UNIVERSIDAD
NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE
ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA
“POR MI RAZA HABLARA EL
ESPIRITU”
M. C. Mario Martínez Robles
Abril 2018
EPILEPSIA ***
Prologo
Durante
25 años fui académico de la Universidad Nacional Autónoma de México en el área
clínica siempre comprometido en transmitir el conocimiento de una forma clara,
no debemos dejar dudas de conocimiento por lo que todo catedrático debe saber
lo que esta enseñando, ahora me encuentro laborando en el Sistema de Desarrollo
Integral para la Familia DIF municipal de Ciudad Mendoza en el estado de
Veracruz, en un altiplano de la Sierra Madre Oriental, en esta región es alta
la frecuencia de los padecimientos neurológicos, los casos de Parálisis
cerebral Infantil y de Epilepsia no son detectados a tiempo, sino que los
familiares y los enfermos acuden a consultar a curanderos y en mejores casos
desde el IMSS o SSA son enviados a Psicología en donde son acribillados con
medicamentos antipsicóticos y antidepresivos. Esto hace que siendo la Epilepsia
una enfermedad milenaria, nos motive a investigar para comprenderla.
En el
Sistema Nacional y Municipales DIF he trabajado con excelentes profesionistas
que ayudan a enfermos discapacitados físicos y psicológicos, muchos de estos enfermos son enviados a estos centros de rehabilitación desde instituciones como SSA, IMSS, ISSSTE con diagnósticos como: Síndrome de Hiperactividad con Déficit de Atención, Autismo y en especial niños
edad preescolar y escolar con déficit cognoscitivo, sin embargo estos últimos
al llegar a los centros escolares de educación especial han sido observados en
actitudes estereotipadas que encuadran por lo general en los diagnósticos de
Parálisis Cerebral Infantil y Epilepsia.
Para establecer un diagnóstico definitivo son
necesarios estudios de gabinete como electroencefalograma y Tomografía Axial
Computarizada sin embargo estos estudios no están al alcance de gran parte de
la población en México y no son del dominio del médico general, este hecho
aunado al escaso conocimiento de la neurología hace mucho más difícil la comprensión de las
patologías del sistema nervioso.
En este
material se aborda el tema de Epilepsia con fundamentos neurofisiológicos, con
tres objetivos. Primero reconocer los signos y síntomas cardinales de
Epilepsia. Segundo, tener una idea de los órganos encefálicos afectados durante las
crisis epilépticas. Tercero incluir el cuadro clínico en una clasificación
sensata.El conocimiento de la neurofisiología nos hará comprender el mecanismo de acción de los fármacos que con mayor frecuencia se prescriben en Psicología y Neurología.
Reconozco
y respeto a todos los estudiosos de la neurología
que escriben o hacen esbozos de estos temas y que sin temor a la crítica están
participando para incrementar la calidad del conocimiento de todo estudiante y
médico que trata de superarse, como ya lo están haciendo en las redes sociales
en donde afanosamente nos buscamos para compartir este conocimiento.
“El conocimiento científico es patrimonio universal, no a los derechos
reservados”
M.C. Mario Martínez Robles
Hipócrates.- La
'enfermedad sagrada' no me parece más sagrada que las demás enfermedades, sino
que tiene una causa natural. A mi parecer, aquellos que hicieron sagrada esta
afección eran iguales que los actuales magos y purificadores, impostores y
charlatanes que utilizan lo divino para ocultar su impotencia por no contar
ninguna ayuda que ofrecer.
Areteo de Capadocia.- Pérdida
de orina y heces en algunos hombres, mientras espuma sale de su boca.
Sin importar edad, sexo, raza, nivel
socioeconómico, región geográfica, cualquier persona es susceptible de desarrollar
epilepsia. Actualmente en los Estados Unidos, cerca de 2.3 millones de adultos
y más de 450,000 niños y adolescentes tienen epilepsia. Al año se diagnostican 150,000
casos nuevos de epilepsia, se calcula que el gasto anual tan solo por epilepsia
es de $15.5 mil millones de dólares en atención, cuidados, ausentismo laboral, medicamentos, etc.
Algunos psicólogos y médicos generales prescriben erróneamente fármacos selectivos
inhibidores de la recaptación de serotonina sin darse cuenta que están frente a
un paciente con epilepsia, entre los más medicamentos indicados se encuentran fluoxetina,
paroxetina, sertralina y citalopram, éstos fármacos pueden prescribirse en
casos de depresión o parálisis cerebral infantil cuando existen trastornos en
la actitud (Síndrome de Hiperactividad y agresividad) o cuando presentan movimientos
coreicos, atetósicos.
Debemos entender que la epilepsia y la parálisis cerebral
infantil son las enfermedades más frecuentes del sistema nervioso y que el síndrome de Hiperactividad con déficit de atención, el autismo, el déficit cognoscitivo y algunos "delirios" son tan solo síndromes (signos y síntomas) que pueden indicar Epilepsia o Parálisis Cerebral Infantil.
“Por mi
raza hablará el espíritu”
1
Clasificación del Sistema nervioso y sus neurotransmisores
El sistema
nervioso para su estudio se divide en Sistema Nervioso Central (SNC), Sistema
Nervioso Periférico (SNP) y los Pares Craneales.
El
Sistema Nervioso Central (SNC) está formado todos los órganos que se encuentran
contenidos en el cráneo la masa encefálica y en la columna vertebral, la médula
espinal.
El
Sistema Nervioso Periférico es el nombre que reciben un gran número de neuronas
situadas en la corteza cerebral, cerebelo y tallo cerebral cuyos axones salen a
través de la médula espinal para llegar a órganos efectores a distancia, este Sistema
Nervioso Periférico se divide a su vez en Sistema Nervioso Somático y Sistema
Nervioso Autónomo.
El
sistema Nervioso Periférico Somático (SNPS) está formado por los cuerpos
celulares que se encuentran en la masa encefálica y sus axones, descienden por
el tallo cerebral para salir de la médula espinal formando parte de los nervios
craneales o de los nervios raquídeos, para llegar a inervar a los músculos
somáticos de movimientos voluntarios controlados por las vías Piramidal para
movimientos finos y por la vía Sinergista para movimiento amplios gruesos que
acompañan a los movimientos finos.
El
Sistema Nervioso Autónomo (SNA) es un complejo sistema formado por circuitos de
órganos que incluyen al hipotálamo, tálamo óptico, tallo cerebral y pares
craneales, los axones de estas neuronas abandonan la masa encefálica a través
de agujeros craneales o siguen su trayecto descendente hasta la médula espinal
para salir de ella formando parte de los nervios raquídeos para llegar hasta un
gran número de órganos intratorácicos, abdominales y pélvicos como el corazón,
el peristaltismo intestinal, etc., de los cuales no tenemos control de su
función, por lo que este sistema recibe el nombre de Sistema Nervioso Autónomo.
Este Sistema
Nervioso Autónomo se divide a su vez en Parasimpático y simpático.
Los
Nervios o Pares Craneales se estudian por separado, como otra parte del Sistema
Nervioso porque inerva a órganos llamados especiales como, olfato, oído, vista,
gusto, etc.
2
Fisiología
de los Neurotrasmisores del Sistema Nervioso.
La Acetilcolina es uno de los neurotransmisores más importantes
del Sistema Nervioso Central (SNC), la producen las neuronas y la vierten hacia
la placa sináptica neuronal y hacia las placas neuromusculares del Sistema
Nervioso Periférico Somático, en donde ejerce una acción efectora, el estímulo
excitador se origina en el tálamo óptico que le da el matiz afectivo y voluntad
a toda actitud y movimiento, desde el tálamo óptico este estímulo se dirige a
la corteza cerebral frontal en donde la acetilcolina excita, despolarizando a
los cuerpos neuronales de la tercera capa de la corteza frontal, desde donde
descienden los axones que forman la vía piramidal del Sistema Nervioso Somático
pasando por el tallo cerebral, médula espinal, hasta llegar a los órganos
efectores brazos, manos, piernas, etc., en donde por acción de la acetilcolina
en la placa neuromuscular, se llevan a cabo movimientos activos voluntarios.
Por lo contrario la toxina boltulínica inhibe la secreción de Acetilcolina
causando parálisis flácida.
La
acetilcolina es un neurotransmisor excitador o activador del tallo cerebral en
donde actúa para mantener el estado de vigilia, función que desempeña el
Sistema Activador Reticular Ascendente (SARA) del bulbo raquídeo y asciende
precisamente a la corteza cerebral y al cerebelo, para que en estado de vigilia
puedan mantenerse los ojos abiertos, el tono y la postura corporal.
La
Acetilcolina es neurotransmisor activador para mantener la atención y la
concentración en lo afectivo a través de órganos especiales como vista, oído,
olfato, etc., esta función la lleva a cabo un circuito establecido entre el
bulbo raquídeo, el tálamo óptico y los órganos de los sentidos, es decir la
acetilcolina es activadora por excelencia del bulbo raquídeo Sistema Activador
Reticular Ascendente (SARA), tálamo óptico y de los pares craneales sensitivos
o ascendentes. La acetilcolina también es activadora de neuronas especializadas
que participan en funciones cerebrales superiores como el cálculo numérico y la
memoria, estas funciones residen en la
corteza frontal. La Acetilcolina es destruida por la acción de una enzima, la
colinesterasa.
Sistema
Nervioso Autónomo
La Acetilcolina es activadora de órganos, aparatos y sistemas que
trabajan o funcionan por sí mismos, es decir son autónomos o automáticos, en
ellos no podemos ejercer un control voluntario. Debido a este control
automático, esta división del sistema nervioso recibe el nombre de Sistema
Nervioso Autónomo, este sistema (SNA), fisiológicamente y con base en el
neurotransmisor activador que produce, se divide en dos partes, el sistema
parasimpático y el sistema simpático.
3
Ambos sistemas, el Parasimpático y el simpático estructuralmente
están integrados por dos neuronas que necesariamente hacen sinapsis antes de
llegar a los órganos destino para activarlos. El cuerpo celular de la primera
neurona, neurona preganglionar, reside dentro del sistema nervioso central, ya
sea en el tallo cerebral o en la médula espinal, el cuerpo de la segunda
neurona de “relevo” o postganglionar se encuentra por fuera de la médula
espinal, formando parte de los ganglios paravertebrales o de los ganglios
cercanos a los órganos efectores en la periferia del cuerpo humano.
Sistema parasimpático
Los cuerpos neuronales del sistema Parasimpático envían sus axones
desde el tallo cerebral y médula espinal hacia los órganos autónomos siguiendo
el trayecto de los pares craneales, del III para ejercer el control pupilar, de
los músculos ciliares y control de los movimientos
del ojo, excepto el externo y oblicuo mayor. Del VII par (facial) para las
glándulas lacrimales, nasales y submaxilares y control de movimientos faciales.
El noveno par IX para las glándulas parótidas, también realiza funciones de deglución y secreción de saliva,
controla las sensaciones de la lengua y participa en el control reflejo de la
respiración y la presión arterial. El sistema parasimpático es La
principal vía para el control de los órganos autónomos torácicos, abdominales y
pélvicos parasimpáticos, es el nervio vago que discurre por las regiones
torácica, abdominal y pélvica controlando la función parasimpática del esófago,
estómago, intestino delgado, mitad proximal de intestino grueso, hígado,
secreción biliar, secreción pancreática, riñones y mitad superior de ureteros.
Las fibras parasimpáticas del plexo sacro inervan al colon descendente, recto,
vejiga y genitales externos. La mayor parte de estas funciones del sistema nervioso autónomo se ven afectadas en durante
las crisis epilépticas
La Acetilcolina es estimulante para secreción hormonal entre ellas
la antidiurética, que se inhibe durante crisis epilépticas. Los efectos de una
disminución o falta de Acetilcolina producen alteraciones como desorientación,
somnolencia, pérdida del estado de vigilia, amnesia, falta de control de esfínteres
vesical y anal, signos clásicos de la epilepsia. La Acetilcolina es activadora
de órganos del sistema parasimpático, sin embargo, en los órganos del sistema
simpático produce efectos contrarios, en corazón causa paro cardiaco, en los
vasos sanguíneos vasodilatación.
La Acetilcolina ocupa en los órganos efectores, dos tipos de
receptores, los muscarínicos y los nicotínicos. Los primeros, muscarínicos,
reciben este nombre debido a que la muscarina, sustancia tóxica de los hongos
Amanita muscarina, se une a ellos, con efectos colinérgico potencializados,
ocasionando la muerte por paro cardiaco. Los receptores nicotínicos reciben
este nombre porque son ocupados por la nicotina del tabaco produciendo un
efecto excitador. La acción de la Acetilcolina es muy breve por ser degradada
por la enzima colinesterasa.
4
Desde
su origen, tallo cerebral, hasta los órganos efectores, la vía parasimpática se
compone de dos neuronas, los axones de la primera neurona se sitúan en el hasta
lateral de la médula espinal, ésta es la primer neurona efectora o motora que
desciende hasta salir de la médula espinal para llegar a un ganglio que se
encuentra por fuera de la médula espinal y del raquis, por lo que recibe el
nombre de neurona preganglionar, el cuerpo de la otra neurona de “relevo” se
encuentra en el ganglio y envía su axón hasta los órganos efectores recibiendo
el nombre de neurona postganglionar.
Los
fascículos (conjunto de axones) del sistema nervioso autónomo forman dos raíces
por fuera de la médula espinal antes de confluir en el ganglio, una raíz la
anterior y otra posterior, la raíz anterior es efectora o motora que le
confiere movimiento o la función secretora a los órganos diana. La raíz
posterior conduce varios tipos de sensibilidad en sentido contrario, es decir,
desde los órganos inervados, hacia la médula espinal, tallo cerebral, tálamo
óptico y corteza parietal en donde se hacen conscientes las sensibilidades
dolor, presión, plenitud, saciedad, distensión, etc., la conducción de estas
aferencias se hacen por el nervio vago.
Sistema
Nervioso Simpático (SNS).
El
neurotransmisor efector del Sistema Nervioso Autónomo es la Acetilcolina, tanto
para el sistema parasimpático como para el simpático, en este último, el
simpático, la Acetilcolina excita únicamente a la neurona preganglionar ya que
la neurona de relevo postganglionar responde a la acción de la noradrenalina
por lo que esta porción del sistema nervioso simpático recibe también el nombre
de adrenérgico.
El
Sistema nervioso Simpático se compone de un gran número de órganos que dependen
para su función, de neurotrasmisores del grupo de las catecolaminas ya sea de
la noradrenalina o norepinefrina, de la adrenalina también llamada epinefrina, o de la dopamina.
La
Noradrenalina la producen las células cromafines de las glándulas suprarrenales
sin embargo ésta no pasa la barrera hematoencefálica, la fuente proveedora de
Noradrenalina en el encéfalo son las neuronas del Locus coeruleos, órgano que
se localiza en la región ánterolateral del Puente de Varolio o Protuberancia
anular, muy cercano al cuarto ventrículo.
La
Noradrenalina es sintetizada a partir del aminoácido tirosina, que es
convertida en Dopa, a su vez es convertida en Dopamina y finalmente en
Noradrenalina. El locus Níger, órgano que se encuentra en el mesencéfalo, por
delante del núcleo rojo, produce Dopamina. La inhibición de la actividad tanto
de la Noradrenalina como de la adrenalina, por catabolismo, se produce por dos
enzimas, la Catecol-O-metil-transferasa y por la Monoamino-oxidasa (MAO).
5
La
Noradrenalina y la adrenalina tienen receptores diferentes en los órganos
efectores, los de tipo alfa y los receptores beta, la adrenalina actúa sobre
ambos receptores, mientras que la Noradrenalina actúa selectiva o
preferentemente en los receptores alfa.
Los
cuerpos neuronales de los órganos periféricos del sistema nervioso simpático se
encuentran en el tallo cerebral, en el bulbo raquídeo, desde donde descienden a
través de la médula espinal formando parte de los nervios raquídeos, desde DI
hasta LII., los órganos adrenérgico efectores pertenecen a los sistemas
cardiovascular y respiratorio con acción activadora, aunque también inervan a
esófago, estómago, intestino delgado y mitad proximal de intestino grueso en
donde actúan como contrarreguladores.
En el encéfalo la Noradrenalina que produce el
locus coeruleos contribuye de manera importante en la retención de la memoria y
en el aprendizaje en este proceso participan órganos como los ojos, el tallo cerebral,
el cuerpo estriado en especial el globus pallidum del núcleo lenticular, núcleo
caudado, tálamo óptico, lóbulo frontal e hipocampo (quinta circunvolución
temporal).
Los
efectos de estos dos neurotransmisores la Acetilcolina y la Noradrenalina en el
Sistema Nervioso Autónomo tienen una función contrarreguladora y se les han
designado así porque mientras la actetilcolina estimula la función de algunos
órganos, la noradrenalina inhibe esta misma función y viceversa, cuando la
noradrenalina los estimula, la acetilcolina los inhibe. Sin embargo la
participación de ambos neurotransmisores, en medida aún no conocida, es
necesaria para mantener un equilibrio fisiológico y el funcionamiento de los
órganos efectores.
En
general los efectos adrenérgicos producen vasoconstricción, glucogenólisis
síntesis de glucosa a partir del glucógeno, lipolisis liberación ácidos grasos
como vía alternativa energética, para mantener la temperatura corporal y
metabolismo celular, para mantener la función cardiaca y con ello la presión
arterial con adecuado flujo sanguíneo arterial y venoso. En el aparato
respiratorio la Adrenalina produce broncodilatación para la adecuada
oxigenación celular cerebral y sistémica.
Todas
estas acciones adrenérgicas periféricas, aunadas a la función excitadora de la
Noradrenalina en órganos como ojos, tallo cerebral, el cuerpo estriado en
especial el globus pallidum del núcleo lenticular, núcleo caudado, tálamo
óptico, lóbulo frontal e hipocampo (quinta circunvolución temporal) participan
en el proceso de retención de la memoria y en el aprendizaje inmediato y
mediato a través del adiestramiento, este hecho es comprensible ya que un gran
número de estímulos odoríficos, sonoros y visuales se perciben a través de
estos órganos y es mediantes el matiz afectivo que les confiere el tálamo
óptico, la forma en que pueden retenerse en la memoria (consultar los pares
craneales). La amnesia y los trastornos ventilatorios se presentan en varias formas
de Epilepsia.
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La
noradrenalina y la adrenalina contribuyen a la actividad reguladora
gastrointestinal y del sistema urinario disminuyendo el peristaltismo y la
excreción urinaria, la adrenalina está relacionada con reacciones de miedo y agresividad
muy frecuentes en crisis parciales complejas de Epilepsia.
Serotonina
Aunque la serotonina puede
encontrarse en el tracto gastrointestinal, esta no cruza la barrera
hematoencefálica por lo que es sintetizada en las neuronas del cerebro, es un
neurotransmisor que se produce mediante un proceso de conversión bioquímica del Triptófano
en 5-hidroxitriptofano por acción de la enzima triptófano hidroxilasa, a
su vez, el 5-hidroxitriptofano es convertido en 5-hidroxitriptamina 5-HT,
por acción de la enzima descarboxilasa de aminoácidos y finalmente la
DOPA-descarboxilasa, que convierte el compuesto anterior en Serotonina. La
biodegradación de la Serotonina, se lleva a cabo por la acción enzimática de la
MAO en la hendidura sináptica dando origen a su principal metabolito inactivo,
el ácido 5-hidroxi-indolacético. Otro metabolito de importancia es el Ácido
5-OH-3-metilindol, producto de la metilación del ácido 5-hidroxi-indolacético,
cuya aparición en niveles significativos podría correlacionarse con
sintomatología de base epiléptica. La Serotonina actúa como el reloj biológico,
estableciendo el adecuado ritmo de sueño y vigilia.
Dopamina
La
Dopamina no cruza la barrera hematoencefálica por lo que es sintetizada en el
encéfalo, el locus Níger, órgano que se encuentra en el mesencéfalo, por
delante del núcleo rojo, es la fuente de producción de Dopamina. La Dopamina es
un metabolito intermedio en la síntesis de Noradrenalina y Adrenalina, las
sintetizan las células cromafines de las glándulas suprarrenales sin embargo
ésta no pasa la barrera hematoencefálica, por lo que la fuente proveedora de
Noradrenalina en el encéfalo son las neuronas del hipotálamo, núcleo caudado,
núcleo rojo y el Locus coeruleos, este último órgano se localiza en la región ánterolateral
del Puente de Varolio o Protuberancia anular, muy cercano al cuarto ventrículo.
La dopamina es un neurotransmisor que actúa como un filtro para modular los
movimientos no voluntarios que surgen de la estimulación de una serie de
órganos como el mesencéfalo, tálamo óptico, Núcleo caudado, Núcleo lenticular con uno de sus subnúcleos, el
putamen.
Tirosina → Dopa → Dopamina → Noradrenalina →
Adrenalina
La
inhibición de la actividad tanto de la Noradrenalina como de la adrenalina, por
catabolismo, se produce por dos enzimas, la Catecol-O-metil-transferasa y por
la Monoamino-oxidasa (MAO).
7
A este
circuito de órganos se le conoce como vía extrapiramidal, los movimientos que
surgen de esta vía por la falta o disminución de Dopamina son principalmente
los temblores y los clonos, movimientos extrapiramidales, que se acompañan de
rigidez muscular, casos concretos son la Enfermedad de Parkinson y las crisis epilépticas,
en donde este tipo de movimientos consume grandes cantidades de energía por lo
que las crisis producen agotamiento clásico en epilepsia.
La vía Piramidal se origina en las neuronas de la 5ª capa de la
corteza de la circunvolución frontal ascendente, en el lóbulo frontal de ambos
hemisferios cerebrales. Los cilindroejes neuronales forman un
fascículo grueso, el fascículo piramidal, que conduce impulsos de movimiento a la musculatura de control
voluntario a través de los nervios raquídeos y nervios craneanos motores del
lado opuesto a cada lóbulo frontal, los movimientos originados tienen la
característica de ser finos o delicados.
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Epidemiología
Grito y apnea.- La etapa hipertónica produce espasmos severos de los músculos intercostales y diafragmáticos lo que ocasiona la brusca salida del aire de los pulmones hacia los músculos laríngeos de la fonación, el paciente emite un estruendoso grito que indica que se ha producido una crisis de epilepsia generalizada tónica clónica.
En el fascículo piramidal
descienden fibras supresoras de reflejo miotático, en la clínica se sostiene
que el fascículo piramidal está inhibiendo de manera constante el reflejo del
tono, por lo que en la lesión de esta vía, ejemplo embolia cerebral, aparecen
hipertonía e hiperreflexia muscular, falta de movimiento voluntario (parálisis)
y la aparición de signos patológicos como lo son el signo de Babinski, el signo
de Hoffman y las sincinesias musculares.
8
En la
clínica se observa frecuentemente a enfermos con descargas paroxísticas
incontrolables e involuntarias de esta vía, la epilepsia, si esto sucede desde
un solo hemisferio y el enfermo no pierde la consciencia, observa sacudidas
musculares en los miembros del hemicuerpo opuesto, se habla de epilepsia
Jacksoniana. Si las descargas paroxísticas son de ambos hemisferios
cerebrales el enfermo pierde la consciencia y presenta sacudidas musculares
tónico-clónicas. Se trata de crisis convulsivas generalizadas, aunque
existe un trastorno piramidal, se distingue un predominio de la actividad de la
vía sinergista que controla movimientos rudos o gruesos.
El lóbulo anterior del
cerebelo, paleocerebelo, posee una función supresora del reflejo de tono
miotático, por lo que su lesión se caracteriza por un aumento del tono
muscular. El propio peso de nuestro cuerpo lo reciben las plantas de los pies,
que al estar en contacto con el piso hacen que la musculatura encargada del
equilibrio y la posición se contraigan aumentando el tono muscular, los
receptores son los órganos tendinosos de Golgi situados en los tendones
musculares y transmiten información de tono muscular hacia la médula espinal
dando origen a reflejos de tono muscular homolaterales, sin embargo este reflejo
llevaría a una rigidéz o espasmo constante con exceso en el gasto energético,
movimientos espásticos rígidos y dolor, por lo que este estímulo viaja hasta el
cerebelo por la vía espinocerebelosa hasta el paleocerebelo desde donde
descienden estímulos inhibitorios de tono. La lesión del paleocerebelo produce
hipertonía y lo contrario cuando el paleocerebelo es excitado por descargas
neuronales paroxísticas en la epilepsia, entonces se produce hipotonía
muscular. El estímulo de tono viaja por la vía córtico-cerebelo-rubro-espinal.
Cuando existe un trastorno en la vía piramidal se produce hipertonía muscular, por
lo contrario, cuando hay una excitación o alteración en el lóbulo anterior o
frontal del cerebelo (paleocerebelo) se produce hipotonía.
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EPILEPSIA
Definición
La epilepsia es una
enfermedad cerebral crónica que puede acompañarse de trastornos de la consciencia,
del comportamiento, del tono muscular y de convulsiones recurrentes por
periodos autolimitados, que se producen por una descarga neuronal cortical excesiva, que
puede ser generalizada en toda la masa encefálica o puede ser focal y
generalizarse secundariamente.
Sin
dejar atrás la definición de la Organización Mundial de la Salud y la
definición de la Organización
Panamericana de la Salud, actualmente sabemos que existen varias formas de
crisis epilépticas en donde las convulsiones no son el signo patognomónico de
Epilepsia, por lo que dejo abierta la posibilidad de un gran número de
manifestaciones clínicas que pueden incluirse en los trastornos de la
consciencia y del comportamiento, dependiendo de las áreas encefálicas
afectadas como lo veremos en la sintomatología y en la clasificación.
Epidemiología
La
epilepsia afecta a individuos de todas las edades, no respeta sexo, raza, ni
regiones geográficas. Se calcula que
afecta a 1 de cada 100 personas, lo que significa que en México la prevalencia
es de 400.000 enfermos. Las múltiples causas que pueden producir epilepsia
afectan a individuos de cualquier edad, aunque es mayor la incidencia en los
primeros años de la vida y en la tercera edad.
La
prevalencia indica además que de cada 20
personas, al menos 1 ha tenido un ataque epiléptico por lo menos una vez en su
vida. Esto hace que la epilepsia sea, el trastorno neurológico más frecuente.
Algunas
causas son particularmente importantes a edades específicas. Las epilepsias de
causa genética aparecen en las dos primeras épocas de la vida, mientras que la epilepsia
congénita está fuertemente relacionada con Parálisis Cerebral Infantil. Los
traumatismos afectan a los niños, adolescentes y adultos jóvenes. Los tumores
cerebrales pueden manifestarse como epilepsia a cualquier edad. Las
enfermedades vasculares cerebrales son causa frecuente de epilepsia en la
tercera edad.
Edad.-
Es más frecuente en prescolares y escolares.
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Sexo.-
Es más frecuente en hombres que en mujeres (probablemente porque los hombres
sufren más traumatismos de cráneo, que podrían desencadenar epilepsia).
Estrato
socioeconómico.- Más frecuente en estratos socioeconómicos bajos, en países
subdesarrollados es de 10x100).
Etiología
La
etiología de la epilepsia es multifactorial. La mayor parte de los casos quedan
sin evidencia de causa.
1.- Factores genéticos: La epilepsia en
general no es claramente hereditaria, se habla de que existe cierta
predisposición genética a la enfermedad, pero sólo hay dos tipos de epilepsia
que son claramente de origen hereditario: La "ausencia", frecuente en
la infancia y la mioclónica (espasmos musculares con sacudidas), que se produce
por una alteración en el cromosoma 6.
2.- Factores perinatales: Los traumatismos de
parto y la hipoxia perinatal, pueden provocar una importante pérdida de
neuronas, con sinapsis aberrantes que excitan circuitos o sistemas encefálicos,
rompiendo el equilibrio entre las sinapsis excitatorias (glutamato) e
inhibitorias del ácido gama
aminobutírico (GABA) a favor de las excitatorias. Entre los circuitos
más afectados se encuentra la memoria en la corteza frontal lo que ocasiona
amnesia, el Sistema Activador Reticular Ascendente que controla sueño y vigilia
produciendo pérdida de la consciencia, el cuerpo estriado que produce
movimientos coreicos, El núcleo lenticular y el Locus Niger forman parte de los
ganglios basales, su neurotransmisor es la dopamina que inhibe tono y
movimientos musculares de alta frecuencia, por lo que durante las crisis
epiléptica se producen temblores palpebrales, oculares, labiales, etc.,
Las
crisis epilépticas cesan espontáneamente por activación de mecanismos inhibitorios del paleocerebelo, por
el control dopaminérgico y por el ácido gama aminobutírico (GABA), cuando
estos mecanismos fallan ocurren con más frecuencia las epilepsias.
3.- Factores sociales: La etiología de la epilepsia es multifactorial y en los
países subdesarrollados su prevalencia es mayor. Esto se debe a que existen
comunidades en zonas montañosas carentes de servicios de salud en donde los
partos son peor atendidos.
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4.- México como
muchos países de América latina carece de infraestructura sanitaria por lo que las
parasitosis son prevalentes, la neurocisticerosis es muy frecuente y se
relaciona con epilepsia.
5.- Lesiones
traumáticas.
6.- Infecciones del
sistema nervioso central.
El Método Clínico
para el estudio de todo tipo de enfermos es de carácter Universal, la anamnesis
o interrogatorio y la exploración física son los dos componentes iniciales de
la investigación. El orden de la metodología contempla: Filiación, Antecedentes
hereditarios y familiares, Antecedentes personales no patológicos, Antecedentes
personales patológicos, Antecedentes clínico pediátricos, antecedentes,
Gineco-Obstétrios, datos que han sido analizados anteriormente.
Al hacer semiología
de los signos y síntomas estaremos haciendo un análisis del padecimiento
actual, por lo que a continuación veremos una serie de síntomas y signos que
pueden ser indicativos de epilepsia. Esta parte de la anamnesis es de gran
importancia para hacer la hipótesis diagnóstica y posteriormente encuadrar los
signos y síntomas dentro de alguna clasificación sensata, para ello tendremos
que recurrir a estudios de laboratorio y gabinete según sea el caso.
Signos y síntomas cardinales,
elementos básicos primero del diagnóstico objetivo principal y posteriormente
de la clasificación.
Aureola, miedo,
terror, furia, agresividad, enuresis, ilusiones, alucinaciones (Opticas,
auditivas, olfatorias), micropsias, macropsias, microestesias, macroestesias,
risa, llanto, afasia de Wernicke, afasia de Paul Broca (disartria, disfemia,
dislalia, bradilalia), soliloquios, sonambulismo, movimientos anormales
estereotipados, amnesia, ausencias, automatismos, pérdida de autoestima, temblores,
hipotonía muscular, clonos, convulsiones tónicas, clónicas, bruxismo.
Una aureola es un síntoma que indica que la crisis epiléptica está por
iniciar, las aureolas se presentan como síntomas que incluyen miedo, pánico, terror, nauseas, dolor
abdominal, ilusiones o alucinaciones olfatorias (odoríficas o fétidas),
ópticas, acústicas, etc.
Miedo es una sensación desagradable que se produce como
respuesta ante un peligro o amenaza, una descarga adrenérgica con efectos
cardiovasculares se produce como mecanismo de defensa ante cualquier amenaza. La
adrenalina inhibe a la hormona antidiurética.
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El terror es la máxima expresión del miedo, varios
órganos cerebrales forman parte de un sistema que en psicología Sigmund Freud
llamó Sistema Límbico, actualmente se sabe
de circuitos como el de la placidez y la furia en donde participan los
órganos de los sentidos, la vista y el oído principalmente, que perciben
sonidos e imágenes, que pueden ser agradables o desagradables capaces de
infundir miedo, también mediante la sensibilidad vital o exteroceptiva se
perciben los fenómenos físicos como el calor, el fuego y el frío cuando pueden
causar daño ocasionando temor, el pensamiento lógico es una de las funciones
cerebrales superiores de la corteza frontal, lóbulo orbitario, que reconoce todas
aquellas situaciones o actitudes capaces de causar daño con sensación de miedo.
Los terrores son generalmente
nocturnos con gran frecuencia acompañados de Ilusiones y alucinaciones.
Auditivas, ópticas, olfatorias.
Furia y agresividad.- Las señales visuales y auditivas viajan hacia tálamo
óptico en donde se les da el matiz afectivo agradable o desagradable. El
circuito del placer y la furia está formado por tálamo óptico, hipotálamo y
núcleo amigdalino, desde estos órganos se originan movimientos involuntarios
reflejos de protección, defensa y agresión como respuesta a las amenazas, éste
circuito incluye la participación de las vías Sinergista o vía
cortico-ponto-cerebelo-dentado-rubro-espinal, que da origen a movimientos
gruesos que acompañan a los movimientos delicados controlados, los movimientos voluntarios
finos se originan en la vía Piramidal o córtico-espinal, esta vía, Piramidal, tiene
su origen en los lóbulos frontales en la circunvolución frontal ascendente de
cada hemisferio cerebral, de esta manera somos capaces de alejarnos de manera
refleja o voluntaria del peligro, sin embargo la estimulación del núcleo
amigdalino puede dar como respuesta furia y agresión, esto sucede en algunos
casos de epilepsia. Es frecuente que los epilépticos tengan crisis agrediendo a
familiares o personas cercanas, algunos en edad escolar son difíciles de
controlar porque presentan amnesia en esos momentos.
Enuresis.- Pérdida involuntaria de orina.- La hormona
antidiurérica es producida en el núcleo supraóptico del hipotálamo y es
inhibida por la adrenalina, por lo que puede presentarse enuresis diurna o
nocturna durante las crisis de miedo, terror o furia por epilepsia.
Ilusiones y alucinaciones
Las
ilusiones son percepciones erróneas de un estímulo real que se percibe a través
de los órganos de la sensibilidad especial o de la sensibilidad vital. Las
ilusiones son patológicas cuando producen conductas anormales con terrores,
tendencias agresivas o suicidas.
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Las
alucinaciones son percepciones sin objeto externo o acontecimiento; ejemplos:
el epiléptico ve, oye, percibe un olor o un sabor sin que exista estímulo
externo que lo origine.
Las
ilusiones y alucinaciones se deben a
estimulación de las áreas corticales donde se almacena la memoria.
Ilusiones y alucinaciones ópticas, lóbulo occipital.- Lo
que se ve se retiene en la memoria visual en el lóbulo occipital áreas 17, 18 y
19 de Brodman. En su trayecto el nervio óptico atraviesa el lóbulo
temporal formando el asa de Meyer, externa al ventrículo lateral en la cara
interna del lóbulo temporal, por lo que las ilusiones y alucinaciones ópticas
también se incluyen en la epilepsia del lóbulo temporal. Las alucinaciones
pueden presentase en forma de luces, colores,
objetos, animales, personas, etc.
Micropsias.-
Alteración óptica, en la que los objetos y/o los
segmentos corporales se perciben mucho más pequeños de lo que son en realidad,
al mismo tiempo parecen lejanos. Microestesias alteración de la sensibilidad,
los segmentos corporales y los objetos se perciben más pequeños al tacto fino.
Macropsias.- Es un trastorno neurológico que afecta la
percepción visual, los objetos y/o los segmentos corporales son percibidos de mayor tamaño que en la
realidad. Macroestesias, los segmentos
corporales y los objetos se perciben más grandes al tacto fino.
Ilusiones y alucinaciones auditivas, lóbulo temporal.- Lo
que se oye se retiene en la memoria en el lóbulo temporal áreas 21, 22, 41 y 42
de Brodman primera y segunda circunvolución temporal. En la epilepsia lo más
frecuente es que el enfermo escuche
voces, alguien le habla y el responde con soliloquios, sin embargo existen
descargas paroxísticas en el área del lenguaje de Paul Broca, tercera
circunvolución frontal izquierda por lo que el epiléptico puede presentar
disfemia (tartamudez) o disartria.
Cuando existe un trastorno en la vía piramidal se produce hipertonía muscular, por
lo contrario, cuando hay una excitación o alteración en el lóbulo anterior o
frontal del cerebelo (paleocerebelo) se produce hipotonía.
El lenguaje oral,
mímico, escrito y musical son medios de comunicación.
El
lenguaje mímico se integra en el hemisferio derecho.
Se
ven las señas corteza visual del lóbulo occipital (zona 17 de Brodman)
Se
recuerdan las señas segunda y tercera circunvolución occipital (zonas 18 y 19)
Se
comprende el significado de las señas (zonas 19, 39 y 40 de Brodman)
Se
formula la respuesta (zonas 39 y 40)
Se
realizan las señas en la corteza motora del lóbulo Fontal (zonas 4 y 6)
El
lenguaje oral se forma en el hemisferio izquierdo:
Se
oyen las palabras en las circunvoluciones primera y segunda del lóbulo
temporal (zonas 41y 42 de Brodman)
Se
recuerdan las palabras en la corteza temporal circunvoluciones primera y
segunda (zonas 21 y 22)
Se
comprende el significado de las palabras (zonas 37, 39 y 40)
Se
formula la respuesta (zonas 39 y 40)
Se
expresa la respuesta verbal en la tercera circunvolución frontal (zonas 44 y 45)
El
lenguaje escrito se integra en el hemisferio izquierdo, como sigue
Se
leen las palabras (zona 17)
Se
recuerdan las palabras vistas (zonas 18 y 19)
Se
comprende el significado (zonas 19, 39 y 40)
Se
formula la respuesta (zonas 39 y 40)
Se
escribe la respuesta verbal corteza frontal motora, vía Piramidal (zonas 4 y 6)
Las
ilusiones visuales y acústicas son frecuentes en la epilepsia del lóbulo
temporal, a las ilusiones también pertenecen la sensación de lo ya visto (dejá
vú) y lo ya vivido (Dejá vécu), se incluyen también la sensación de volar por el espacio, apariciones celestiales, etc. En las
crisis epilépticas el enfermo desconoce el lugar en el que siempre ha vivido
como si el sitio fuera extraño (Jamais vu ).
Risa.- La serotonina es llamada la hormona de la felicidad,
se produce en el encéfalo, en los ganglios basales, es capaz de inhibir al
circuito de la furia, estimulando a los núcleos subtalámicos y al séptimo par
craneal, al nervio facial, dando como resultado la risa. Las
crisis epilépticas de risa o gelásticas no transmiten aquella sensación de
felicidad, la risa es sarcástica o desagradable.
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Llanto.- Fisiológicamente lágrimas están bajo el control del
sistema nervioso parasimpático, el nervio facial que se localiza en el tallo
cerebral (Puente y bulbo raquídeo) inerva las glándulas lagrimales, la
secreción de lágrimas se produce en respuesta a estados emocionales como
felicidad, tristeza, sufrimiento físico y mental, etc. A través de la vista y
el oído se perciben estímulos que llegan a tálamo óptico en donde se les da el
matiz afectivo produciendo estados emocionales, estableciendo un circuito a los
ganglios basales, a hipotálamo y al séptimo par craneal con secreción de
lágrimas. Algunos enfermos de epilepsia presentan crisis de llanto.
Afasia de Wernicke.- De manera normal existe una relación
entre los objetos y su nombre así como la personalidad o función de ellos, este proceso de reconocimiento se
integra en un área de la corteza cerebral que se encuentra en la unión de tres
lóbulos, el área 39 de Brodman lóbulo
occipital, área 40 de Brodman en el lóbulo parietal y las áreas 38, 41 y 42 de
Brodman en el lóbulo temporal, a esta última zona cortical se le conoce como “el área
de comprensión de lenguaje de Wernicke”. La afasia del lenguaje de Wernicke es
aquella en donde el enfermo no relaciona a los objetos con el nombre de ellos y
dice una cosa por otra.
Afasia de Paul Broca.- Cuando la corteza
Occipito-temporo-parietal Área de Wernicke, ha relacionado lo que ve (objetos)
con lo que escucha (nombres), entonces se envía un estímulo a las áreas 44 y 45
de Brodman en el lóbulo frontal, tercera circunvolución frontal izquierda llamada
área del lenguaje de Paul Broca para dar respuesta verbal a lo que se observa,
para ello se requiera a la participación de la corteza frontal de movimientos
voluntario, la circunvolución frontal ascendente, área 6 de Brodman y es
mediante los movimientos voluntarios de los músculos de la fonación que se da
el lenguaje oral.
La afasia de la corteza motora de Paul Broca, es una
dificultad para la expresión del lenguaje oral, pero no para el lenguaje mímico
o escrito, el trastorno puede presentarse como disartria, disfemia o dislalia.
Si estos trastornos del lenguaje oral, afasia de Wernicke o
afasia de Paul Broca se presentan como episodios de manera temporal
autolimitables, probablemente se trata de epilepsia.
Soliloquios.- Los enfermos de epilepsia expresan pensamientos en voz alta, la corteza motora de Paul Broca está siendo excitada y por lo
general el lenguaje es poco comprensible, de alguna forma es también una afasia
de Paul Broca
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Sensibilidad termoalgésia y táctil no discriminativa
(Sensibilidad exteroeptiva).
La vía espino – bulbo - tálamo – cortical está formada por un
haz de fibras nerviosas que conducen la sensibilidad vital (térmica, algésica y
táctil no discriminativa) esta vía inicia en los receptores que se encuentran
en la piel, los receptores al frío son los
de Kraus, al calor Rufini, al dolor receptores algésicos libres, al tacto
Meissner, estos receptores envían la señal percibida hacia la médula espinal
desde donde se producen reflejos homolaterales de protección, el estímulo viaja
hacia el bulbo raquídeo en donde se decusa al lado opuesto de la médula
oblongada, llega hasta tálamo óptico en donde se le da matiz afectivo a la
sensibilidad percibida, finalmente llega hasta la corteza del lóbulo parietal
del lado opuesto donde reside la memoria a los estímulos térmicos algésicos y
táctiles.
Síntomas de la sensibilidad vital o exteroceptiva.
Táctil no discriminativa.- Parestesias u hormigueos.
Térmica.- Termoestesias o quemazón.
Criestesias o sensación de frío.
Sensaciones de piquetes de las agujas, esta sensibilidad
reside en el lóbulo parietal.
Sensibilidad Propioceptiva.
Los
fascículos espino-bulbares conducen la sensibilidad propioceptiva (estereognosias tacto fino discriminativo, palestesias
sensibilidad a la vibración, barestesias sensibilidad a la presión, barognosias
al peso y batiestesias a la posición de los segmentos corporales). Los propioceptores están localizados en los músculos,
articulaciones, aparato vestibular y en los tendones como órgano
tendinoso de Golgi, estos receptores
informan del el estado de tensión y grado de estiramiento de los
músculos, tendones y ligamentos. Las fibras nerviosas forman
las raíces posteriores de la médula espinal, esta rama asciende en el mismo
lado del cuerpo en que se perciben los estímulos, “homolateralmente” forman
parte de los cordones posteriores de la médula espinal, hasta abordar los
núcleos de Goll y de Burdach, situados en la parte inferior del bulbo raquídeo,
para después cruzarse con las fibras del lado opuesto, ascienden al Puente y
mesencéfalo hasta hacer sinapsis en el núcleo póstero ventral del tálamo óptico
de donde parten nuevas fibras que ascienden por el brazo posterior de la
cápsula interna y terminan en la circunvolución parietal ascendente o
postrolándica.
Macroestesias.- Sensación de que los segmentos corporales son de mayor
tamaño que lo normal.
Microestesias.- Sensación de que los segmentos corporales son de menor
tamaño que lo normal.
Esteroagnosias.- No
reconoce las cualidades de los objetos o los percibe de manera pervertida.
Estereognosias.- Sensibilidad discriminativa o
estereognóstica, es la capacidad de reconocer las cualidades de los objetos
(forma, consistencia, tersura, rugosidad, etc.), por medio del tacto, para ser
identificados.
Ausencias, amnesia y
déficit cognoscitivo.
Atención.- Es la capacidad que tiene la persona de concentrar
sus sentidos en algo que le interesa, que le afecta o le compromete. El estado
de despierto mantiene en función a los sentidos especiales vista, oído, olfato,
gusto. El Sistema Activador Reticular Ascendente (SARA) del tallo cerebral (Bulbo raquídeo, Puente de Varolio y
mesencéfalo) envían estímulos a toda la corteza cerebral para mantener el
estado de vigilia.
Ausencias en muchas
ocasiones casi imperceptibles, el epiléptico pierde la atención de todo lo que le rodea y puede o no dejar lo que está haciendo quedando con los ojos abiertos pero sin concentrarse en los objetivos visuales, el retraso cognoscitivo puede deberse a las
ausencias constantes que producen amnesia.
Pérdida de autoestima.- Existe una circunvolución en la corteza
frontal que se encuentra situada sobre las orbitas oculares óseas,
que recibe el nombre de lóbulo orbitario o corteza orbitofrontal, es una área
en donde reside la autoestima y el pensamiento lógico y correcto, comprende las
áreas 10 y 11 de Brodman. Los enfermos de epilepsia pierden los hábitos
personales, la forma de vestir y el aseo personal.
Automatismos.- Los más simples
son el chupeteo, deglución, apertura y cierre de una mano o cambio en la
expresión facial (alegría, sorpresa, miedo). Otros más complejos son frotarse
las manos, movimientos que asemejan al atarse las agujetas, abotonarse la camisa, extensión
de segmentos corporales, etc.,
Hipertonía.- Las contracturas musculares se generalizan a todos los segmentos corporales ocasionando parálisis (fase tónica), el epiléptico pierde conciencia y cae. Esto es seguido de sacudidas incontrolables
violentas (fase clónica). Tanto la vía piramidal en el lóbulo frontal como la
vía sinergista de movimientos gruesos que tiene su origen en toda la corteza
cerebral están siendo excitadas durante las crisis epilépticas.El paciente epiléptico puede morder su lengua.
Grito y apnea.- La etapa hipertónica produce espasmos severos de los músculos intercostales y diafragmáticos lo que ocasiona la brusca salida del aire de los pulmones hacia los músculos laríngeos de la fonación, el paciente emite un estruendoso grito que indica que se ha producido una crisis de epilepsia generalizada tónica clónica.
Hipotonía disminución del tono muscular. Paresias.- La
disminución del tono o pérdida total o parcial de la fuerza muscular puede ocasionar flexión de la
cabeza y caídas súbitas desde la posición sentada o de pie, es característica
la semiflexión de una o ambas extremidades inferiores durante la marcha. La excitación por descargas neuronales en el lóbulo
anterior o frontal del cerebelo (paleocerebelo) produce hipotonía.
Sonambulismo,
noctambulismo o parasomnia.- Son períodos de actividades
motoras automáticas breves, cambios de actitud y posición durante el
sueño como sentarse o levantarse y caminar en estado dormido y de inconsciencia
que se producen por actividad motora automática de ambos lóbulos frontales, sin
interrupción del sueño.
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CLASIFICACIÓN DE LA EPILEPSIA.
En 1981 la liga internacional contra epilepsia (ILAE) clasificó
a esta enfermedad neurológica con base en las características clínicas de la
enfermedad así como en los trazos Electroencefalográficos de una manera simple de fácil comprensión, por lo que
recurrimos a ella para encuadrar nuestros diagnósticos.
1.- CRISIS
GENERALIZADAS (Son simétricas, afectan ambos hemisferios cerebrales).
se subclasifican en.- Tónico
clónicas, ausencias, espasmos infantiles, tónicas, atónicas y mioclónicas.
Crisis
tónico-clónicas
(Gran Mal). Es el tipo más común de epilepsia
generalizada. Los espasmos musculares afectan a todo el cuerpo. La
etapa hipertónica produce espasmos severos de los músculos intercostales y
diafragmáticos (etapa tónica) el epiléptico emite un
estruendoso grito, pierde la consciencia y cae. Posteriormente se presentan
sacudidas incontrolables de los segmentos corporales (etapa clónica), se
produce psialorrea y ocasionalmente muerde su lengua.
Ausencias.- Llamadas también Pequeño Mal. Las crisis de ausencia en muchas ocasiones son casi imperceptibles, el
epiléptico pierde la atención de todo lo que le rodea y puede o no dejar lo que
está haciendo, quedando con los ojos abiertos pero sin concentrarse en los
objetivos visuales, el epiléptico no recuerda los hechos ocurridos durante la
ausencia. El retraso cognoscitivo motivo de inscripción a educación especial,
puede deberse a las ausencias constantes que producen amnesia.
Espasmos Infantiles. Son contracturas musculares
de algunos segmentos corporales que pueden semejar movimientos bruscos de
cabeza, hombros, pataleos, son movimientos de flexión, extensión o ambos con
pérdida de las consciencia y por lo tanto amnesia.
Crisis Atónicas.- Atonía.- Pérdida total del
tono muscular. Hipotonía.- Disminución del tono
muscular. Paresias.- Disminución de la fuerza muscular. La disminución del
tono o pérdida total o parcial de la fuerza muscular puede ocasionar
flexión de la cabeza y caídas súbitas desde la posición sentada o de pie, es
característica la semiflexión de una o ambas extremidades inferiores durante la
marcha. La excitación por descargas neuronales en el lóbulo anterior o
frontal del cerebelo (paleocerebelo) produce hipotonía.
Crisis Tónicas.- Carecen de sacudidas o
clonos, las crisis tónicas asemejan a la parálisis espástica y por lo general se
acompañan de movimientos atetósicos (de torción).
Mioclono bilateral. El
término hace referencia a sacudidas bruscas de los músculos de algunos
segmentos corporales generalmente acompañados de contracturas musculares
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