedio del
2 % en adultos, en niños es menor.
26
En los
hospitales de neurología, los pacientes con neurocisticercosis representan
hasta el 25 % del total de pacientes.
La
frecuencia de neurocisticercosis porcina en los rastros de los estados del
norte de México es del 4%.
La
cisticercosis humana es común en México, Europa Oriental, India y algunos
países de África. En México la prevalencia de cisticercosis es mayor en los
estados de Guerrero, Michoacán, Estado de México, San Luis Potosí y Puebla
Morfología
Cysticercus
cellulosae es una vesícula ovoide, de color blanquecino, mide de 3 a 10 mm de
largo está constituido por una membrana de grosor uniforme que se invagina y
continúa con el escólex, que presenta cuatro ventosas y un rostelo con doble
corona de ganchos. La vesícula está llena de líquido rosado denominado fluido
vesicular constituido por abundantes proteínas, carbohidratos y lípidos.
Cysticercus
racemosus. Es mucho más grande, llega a medir hasta 90 mm de diámetro, presenta
varias lobulaciones, su membrana es irregular ya que presenta delgazamientos y
engrosamiento llamadas excrecencias, su capa basal contiene vellosidades. No
presenta escólex y generalmente se encuentra en cavidades ventriculares o en la
base del cerebro.
27
Ciclo
Biológico
El hombre
suele albergar en su intestino delgado un ejemplar único de Taenia solium (de donde procede el nombre de “solitaria”),
el cual puede alcanzar una longevidad de hasta 25 años. Los anillos grávidos se
desprenden periódicamente, formando cortas cadenas, que salen al exterior
durante la defecación, así llegan al suelo y pueden ser ingeridos por el cerdo,
en cuyo estómago quedan los huevos libres. Ya en su intestino delgado,
eclosionan las oncosferas y ayudadas por sus ganchos, atraviesan la mucosa
intestinal y son arrastradas a la circulación hepática; desde el hígado llegan
al corazón por vía sanguínea, para diseminarse por todo el organismo y
fundamentalmente a los músculos estriados esqueléticos.
Llegados a
su destino comienzan a crecer, adquieren estructura vesiculosa y se forma el
escólex en la pared interna de la vesícula; al cabo de unas 10 semanas han
completado su desarrollo y se han transformado en larvas cisticerco. El
Cysticercus cellulosae, como se denomina esta larva, mide unos 10 mm de largo y
unos 5 mm de ancho y en su pared se observa una invaginación, del tamaño de un
perdigón, en cuyo interior se halla ya formado el escólex de la futura tenia.
Cuando el
hombre ingiere la carne infestada, en su estómago los cisticercos son liberados
del tejido muscular que los envuelve, una vez en el intestino, desenvaginan el
escólex y se fijan en la mucosa intestinal e inician seguidamente la formación
de proglótides y la solitaria alcanza su total desarrollo en 8 a 10 semanas.
La
infestación por cisticercos en el hombre puede ocurrir mediante los tres
mecanismos siguientes:
28
Autoinfección
externa. Se lleva a cabo en aquellos individuos con hábitos higiénicos
deficientes y que albergan al parásito adulto en su tubo digestivo. Al eliminar
proglótidos o huevos de este céstodo y no asearse adecuadamente después de la
defecación, quedan contaminadas las manos y la región perineal, estableciéndose
el mecanismo mano-ano-boca.
Autoinfección
interna. Se realiza en pacientes infectados con el parásito adulto y que
presentan movimientos antiperistálticos; de esta manera los huevos y
proglótidos grávidos, llegan al estómago o duodeno donde la acción de los
juegos digestivos los hacen eclosionar, la oncosfera se dirige a los tejidos y
se produce el desarrollo del cisticerco, que, en estas condiciones, puede ser
múltiple; sin embargo, este mecanismo no está satisfactoriamente comprobado.
Al igual
que en el huésped intermediario, en el intestino delgado ahora del hombre,
eclosionan las larvas que atraviesan la mucosa intestinal y son llevadas por la
circulación hepática al corazón y por
vía sanguínea puede llegar a cualquier tejido, incluyendo músculo estriados
esqueléticos, Sistema nervioso, ojos, etc.
Cuadro
clínico de la neurocisticercosis.
En muchos pacientes,
los quistes permanecen asintomáticos. Cuando son sintomáticos, el periodo de
incubación es altamente variable (de ordinario de 1 a 5 años, pero a veces más
corto). Las manifestaciones se deben al efecto de masa, respuesta inflamatoria
u obstrucción de los orificios encefálicos y sistemas ventriculares. Los datos
neurológicos son variados e inespecíficos y son determinados en gran parte por
el número y localización de los quistes.
Etapa
invasora aguda: Este acontecimiento poco común, que se produce poco después de
la invasión, es el resultado de una propagación aguda extensa de cisticercos al
parénquima encefálico. Pueden presentarse fiebre, cefalea, mialgia, eosinofilia
notable y coma.
Quistes
parenquimatosos: Los cisticercos pueden ser simples o múltiples y pueden estar
esparcidos o en cúmulos. Los hallazgos incluyen epilepsia (focal o
generalizada), deficiencias neurológicas focales, hipertensión intracraneal
(cefalea intensa, vómito, papiledema, pérdida visual) y alteración del estado
mental. De ordinario no se producen convulsiones, sino hasta que el quiste o
quistes comienzan a morir.
29
Quistes del
espacio subaracnoideo y quistes meníngeos: Los quistes de tamaño pequeño o
grande generalmente están situados en los surcos de la corteza cerebral o en los
conductos del líquido cefalorraquídeo, tercer ventrículo, ventrículos
laterales, etc., la aracnoides vascular es el sitio meníngeo más afectado, los
cisticercos enquistados se pueden encontrar fijos o libres a la pared de los
ventrículos y la obstrucción del flujo del líquido cefaloraquídeo produce
hipertensión intracraneana con a hidrocefalea.
Los quistes
racimosos son de forma y tamaño variable, sin escólex, “cisticerco racemosus” pueden medir más de 10 cm de diámetro. Los
quistes de la médula espinal pueden causar meningitis con radiculopatía.
Pruebas de
laboratorio
El
diagnóstico de neurocisticercosis requiere de encontrar al parásito en el corte
histológico de las muestras obtenidas por biopsia de piel o tejidos subcutáneos
(no de tejido encefálico). El diagnóstico presuntivo de cisticercosis puede
establecerse de acuerdo a las siguientes pruebas:
Los
procedimientos más útiles para examinar el cráneo son las imágenes por TC e
IRM.
Los
patrones TC para quistes parenquimatosos incluyen: 1) quistes vesiculares
(quistes viables sin reacción inmunitaria del huésped), que son áreas
redondeadas de baja densidad con poco o ningún aumento después del medio de
contraste; 2) quistes coloidales (quistes muertos o moribundos con reacción
inmunitaria del huésped), que son lesiones hipodensas o isodensas rodeadas por
edema vinculado con aumento nodular o semejante a un anillo, y 3) granuloma o
calcificaciones (quistes muertos), que con frecuencia tienen varios milímetros
de diámetro, pero tamaño variable.
30
En
comparación con la TC, las Imágenes por Resonancia Magnética tienen una
resolución superior para quistes vesiculares (isodensos, similares a líquido
cefalorraquídeo) y para quistes coloidales (hiperdensos). Sin embargo, la TC es
superior para granulomas y calcificaciones, que son las presentaciones más
frecuentes de la cisticercosis, que pueden pasar inadvertidas a las IRM. Las
IRM a veces detectan nódulos de 2 a 4 mm. Los quistes intraventriculares
(isodensos) no se ven en el estudio TC regular, pero requieren medio de
contraste interventricular. La cisticercosis espinal es evaluada por TC,
mielografía o IRM.
Pruebas
inmunológicas: Con suero, la nueva prueba de mancha de inmuno electrotransferencia
parece alcanzar cerca de 100% de especificidad y 95% de sensibilidad (la sensibilidad
parece declinar si sólo están presentes 1 o 2 quistes).
ELISA
mostró, respectivamente, 63 y 65%. La enfermedad hidatídica y la infección por
Hymenolepsis nana reaccionan en forma cruzada con ELISA. La sensibilidad con el
uso de líquido cefalorraquídeo fue de 86% con inmunoblot y 62% por ELISA.
Otras
pruebas: El líquido cefalorraquídeo en la neurocisticercosis debe ser evaluado
por anticuerpos IgM (por ELISA) e IgG; el líquido muestra típicamente aumento
de proteínas, disminución de glucosa y una reacción celular de muchos
linfocitos y eosinófilos; la eosinofilia por encima de 20% es diagnósticamente
importante.
31
La punción
lumbar se contraindica en caso de aumento de
la presión intracerebral. El Electro Encéfalo Grama EEG, puede ser anormal.
Aunque el paciente de ordinario ya no tiene una tenia, tanto el paciente como
los miembros de la familia debenser tratados con antiparasitarios.
Tratamiento
El
tratamiento médico es con albendazol (preferentemente) o con praziquantel. El
albendazol es más eficaz cuando se dan corticosteroides de manera concurrente,
su valor plasmático aumenta, pero el del praziquantel disminuye. El tratamiento
antihelmíntico es sumamente eficaz para quistes intraventriculares,
subaracnoides y racemosos, y no tiene efecto ni se necesita para quistes
granulomatosos o calcificados.
El
tratamiento debe realizarse en hospital. En menos de una semana después de
iniciado el tratamiento, las reacciones inflamatorias alrededor de los
parásitos moribundos pueden manifestarse por meningismo, cefalea (los
analgésicos pueden ser suficientes para los síntomas leves), vómito,
hipertermia, cambios mentales y convulsiones; la descompensación con la muerte
es muy rara. Continúa siendo controvertida la posibilidad de que se administren
esteroides de manera concomitante para evitar o disminuir esta reacción o que
se usen sólo en caso de que parezcan únicamente síntomas de grado muy
manifiesto. Aun cuando estos esteroides se administren en forma prospectiva,
puede producirse una reacción inflamatoria. Un régimen es la prednisona, 30
mg/día en 2 o 3 dosis divididas, comenzando 1-2 días antes del uso del fármaco
y continuando al disminuirse las dosis cerca de 14 días después. La reacción
suele suceder en 48-72 horas, pero para que su intensidad se mantenga puede
requerir esteroides a dosis más altas y manitol. Deben administrarse
anticonvulsivos, Difenilhidantoína 100 mgs cada 8 hrs. durante el tratamiento
medicamentoso y probablemente, después por un periodo indefinido.
32
DIAGNÓSTICO DE LAS
ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS PRODUCIDAS POR BACTERIAS DEL GÉNERO CLOSTRIDIUM
Práctica No. 30
OBSERVACIÓN Y CULTIVO DE CLOSTRIDIUM
Las
bacterias de género Clostridium son bacilos anaerobios grandes que miden
hasta 4 micras de longitud por una micra de ancho son Gram positivos dotados de
motilidad. Muchos descomponen las proteínas o forman toxinas y algunos hacen
ambas cosas. Su hábitat natural es el suelo o el conducto intestinal de
animales y humanos, donde viven como saprofitos. Entre la especies patógenas
del género Clostridium se encuentran los microorganismos causantes del
botulismo, del tétanos, gangrena gaseosa y de la colitis seudomembranosa.
Morfología
Son
bacterias Gram positivas anaerobias estrictas, las esporas son más anchas que
el diámetro de los bacilos en los cuales se forman. En las diferentes especies
la espora se sitúa central, subterminal o terminal. La mayor parte de las
especies de Clostridium está dotada de motilidad y posee flagelos
perítricos.
Cultivo
Los clostridios
sólo crecen en condiciones anaerobias que se logran con uno de los siguientes
métodos:
Se colocan
placas de agar o tubos de cultivo en un recipiente hermético, se retira el aire
y se sustituye por nitrógeno con 10% de CO2.
Se coloca
medio líquido en tubos largos que contienen tejido fresco de animal (por
ejemplo, carne fresca picada) o 0.1% de agar y un agente reductor, como
tioglicolato. Estos tubos pueden
manejarse como medios aerobios y el crecimiento ocurre desde la parte inferior
hasta antes de 15 mm de la superficie expuesta al aire.
Morfología
colonial
C.
perfringes produce
colonias grandes prominentes con bordes regulares. C. tetani produce colonias más
pequeñas extendidas en forma de red de finos filamentos. Sobre agar sangre muchos clostridios producen
una zona de hemólisis. El C. perfringens típicamente produce múltiples
zonas de hemólisis alrededor de las colonias.
33
Características
de crecimiento
La característica notable de los
microorganismos anaerobios es su incapacidad para utilizar oxígeno como aceptor
final de hidrógeno.
Carecen de citrocromos y de la enzima citocromo oxidasa; no pueden
desdoblar el peróxido de hidrógeno debido a la ausencia de catalasa y
peroxidasa. Por tanto, en presencia oxígeno tienden a acumular el H2O2
hasta que éste alcanza concentraciones tóxicas hasta matar a los Clostridium.
Los Clostridium y otros anaerobios obligados tal vez también carecen de
superóxido dismutasa, y en consecuencia, permiten la acumulación de un radical
libre tóxico, el anión superóxido. Estos
anaerobios pueden efectuar sus reacciones metabólicas sólo con un potencial de
óxido-reducción negativo (Eh), es decir, en un ambiente fuertemente
reductor.
Los Clostridios pueden fermentar varios azúcares, muchos pueden digerir
proteínas, algunos acidifican la leche y otros la digieren y un tercer grupo
(por ejemplo, C. perfringens) produce “fermentación grumosa” (esto es, los
gases de la fermentación rompen el coágulo).
Clostridium botulinum
Los
subtipos de Clostridium botulinum son
bacterias Gram positivas, hemolílicas, anaerobias estrictas, que miden hasta 4
micras de longitud por una micra de ancho, son móviles por poseer flagelos
perítricos. Las esporas son subterminales muy resistentes al calor, resisten 100oC al menos 3 a 5 horas. Los
subtipos de Clostridium botulinum se distinguen por el tipo antigénico de la
toxina que producen, aunque todas actúan de forma similar. La resistencia al
calor de la toxina, disminuye en pH ácido o en una concentración alta de sal.
En agar sangre producen colonias redondas de 3 milímetros de diámetro,
semitransparentes, convexas, con una zona de hemólisis alrededor. El Clostridium
botulinum, es el causante del botulismo, la bacteria se distribuye en todo
el mundo; se encuentra en el suelo y a veces en las heces de los animales.
Toxina
Durante el
desarrollo del Clostridium botulinum
y la autólisis de la bacteria, se libera toxina toxina botulínica al
ambiente. Se conocen ocho variedades
antigénicas de toxina clasificadas de la A a la H. Los tipos A, B, E y en ocasiones F son la
causa principal del botulismo.
34
Los tipos A y B se
vinculan con varios alimentos, y el tipo E predomina en productos de
pesca. El tipo C produce
el “cuello blando” en aves; el tipo D, botulismo en mamíferos. Se han purificado y fraccionado las toxinas de
los tipos A y B para producir una proteína neurotóxica. Las toxinas son proteínas
neurotóxicas (PM 150,000) de estructura y acción similar; están formadas por
cadenas pesadas y ligeras unidas por un puente disulfuro. Se cree que la cadena
pesada enlaza de manera específica y con avidez la toxina a la placa terminal
nerviosa motora con internalización de la toxina. La cadena ligera bloquea la liberación de
acetilcolina mediada por calcio.
Las toxinas
del C. Botulinum se encuentran entre las sustancias más tóxicas conocidas; tal
vez la dosis mortal para los humanos es de 1 a 2 microgramos. Las toxinas se destruyen por el calor a 100oC
durante 20 minutos. La producción de toxina se encuentra bajo el control de un
gen viral. Algunas cepas del C.
botulinum toxígenas producen bacteriófagos que pueden infectar cepas no
toxígenas y convertirlas en toxígenas.
Patogenia
Aunque los
tipos A y B del C. botulinum se han implicado en casos poco comunes de
infección de una herida y botulismo, la enfermedad no es una infección. El botulismo es una intoxicación como
resultado de la ingestión de alimentos contaminados con C. botulinum productor
de toxina. Los causantes más comunes son
alimentos sazonados con especies, ahumados, empacados al vacío o enlatados en
medio alcalino ingeridos sin cocinar. En
estos alimentos germinan las esporas del C. botulinum en condiciones
anaerobias, las formas vegetativas crecen y producen la toxina.
La toxina
actúa al impedir la liberación de acetil colina en la sinapsis y las uniones
neuromusculares. Como consecuencia se produce parálisis fláccida. Son típicos el electromiograma y las pruebas
de tensión con edrofonio (Tensilón).
Datos
clínicos
Los
síntomas aparecen 18 a 24 horas después de ingerir el alimento tóxico, éstos
comprenden trastornos visuales (incoordinación de músculo oculares, visión
doble), incapacidad para deglutir y dificultad para hablar; los signos de
parálisis bulbar son progresivos y la muerte ocurre por paro respiratorio o
cardiaco. En general, los síntomas gastrointestinales no son notables; no hay
fiebre. El paciente permanece totalmente consciente hasta poco antes de su
muerte; la tasa de mortalidad es alta.
Los pacientes que se recuperan no desarrollan antitoxina en la sangre.
35
El botulismo del lactante se caracteriza por presentar en los primeros
meses de vida falta de apetito, debilidad y signos de parálisis (“bebé
blando”). El botulismo del lactante puede ser una de las causas del síndrome de
muerte súbita del lactante. El C. botulinum y la toxina botulínica se encuentran en heces,
pero no en suero. Se supone que las
esporas del C. botulinum se encuentran en el alimento del bebé, las
cuales producen toxinas en el intestino. La miel se ha implicado como posible
vehículo para las esporas. La mayoría de
estos lactantes se recuperan con sólo terapéutica de apoyo.
Pruebas
diagnósticas de laboratorio
Con frecuencia se puede demostrar la toxina en el suero del paciente y
detectarla en residuos de alimentos. Los ratones inyectados por vía
intraperitoneal con la toxina mueren con rapidez. En los ratones, el tipo
antigénico de la toxina se identifica mediante neutralización con antitoxina
específica. El C. botulinum puede desarrollarse a partir de residuos de
alimentos y someterse a pruebas para producción de toxina, pero esto rara vez
se practica y es discutible su significado.
En el botulismo del lactante pueden demostrarse el C. botulinum y
la toxina en el contenido intestinal, pero no en suero. También puede
demostrarse la toxina mediante hemaglutinación pasiva o radioinmunoanálisis.
Tratamiento
En animales se han preparado potentes antitoxina a los tres tipos de
toxina botulínica. Puesto que
habitualmente se desconoce el tipo causante de un caso individual, debe
administrarse con prontitud antitoxina trivalente (A, B. E) por vía
intravenosa, con las precauciones habituales. Si es necesario, hay que mantener
ventilación adecuada mediante respirador mecánico. Estas medidas reducen la tasa de mortalidad
de 65% a menos de 25%.
Epidemiología,
prevención y control
Puesto que las esporas del C. botulinum se distribuyen
ampliamente en el suelo, con frecuencia contaminan vegetales, frutas y otros
materiales. Un brote ocurrido en un
restaurante se vinculó con cebollas fritas.
Cuando estos alimentos se enlatan o se conservan de alguna otra manera
deben calentarse lo suficiente para asegurar la destrucción de las esporas o
hervirse durante 20 minutos antes de consumirlos.
36
La reglamentación estricta del enlatado comercial ha eliminado
principalmente el peligro de que ocurran brotes extensos, pero los hongos y las
sopas cremosas envasados comercialmente han causado muertes. Ahora, el
principal peligro son los alimentos envasados con técnicas domésticas para su
conservación, como ejotes, maíz, pimientos, aceitunas y chícharos y el pescado
ahumado o fresco empacado al vacío en bolsas de plástico. Los alimentos tóxicos pueden estar podridos y
rancios, y a veces las latas “se inflan”; en ocasiones su apariencia es
inofensiva. El riesgo de los alimentos envasados en casa puede reducirse al
hervirlos durante más de 20 minutos antes de consumirlos.
Clostridium tetani
Clostridium
tetani es el agente
causal del tétanos, son microorganismos Gram positivos, anaerobios
estrictos, miden hasta 4 micras de longitud por una micra de diámetro, tienen
forma de palillo de tambor con esporas terminales esféricas. En agar sangre las
colonias son puntiformes, translúcidas, con aspecto granular, de bordes
irregulares en inicio presentan hemólisis alfa y finalmente hemólisis beta. Clostridium
tetani es de distribución mundial, se encuentra en el suelo, en las heces
de caballos y de otros animales. Se pueden distinguir varios tipos mediante
antígenos flagelares específicos. Todos comparten un antígeno O común
(somático), a veces enmascarado y todos producen el mismo tipo antigénico de
neurotoxina, la tetanospasmina.
Toxina
Las células
vegetativas del C. tetani producen tetanospasmina y cuando sufren lisis
la liberan. La producción de la toxina se encuentra bajo el control de un gen
plásmido. La toxina intracelular es un polipéptido (PM 160 000) que las enzimas
proteolíticas separan en dos fragmentos de mayor toxicidad. La toxina
purificada contiene más de 2 x 107 dosis letales ratón por
miligramo. La tetanospasmina actúa de diferentes maneras sobre el sistema
nervioso central; inhibe la liberación de acetilcolina para interferir así con
la transmisión neuromuscular. Sin embargo, la acción más importantes es la
inhibición de las neuronas posinápticas de la médula espinal al impedir la
liberación de un mediador inhibitorio.
Esto provoca hiperreflexia y espasmo muscular, a veces generalizado.
Patogenia
C.
tetani no es un
microorganismo invasor, la infección permanece estrictamente localizada en el
sitio del tejido desvitalizado (herida, quemadura, lesión, muñón umbilical,
sutura quirúrgica) en la cual se han introducido las esporas.
37
El volumen
del tejido infectado es pequeño y la enfermedad es una toxemia casi en su totalidad.
La germinación de esporas y el desarrollo de microorganismos vegetativos
productores de toxina se favorecen por: Tejido necrosado, Sales de calcio y por
infecciones piógenas acompañantes, todo esto ayuda a establecer un potencial de
óxido-reducción bajo. La toxina liberada por las células vegetativas puede
alcanzar el sistema nervioso central mediante transporte axonal retrógrado o
por la corriente sanguínea. En el sistema nervioso central la toxina se fija
con rapidez a los gangliósidos en la médula espinal y en el tallo cerebral y
ejerce las acciones descritas antes.
Cuadro
clínico
El periodo
de incubación puede variar de 4 a 5 días hasta muchas semanas. La enfermedad se caracteriza por
contracciones tónicas de los músculos voluntarios. Con frecuencia, los espasmos musculares
afectan primero las partes lesionadas e infectadas y luego los músculos del
maxilar inferior (trismus) contraídos a tal grado que el paciente no puede
abrir la boca. Gradualmente, otros músculos voluntarios también se afectan y se
producen espasmos tónicos. Cualquier estímulo externo puede desencadenar un
espasmo muscular tetánico generalizado. La muerte ocurre con el paciente en
estado de consciencia plena y el dolor puede ser intenso. Por lo general, el deceso se produce por
falla de la mecánica respiratoria. La tasa de mortalidad es muy alta en el
tétanos generalizado.
Diagnóstico
El
diagnóstico se basa en el cuadro clínico y el antecedente de alguna lesión,
aunque sólo 50% de los pacientes con tétanos presentan alguna lesión que
amerita atención médica. El diagnóstico
diferencial del tétanos se establece principalmente con el envenenamiento con
estricnina. El cultivo anaerobio de tejidos procedentes de heridas contaminadas
puede producir C. tetani, pero nunca debe esperarse el resultado de esta
prueba para iniciar la administración de la antitoxina con fines preventivos o
terapéuticos. Además de aislar el C.
tetani, se debe verificar la producción de toxina y su neutralización con
una antitoxina específica.
Tratamiento
Los
resultados del tratamiento del tétanos no siempre son satisfactorios; por
tanto, es más importante la prevención, la cual depende de: 1).- Inmunización
activa con toxoide; 2).- Atención apropiada de heridas contaminadas con tierra,
etcétera; 3).- Empleo profiláctico de la antitoxina; y 4).- La administración
de penicilina.
38
Antitoxina
La antitoxina tetánica preparada en animales o humanos puede neutralizar
la toxina, pero sólo antes que ésta se fije sobre el tejido nervioso. Dada la frecuencia de reacciones de
hipersensibilidad al suero extraño y debido a la rapidez con la cual se elimina
dicho suero extraño, es preferible administrar antitoxina humana.
La administración intramuscular de 250 a 500 unidades de antitoxina
humana (inmunoglobulina tetánica) suministra protección sistémica adecuada
(0.01 unidades o más por mililitro de suero) durante 2 a 4 semanas. La profilaxia con antitoxina debe acompañarse
con inmunización activa mediante toxoide tetánico. A los pacientes con síntomas
de tétanos se les debe administrar relajantes musculares, sedantes y
proporcionar ayuda ventilatoria. A veces
se aplican dosis muy grandes de antitoxina (3 000 a 10 000 unidades de
inmunoglobulina tetánica) por vía intravenosa en un intento por neutralizar la
toxina aún no unida al tejido nervoso.
Sin embargo, es dudosa la eficacia de la antitoxina para el tratamiento,
salvo en el tétanos neonatal, donde a veces puede salvar la vida del recién
nacido.
Medidas
quirúrgicas
El
desbridamiento quirúrgico tiene importancia vital porque retira el tejido
necrosado indispensable para la proliferación de los microorganismos. El oxígeno hiperbárico no ha demostrado su
efecto.
Antibióticos
La
penicilina inhibe fuertemente el crecimiento del C. tetani y detiene la producción
de la toxina. Los antibióticos también
pueden controlar las infecciones piógenas acompañantes.
Toxoide
tetánico
Si una persona previamente inmunizada sufre una herida potencialmente
peligrosa, se le debe inyectar una dosis adicional de toxoide para estimular la
producción de antitoxina. Esta inyección
“de refuerzo” con toxoide puede acompañarse de una dosis de antitoxina si el
paciente no ha tenido inmunización o refuerzos recientes o cuando se desconocen
los antecedentes de las inmunizaciones.
39
Control
El tétanos es una enfermedad prevenible. La inmunización universal
activa con toxoide tetánico debe ser obligatoria. El toxoide tetánico se produce por
detoxificación de la toxina con formalina y luego concentración de la
misma. Se emplean toxoides adsorbidos en
sales de aluminio. El ciclo inicial de
inmunización incluye tres inyecciones, seguidas por otra dosis casi un año
después. La inmunización inicial debe efectuarse en todos los niños durante el
primer año de vida. Al entrar a la
escuela se administra una inyección de toxoide como “refuerzo”. A partir de entonces, los “refuerzos” se
pueden aplicar con intervalos de 10 años para mantener concentraciones séricas
mayores de 0.01 unidades de antitoxina por mililitro. En los niños pequeños, el toxoide tetánico
con frecuencia se combina con toxoide diftérico y vacuna pertussis.
Clostridium perfringens
Clostridium
perfringens es el agente causal de gangrena gaseosa y
de intoxicaciones alimentarias. Son bacilos rectangulares Gram positivos,
anaerobios estrictos, miden hasta 4 micras de longitud por una micra de
diámetro, por lo general carecen de esporas, cuando las tienen son ovales
centrales o subterminales. En agar sangre forman colonias grandes de
aproximadamente 3 milímetros, son redondas, convexas, de bordes regulares.
Fermentan sacarosa, glucosa, lactosa y maltosa. En leche tornasolada producen
ácido, gas y formación rápida de coágulos “fermentación grumosa”.
40
Diferentes clostridios productores de toxina necrosina y toxina theta
pueden causar infección invasora (incluso mionecrosis y gangrena gaseosa) si se introducen en los tejidos
dañados. Alrededor de 30 especies de
clostridios pueden producir este efecto, pero el más común en las enfermedades
invasoras es el Clostridium perfringens (90%). Una enterotoxina del C.
perfringens es causa común de envenenamiento alimentario.
Toxinas
Los Clostridios producen gran variedad de toxinas y enzimas que
favorecen la propagación de la infección. Muchas de estas toxinas tienen
propiedades mortales, necrosantes y hemolíticas. En algunos casos son propiedades diferentes
de una sola sustancia; en otros se deben a diferentes entidades químicas. La
toxina alfa de C. perfringens tipo A es una lecitinasa y su acción
mortal es proporcional a la tasa a la cual desdobla la lecitina (elemento
importante de las membranas celulares) para convertirla en fosforilcolina y
diglicéridos. La toxina theta tiene
efectos hemolítico y necrosante similares, pero no es una lecitinasa. También se produce Dnasa y hialuronidasa, una
colagenasa que digiere la colágena del tejido subcutáneo y del músculo.
Algunas cepas del C. perfringens producen una potente
enterotoxina, en especial cuando crecen en platillos de carne, la acción de la
enterotoxina produce hipersecreción en yeyuno e íleon, con evacuaciones
diarreicas y pérdida de líquidos y electrólitos.
No se ha establecido el mecanismo preciso, pero quizá no implica
estimulación de la adenilciclasa o de la guaniciclasa. Cuando se ingieren más
de 108 células vegetativas y esporulan en el intestino, se forman
enterotoxinas. Al parecer la enterotoxina es una proteína (PM 35 000) idéntica
con un componente de la capa de la espora.
Es distinta de las otras toxinas de Clostridium, e induce diarrea
intensa en 6 a 18 horas. Esta enfermedad
es similar a la producida por el B. cereus y tiende a ser autolimitada.
Patogenia
Las esporas de los clostidios alcanzan los tejidos por contaminación de
las regiones traumatizadas (heces, suelo) o desde el intestino. Las esporas
germinan en ambiente con potencial de óxido-reducción bajo; las células
vegetativas se multiplican, fermentan los carbohidratos presentes en el tejido
y producen gas. Las distensión tisular y la interferencia con el riego sanguíneo,
junto con la secreción de toxina necrosante y de hialuronidasa favorecen la
propagación de la infección.
41
En la
gangrena gaseosa (mionecrosis por clostridio), la regla es una infección mixta.
Además de los clostridios toxígenos también suelen encontrarse clostridios
proteolíticos, varios cocos y microorganismos Gram negativos. El C.
perfringens se presenta en el conducto genital del 5% de las mujeres.
Cuadro
clínico
En 1 a 3
días la infección se propaga desde una herida contaminada por ejemplo, en
fracturas compuestas, útero posparto. A la palpación se producen crepitaciones
en tejido subcutáneo y músculo, el tejido necrótico produce secreción fétida,
necrosis rápidamente evolutiva, fiebre, hemólisis, toxemia, choque y muerte. El
tratamiento se basa en la intervención quirúrgica temprana (amputación) y la
administración de antitoxina. Antes del
desarrollo de la terapéutica específica el único tratamiento era la amputación
temprana. A veces, la infección sólo
produce fascitis o celulitis anaerobias.
La
intoxicación alimentaria por C. Perfringens habitualmente acontece
después de ingerir un gran número de clostridios desarrollados en platillos de
carne a temperatura ambiente. Las toxinas se forman al esporular los
microorganismos en el intestino; en general, la diarrea se inicia sin vómito ni
fiebre en 6 a 18 horas. La enfermedad
sólo dura 1 a 2 días.
Pruebas
diagnósticas de laboratorio.
Muestras:
Material
procedente de heridas, pus, tejido.
Frotis y
tinción de Gram.
La presencia de bacilos grandes Gram positivos y formadores de esporas
en los frotis teñidos con tinción de Gram sugiere gangrena gaseosa por
Clostridios, pero regularmente no se encuentran esporas.
42
Cultivos
El material
se inocula en un medio con carne picada-glucosa y en medio con tioglicolato, y
sobre placas agar sangre incubadas en condiciones anaerobias. El crecimiento de uno de los medios se
transfiere a leche. Un coágulo
disgregado por gas en 24 horas sugiere C. perfringens. Una vez obtenidos cultivos puros por
selección de colonias a partir de placas de sangre incubadas en condiciones
anaerobias se pueden identificar los clostridios por reacciones bioquímicas
(diferentes azúcares en tioglicolato, acción sobre la leche), hemólisis y
formación de colonias.
La
actividad de lecitinasa se evalúa por el precipitado formado alrededor de
colonias sobre un medio con yema de huevo.
La identificación final se basa en la producción y neutralización de las
toxinas por una antitoxina específica.
El C. perfringens rara vez produce esporas cuando se cultiva sobre agar
en el laboratorio.
Tratamiento
El aspecto
más importantes del tratamiento es el desbridamiento quirúrgico oportuno y
amplio de la región afectada, con excisión de todo el tejido desvitalizado en
el que pueden crecer los organismos.
Al mismo tiempo debe iniciarse la
administración de antimicrobianos, sobre todo penicilina. El oxígeno hiperbárico puede ser útil en el
tratamiento médico de la infección de tejidos por clostridio. Se dice que “detoxifica” con prontitud a los
pacientes.
Se dispone
de antitoxinas contra las toxinas del C. perfringens, habitualmente en forma de inmunoglobulinas
concentradas. También se emplea
antitoxina polivalente (con anticuerpos a varias toxinas). Estas antitoxinas se administran a veces a
personas con heridas contaminadas y con mucho tejido desvitalizado, pero no hay
evidencia de su eficacia. La
intoxicación alimentaria causada por la enterotoxina del C. perfringens en
general sólo requiere tratamiento sintomático.
Prevención
y control.
Las mejores
medidas preventivas disponibles son limpieza temprana y adecuada de las heridas
contaminadas, desbridamiento quirúrgico y administración de antimicrobianos
dirigidos contra el Clostridium (por ejemplo penicilina). No se debe confiar
exclusivamente en las antitoxinas.
Aunque también se han preparado toxoides para inmunización activa, aún
no se emplean en la práctica.
43
Clostridium difficile
La colitis
seudomembranosa se diagnostica por la detección de una o ambas toxinas del C.
difíciles en las hecesy por observación endoscópica de seudomembranas o
microabscesos en pacientes con diarrea y a quienes se es han administrado
antibióticos. Las placas y los microabscesos a veces se localizan en un sola
región del intestino. La diarrea puede ser acuosa o sanguinolenta y el paciente
con frecuencia presenta dolor abdominal tipo cólico, leucocitosis y fiebre. Se
ha implicado a muchos antibióticos en la colitis seudomembranosa, pero la causa
más común son ampicilina y clindamicina. La enfermedad se trata al interrumpir
la administración del antibiótico agresor y con la administración de
metronidazol o vancomicina por vía oral.
La
administración de antibióticos da lugar a la proliferación del C. difficile
resistente al fármaco que produce dos toxinas.
La toxina A, una potente enterotoxina con cierta actividad citotóxica que se une al
borde en cepillo de la membrana del intestino sobre los sitios receptores. La toxina B es una potente citotoxina. Ambas toxinas se encuentra en las heces de
los pacientes con colitis seudomembranosa.
No todas las cepas del C. difficile producen toxinas, y los genes tox
aparentemente no se transportan en plásmidos ni en fagos.
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