NEUROLOGIA 1

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

"POR MI RAZA HABLARA EL ESPIRITU"

MANUAL DE TÉCNICAS PARA EL INTERROGATORIO Y EXPLORACION FISICA DEL SISTEMA NERVIOSO

Herófilo médico griego (siglo lll a.C.) reconoció que el cerebro es el sitio de la inteligencia (en lugar del corazón, como creía Aristóteles) distinguió entre los nervios motores y los sensoriales, describió las meninges y dejó su nombre en la presa de Herófilo, separó al cerebro del cerebelo, identificó el cuarto ventrículo y bautizó al calamus scriptorius porque le recordó a la pluma con que escribían los griegos de entonces.

Estimado lector quiero compartir contigo este material didáctico que ha servido como introducción para el estudio de la neurología en la carrera de medicina de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza de la Universidad Nacional Autónoma de México, tiene como fundamento bibliográfico a las mejores obras nacionales e internacionales como las propedéuticas semiológicas de Surós Batillo, Henry M. Seidel, Adel K.Afifí, Langman de embriología,etc., y  en especial las obras del Maestro José Nava Segura.

            La neurología es una disciplina árida, decía el maestro José Nava, en inicio requiere de repaso constante para familiarizarse con la neuroanatomía y posteriormente el seguimiento de casos clínicos para comprender la compleja sintomatología, finalmente el manejo de cada uno de los casos.

            Existen deficiencias en el conocimiento básico de la neurología de tal manera que hemos visto la dificultad para el diagnóstico de Parálisis cerebral Infantil, Epilepsia, Encefalitis, etc., con el consiguiente derroche y mal gasto en estudios de gabinete principalmente de tomografías Axiales Computarizadas.

            Desde mi punto de vista opino que el conocimiento científico es un patrimonio universal, todos los autores de obras hacen referencias de los grandes investigadores del pasado y sin embargo, acuden a instituciones corruptas para obtener “Derechos reservados” derechos que son un tropiezo para estudiantes de escasos recursos. Este material didáctico lo pongo a tu disposición para que lo mejores y publiques tus experiencias, para que hable nuestro espíritu a todas las razas de nuestro planeta.

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	Ïndice	Páginas
01	Resumen embriológico del sistema nervioso.	01
02	La corteza cerebral.	04
03	Tálamo óptico.	07
04	Cuerpo estriado.	07
05	Mesencéfalo.	08
06	Rombencéfalo.	08
07	Cerebelo	09
08	La médula espinal.	13
09	Configuracion interna de la medula espinal	15
10	Núcleos del asta posterior.	16
11	Láminas de Rexed.	17
12	Astas anteriores.	19
13	Núcleos del asta anterior.	21
14	Astas laterales.	23
15	Sensibilidad vital o exteroceptiva.	24
16	Sensibilidad propioceptiva	24
17	Fascículos ascendentes de la médula espinal	27
18	Fascículos espinotalámicos	28
19	Exploración física y manifestaciones clínicas de la vía espino-tálamo-cortical	32
20	Sensibilidad al frío o criestesias	34
21	Sensibilidad al calor o termoestesias.	35
22	Sensibilidad al dolor o algesia.	35
23	Fascículos  espino  bulbares.	36
24	Barestesias, palestesias, estereognosias, barognosias, batiestesias.	39
25	Fascículos  espino – cerebelosos.	42
26	Manifestaciones clínicas y exploración de la vía espino-cerebelosa	44
27	Fascículo espino olivar.	45
28	Fascículo espino vestibular.	46
29	Fascículo  espino  tectal.	46
30	Fascículo  espino  cortical.	46
31	Fascículos descendentes de la médula espinal.	48
32	Fascículo  córtico-espinal  o  vía  piramidal	48
33	Estudio de los trastornos de los movimientos voluntarios.	52
34	Vía sinergista.	54
35	Exploración física de la motilidad cinética, vía piramidal y sinergista.	56
36	Exploración física de la motilidad cinética no voluntaria de tipo refleja	61
37	Exploración de los movimientos reflejos del plexo Sacro.	61

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	Índice
38	Exploración de los movimientos reflejos del plexo Lumbar.	62
39	Exploración de los movimientos reflejos del plexo Torácico y cervical.	63
40	Principales alteraciones de las vías piramidal y sinergista.	64
41	Vía estrio-espinal.	66
42	Fascículo  hipotálamo-espinal.	67
43	La vía tecto-espinal.	67
44	La vía retículo-espinal.	68
45	La vía vestíbulo-espinal.	69
46	La vía olivo-espinal.	69
47	Historia clínica neurológica.	70
48	Filiación.	70
49	Antecedentes hereditarios y familiares.	74
50	Antecedentes personales no patológicos.	75
51	Antecedentes personales patológicos.	76
52	Exploración física.	78
53	Inspección general.	78
54	Somatometría.	82
55	Signos vitales.	82
56	Las funciones cerebrales superiores.	84
57	Bibliografía.

Revisión Mayo del 2015

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SEMIOLOGIA Y EXPLORACIÓN FÍSICA DEL

SISTEMA NERVIOSO

Resumen embriológico del sistema nervioso

Durante el coito el varón eyacula en la vagina de la mujer alrededor de 200 millones de espermatozoides que inmediatamente se dirigen hacia las trompas de Falopio, pasando por la vagina, cuello uterino, útero hasta llegar a las trompas de Falopio.

La unión del espermatozoide con el ovocito da origen al cigoto o huevo que contendrá 23 cromosomas que provienen del padre y otros 23 cromosomas de la madre, conteniendo un total de 46 cromosomas.

Al desplazarse desde las trompas de Falopio hasta el útero o matriz, el cigoto comienza a dividirse activamente y durante el trayecto las divisiones celulares forman un grupo de células en forma de zarzamora, de donde recibe el nombre de mórula, esta estructura de aspecto redondo secreta líquido seroso que da origen a una cavidad contenida por un cerco de células y tejido conectivo derivado de la mórula, esta nueva estructura en forma de saco ahora recibe el nombre de blastocito.

El blastocito llega al útero entre 6 a 7 días después de la fecundación para adherirse a él en una capa de células internas de la pared uterina, llamada endometrio, del cual va a recibir los elementos de nutrición celular, por lo que el blastocito ahora recibe el nombre de Trofoblasto. El trofoblasto comienza rápidamente a proliferar formando dos capas: El citotrofoblasto hacia adentro, a la cavidad uterina y el sincitiotrofoblasto hacia la pared uterina.

Hacia el octavo día de la fecundación, el trofoblasto (sincitiotrofoblasto) se adhiere firmemente al endometrio y rodea al blastocito que ahora recibe el nombre de Embrioblasto que se divide en dos capas (Embrioblasto bilaminar), una externa hacia la pared endometrial por lo que recibe el nombre de ectodermo, la otra capa hacia la cavidad uterina, recibiendo el nombre de endodermo. Mientras tanto, el sincicitrofoblasto da origen a células que forman una membrana que rodea al embrioblasto, el amnios, que contiene líquido seroso llamado amniótico, conformándose de esta manera la cavidad amniótica.

Del endodermo embrionario surgen células que forman una membrana, la membrana exocelómica, que finalmente se convertirá en el saco vitelino primario

El sistema nervioso se origina del ectodermo embrionario, la placa neural o engrosamiento dorsal ectodérmico, aparece hacia la tercera semana de gestación, esta placa neural se invagina en su porción central mientras que en sus bordes laterales presenta evaginaciones que se asemejan a “crestas” transformando el aspecto de la placa, ahora en surco o canal neural  desde la región cefálica hasta la porción caudal del embrión.

Las crestas neurales se incurvan dejando una concavidad interna y se acercan entre sí para formar un tubo neural que se empieza a obliterar desde la parte media del embrión hacia los extremos oral y caudal. Sin embargo el crecimiento de las crestas es mayor en relación al diámetro del tubo neural recién formado quedando parte de las crestas lateralmente y detrás del tubo neural.

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El cierre del surco o canal neural no es total  quedando abiertos los extremos que reciben el nombre de neuroporo anterior  o cefálico que en estadios posteriores quedará cerrado por la lámina supraóptica y el  neuroporo posterior o caudal que cerrará dando origen al filum terminalis.

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            La mayor parte del sistema nervioso deriva del tubo neural y de las crestas neurales llamadas también crestas ganglionares, otras porciones derivan de las placodas ectodérmicas.

El encéfalo o masa encefálica se origina desde el neuroporo anterior del embrión hasta el cuarto par de somitas. Después del cierre del neuroporo  anterior o rostral, se forman tres vesículas cerebrales primarias: El Prosencéfalo o vesícula cerebral anterior,  el Mesencéfalo o vesícula cerebral media y el Rombencéfalo o vesícula cerebral posterior. El resto del tubo neural desde el cuarto par de somitas, hasta el neuroporo posterior que se oblitera, da origen a la Médula espinal cuyas paredes laterales se engruesan disminuyendo considerablemente la luz del tubo, formando el canal del epéndimo.

En la quinta semana de gestación, los primordios  o yemas del Prosencéfalo dan origen a los hemisferios cerebrales que en conjunto reciben el nombre de Telencéfalo y de la porción caudal del Prosencéfalo se origina el  Diencéfalo.

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Estas estructuras derivadas del Prosencéfalo (Telencéfalo y Diencéfalo) no se obliteran sino que sus cavidades dan origen a los ventrículos laterales, tercer ventrículo y al acueducto de Silvio por donde circula el líquido cefaloraquídeo.  El Telencéfalo da origen a la corteza cerebral, al cuerpo estriado  y al rinencéfalo o cerebro olfatorio.

El Diencéfalo, da origen al tálamo óptico, hipotálamo, subtálamo y estructuras nerviosas vecinas como el metatálamo, epitálamo y parte anterior de la glándula hipófisis

·         La corteza cerebral

La corteza cerebral esta dividida en dos hemisferios cerebrales por un gran surco o cisura Interhemisférica, cada hemisferio a su vez esta dividido en 5 lóbulos: frontal, parietal, temporal, occipital y el lóbulo de la ínsula. Cada lóbulo esta formado por circunvoluciones delimitadas por surcos o cisuras.

El lóbulo frontal, origen de los movimientos voluntarios, presenta cuatro circunvoluciones; Circunvolución frontal ascendente, Primera, Segunda y Tercera circunvolución frontal, separadas por tres cisuras profundas; La cisura de Rolando en un plano coronal, separa al lóbulo frontal, del lóbulo parietal, en su descenso es perpendicular a la cisura de Silvio, que separa a los lóbulos frontal y parietal por arriba del lóbulo temporal por abajo. Las otras dos cisuras, frontal superior y frontal inferior son paralelas al borde superior del hemisferio cerebral y tienen un trayecto longitudinal ánteroposterior, en su extremidad posterior estas dos cisuras forman dos pequeños surcos uno ascendente y el otro descendente dando origen a un surco casi completo, paralelo a la cisura de Rolando, por lo que recibe el nombre de surco Prerolándico.

La circunvolución Frontal Ascendente está situada por delante del surco de Ronaldo y por detrás de la cisura Prerolándica. Las circunvoluciones Primera, Segunda y Tercera, de arriba hacia abajo, se encuentran por delante de la cisura de Rolando, tienen un trayecto longitudinal ánteroposterior y están separadas entre sí por las cisuras, frontal superior y frontal inferior.

Existe una circunvolución en la corteza frontal que  se encuentra situada sobre las orbitas oculares óseas, que recibe el nombre de lóbulo orbitario o corteza orbitofrontal, es una área en donde se procesan y correlacionan imágenes, sonidos, acciones, etc.  que dan como resultado la memoria de hechos o acontecimientos, la autoestima y el pensamiento lógico y correcto, comprende las áreas 10 y 11 de Brodman Durante las crisis epilépticas existen trastornos de estas funciones cerebrales superiores, llamadas así porque solo las posee la raza humana.

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El Lóbulo Parietal donde se hace consciente la sensibilidad térmica, algésica o (dolorosa), táctil, vibratoria, a la presión, al peso, etc., está situado por detrás de la cisura de Rolando, es recorrido en su totalidad por el surco interparietal que lo divide en 3 circunvoluciones; Circunvolución parietal ascendente, circunvolución parietal superior y circunvolución parietal inferior o circunvolución del pliegue curvo.  El surco interparietal en su parte anterior tiene un trayecto ascendente hasta el borde superior del hemisferio cerebral, es paralelo a la cisura de Rolando, este surco se denomina surco Retrorolándico, entre estos dos surcos se encuentra la circunvolución parietal ascendente. En su parte media el surco Interparietal presenta una prolongación transversa en dirección ánteroposterior que divide al resto del lóbulo en dos circunvoluciones, de arriba abajo, circunvolución parietal superior y circunvolución parietal inferior o del pliegue curvo.

El Lóbulo Occipital es la corteza cerebral en donde se hacen conscientes las imágenes que se perciben a través de la vista, se encuentra situado por detrás del lóbulo parietal, presenta 3 circunvoluciones, de arriba a abajo, Primera, Segunda y Tercera occipital con dirección ánteroposterior y separadas entre sí por dos cisuras, la superior y la inferior, paralelas al borde superior del hemisferio cerebral.

El lóbulo temporal está separado de los lóbulos frontal y occipital por la cisura de Sylvio, en este lóbulo se hacen conscientes las palabras, los sonidos y además ahí surgen los estímulos que hacen posible la articulación de las palabras en el área de Paul Broca.

El lóbulo temporal posee cinco circunvoluciones, las tres primeras están situadas en la cara externa, las dos últimas miran hacia abajo y hacia adentro, están separadas por cuatro surcos longitudinales con trayecto ánteroposterior y paralelos a la cisura de Silvio.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   6

El primer surco temporal está situado en la cara externa, corre paralelo a la cisura  de Sylvio, por lo que se le conoce con el nombre de surco paralelo y limita a la primera circunvolución temporal por arriba, de la segunda circunvolución por debajo. El extremo posterior del surco paralelo está en contacto con la circunvolución parietal del pliegue curvo.

El segundo surco temporal o surco temporal inferior limita a la segunda circunvolución por arriba de la tercera circunvolución temporal  debajo.

El tercer surco temporal se denomina surco Témporo-occipital externo, está situado en la cara inferior del lóbulo y limita a la tercera circunvolución temporal externa por arriba, de la cuarta circunvolución temporal por abajo y por dentro del hemisferio cerebral.

El cuarto y último surco, limita por dentro y abajo a la cuarta circunvolución temporal de la quinta circunvolución o circunvolución del hipocampo por dentro y arriba.

Ø Lóbulo de la ínsula

El lóbulo de la ínsula relacionado con la sensibilidad visceral, latidos cardiacos, movimientos intestinales, está situado en la profundidad de la cisura de Silvio, cubierto por los lóbulos parietal, temporal y frontal.

Ø Diencéfalo

El diencéfalo, da origen al tálamo óptico, hipotálamo, subtálamo y estructuras nerviosas vecinas como el metatálamo, epitálamo y a la parte anterior de la glándula hipófisis. Hacia la cara externa del tálamo óptico se encuentra un grueso haz de cilindroejes de las neuronas de la corteza cerebral que recibe el nombre de cápsula interna, de gran importancia fisiológica por conducir estímulos de movimientos finos de la vía piramidal y de movimientos gruesos de la vía sinergista así como la sensibilidad  percibida en todo el cuerpo, como veremos mas adelante.

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Ganglios basales.- Los ganglios basales son masas de sustancia gris que se encuentran en el espesor de la sustancia blanca, forman parte de los ganglios basales: El Tálamo óptico, Cuerpo estriado, Locus Níger y el Núcleo rojo.

Tálamo óptico.- Son dos órganos de forma ovoide de cuatro centímetros de longitud por 2.5 cm. de ancho y 2 cm. de espesor,  situados a los lados del tercer ventrículo y por arriba de los pedúnculos cerebrales, constituye el centro del encéfalo. El estado de ánimo y el matiz afectivo y la actitud en respuesta a todo estímulo sensitivo dolor, frío, calor, vista, olfato, gusto , etc. inicia en este órgano.

El hipotálamo queda restringido a la parte anterior e inferior del suelo  y de las paredes del tercer ventrículo.

El subtálamo.- Es una delgada capa de tejido nervioso que separa al tálamo óptico del mesencéfalo.

Cuerpo estriado.- El cuerpo estriado está compuesto por tres núcleos principales; El núcleo caudado, el núcleo lenticular y el núcleo amigdalino.

El núcleo caudado.-  Mide 70 milímetros de longitud, 20 milímetros de ancho en su porción anterior y 4  en la región posterior. Se divide en cabeza, cuerpo y cola. Tiene la forma de la letra C, de concavidad anterior, yace sobre el tálamo óptico.

El núcleo lenticular.- Situado por abajo y por fuera de la cabeza del núcleo caudado, mide 5 centímetros de longitud, se encuentra unido por franjas de sustancia gris.

El núcleo amigdalino mide un centímetro de diámetro y se encuentra por delante y por fuera de la cola del núcleo caudado y por debajo del núcleo lenticular.

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Cápsula interna.- Los cilindro ejes de neuronas de la corteza cerebral descienden hacia el cerebro medio siguiendo el contorno y adheridos al tálamo óptico en su cara externa, formando un brazo ánterosuperior y otro pósteroinferior, vía por donde también ascienden axones de neuronas que provienen de la médula espinal.

            Cerebro olfatorio.- La cara inferior del lóbulo frontal se denomina lóbulo orbitario, por delante y debajo de este lóbulo se encuentra la región olfatoria.

Mesencéfalo

            El cerebro medio o Mesencéfalo se compone de una parte ventral, los pedúnculos cerebrales, por su parte ánterolateral, el pié, descienden desde la corteza cerebral, un gran número de fibras nerviosas de las vías piramidal que ejecuta movimientos voluntarios finos y de la sinergista de movimientos gruesos, por detrás de estos tractos se encuentra el locus níger o sustancia negra y por detrás de ella, en las inmediaciones del  acueducto de Silvio se encuentra el núcleo rojo. En la parte dorsal del Mesencéfalo se encuentra el tectum  o lámina cuadrigémina.

Los pedúnculos cerebrales, uno derecho y otro izquierdo, por arriba se unen con los tálamos y en su cara inferior con el puente de Varolio. Miden 18 milímetros de largo por 16 milímetros de ancho y 20 milímetros de espesor. En la región superior de la cara anterior los pedúnculos son cruzados por las cintillas ópticas, quedando una fosa entre estas estructuras, la fosa peduncular. En la cara dorsal se encuentran los tubérculos cuadrigéminos en número de cuatro, dos para cada lado, uno superior y  otro inferior.

Rombencéfalo

El Rombencéfalo o vesícula cerebral posterior  se divide en dos  porciones, una caudal y una rostral, la porción rostral o superior da origen al Metencéfalo  que a su vez da origen a la protuberencia anular (puente). La porción caudal o inferior recibe el nombre de Mielencéfalo y da origen al bulbo raquídeo o médula oblongada

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            La protuberancia se encuentra por delante del cerebelo, entre el mesencéfalo y el bulbo raquídeo, dando la apariencia de un puente tendido entre estos dos últimos órganos, de ahí su nombre en latín pons. La parte anterior la cual descansa en el hueso occipital, por delante del agujero magno, está dividida por el surco basilar en donde descansa la arteria basilar. La parte posterior del puente forma la pared o suelo de la parte superior del lV ventrículo.

En la unión de la protuberancia con el bulbo raquídeo se origina una yema de tejido nervioso que da origen al cerebelo.

Cerebelo

El cerebelo es un órgano del sistema nervioso central encargado del equilibrio, la marcha, de la sensibilidad a la vibración, a la compresión, al peso, y a la posición de los segmentos corporales de manera no consciente, se encuentra situado en el piso inferior de la bóveda craneana, descansa sobre el hueso occipital  y está contenido lateralmente por la fosa y región posterior del peñasco del temporal, se encuentra separado de los huesos por un repliegue o tabique de la duramadre que recibe el nombre de la tienda del cerebelo. La tienda del cerebelo en forma de repliegue presenta dos vertientes, la hoja inferior recubre la cara superior del cerebelo y se extiende hasta su porción pósteroinferior, mientras que la hoja superior esta en contacto con los lóbulos occipitales del cerebro.

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El cerebelo se encuentra arriba del bulbo raquídeo, por bajo del cerebro, atrás de la protuberancia y de la lámina cuadrigémina del mesencéfalo. Tiene forma de corazón de naipe francés con una pequeña escotadura anterior. Su diámetro ánterosuperior mide 6 centímetros, su diámetro transverso 9 centímetros y su espesor es de 5 centímetros, pesa aproximadamente 140 gramos, la octava parte del cerebro, se encuentra unido al tallo cerebral por fibras nerviosas que entran o salen por su porción anterior, los pedúnculos cerebelosos, tres para cada hemisferio; Pedúnculo cerebeloso inferior o cuerpo restiforme, pedúnculo cerebeloso medio o brachium pontis y pedúnculo cerebeloso superior o brachium conjunctivum.

El pedúnculo cerebeloso inferior emerge del bulbo raquídeo, desde el suelo del cuarto ventrículo hasta la porción inferior e interna de la cara anterior del cerebelo. El pedúnculo cerebeloso medio une las regiones laterales del puente de Varolio con la porción ánterolateral de la cara anterior del cerebelo. El pedúnculo cerebeloso superior se dirige de la región superior y medial de la cara anterior del cerebelo hacia el mesencéfalo, donde se decusa al lado opuesto.

Al cerebelo se le estudian dos caras una inferior o ventral y una superior o dorsal, cada una con tres regiones, así como una parte impar de localización central con aspecto de gusano, el vermis y dos lóbulos laterales, uno para cada hemisferio. Los surcos de primer orden  dividen al cerebelo en 26 lóbulos: 12 para la cara dorsal o superior y 14 para la cara ventral o anterior. La cara superior tiene 4 lóbulos en el vermis y 4 lóbulos en cada región lateral.

Los lóbulos del vermis de la cara dorsal, de adelante hacia atrás son: La língula, el lóbulo central del vermis, la eminencia del vermis superior que a su vez se divide en el culmen y el declive, finalmente se encuentra el folium terminal.

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En cada una de las regiones laterales del vermis se localizan de arriba hacia abajo, al lóbulo cuadrado que a su vez se subdivide en lobus lunatus anterior y lobus lunatus posterior; lóbulo simplex; lóbulo semilunar superior y el lóbulo semilunar inferior.

En la cara inferior del cerebelo se encuentran los lóbulos del vermis inferior; El nódulo, la úvula, la pirámide y el túber.

En los lóbulos laterales se encuentran de adelante hacia atrás; El lóbulo central del ala, el Flocculus, la tonsila, el lóbulo biventral y el lóbulo caudal inferior.

La corteza del cerebelo posee tres porciones, que se corresponden desde el punto de vista funcional con determinados núcleos de la clasificación de Bolk que divide al cerebelo en únicamente dos lóbulos el anterior y el posterior, este último lo subdivide en 5 regiones de adelante hacia atrás:

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1.-Lóbulo simplex.

2.- Lóbulo medio.

3.- Lóbulo paramedio.

4.- Lóbulo  ansiforme.

5.- Lóbulo vermicular.

Las 3 porciones  funcionales son:

1.- Arquicerebelo o lóbulo flóculo nodular.

El arquicerebelo esta formado funcionalmente por los lóbulos del nódulo, el flócculo, la língula y el lóbulo central (núcleo del techo).

El lóbulo flócculo nodular envía fibras y las recibe de los núcleos vestibulares (oído interno) homolaterales y de la substancia reticular del bulbo raquídeo, las fibras corren por la parte interna del cuerpo restiforme o pedúnculo cerebeloso inferior. A través de estas fibras se establece la unidad funcional entre el arquicerebelo de un lado y por otro lado con los núcleos vestibulares del octavo par craneal, auditivo, en el bulbo raquídeo del mismo lado. Las fibras del lóbulo central o núcleo del techo, envía fibras a los núcleos vestibulares del mismo lado y del lado opuesto. La importancia de esta vía bilateral  radica en que los núcleos vestibulares del oído envían información al cerebelo acerca de la posición de nuestros segmentos corporales para corregir posturas principalmente de tipo refleja, la posición voluntaria de los segmentos corporales es mas compleja, debe pasar a tálamos y después a corteza frontal área motora.

La lesión del flócculo de un lado da origen a alteraciones del equilibrio en los miembros homolaterales, así como a laterodesviación en la marcha y elevación del hombro de ese mismo lado; en ocasiones se presentan nistagmus y sensación vertiginosa al lado opuesto de la lesión.

2.- Paleo cerebelo.- El paleo cerebelo esta formado por la língula, lobulillo central, el culmen y el declive con sus proyecciones laterales; Las alas del lóbulo central,  el lóbulo cuadrado con sus dos componentes (lunatus superior y lunatos inferior) y el lóbulo simple, todos ellos, son núcleos de la cara superior. De la cara inferior, forman parte del paleo cerebelo la úvula y la pirámide. Forman parte también del paleocerebelo dos núcleos centrales llamados el núcleo globoso y el emboliforme, estos reciben fibras con estímulos provenientes del núcleo anterior y de la pirámide.

El paleocerebelo recibe estímulos propioceptivos (de presión, al peso, a la vibración, de posición corporal) no conscientes de la musculatura del cuerpo y de los miembros superiores e inferiores, que viajan a través de los fascículos espino cerebeloso ventral y fascículo espino cerebeloso dorsal o de Flechisg, ambos fascículos conducen sensibilidad propioceptiva homolateral y su destino final son la pirámide y la úvula. La pirámide y la úvula coordinan los impulsos propioceptivos provenientes de la musculatura extrínseca de los globos oculares, por lo que su lesión ocasiona pérdida del sentido de profundidad de la visión así como desviación de la mirada hacia arriba.

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La lesión del paleocerebelo ocasiona alteraciones del equilibrio por lo tanto de la marcha y pérdida de la coordinación armónica de los músculos que intervienen en la ejecución de un acto con participación muscular simultánea, es decir la acción coordinada de sinergismo y antagonismo, esto se lleva a cabo cuando un grupo de fibras musculares se contraen y otros se relajan para poder llevar a cabo algún tipo de movimiento. El lóbulo anterior del cerebelo posee una función supresora del reflejo de tono miotático, por lo que su lesión se caracteriza por un aumento del tono muscular. El propio peso de nuestro cuerpo lo reciben las plantas de los pies, que al estar en contacto con el piso hacen que la musculatura encargada del equilibrio y la posición se contraigan, sin embargo esto llevaría a una rigidéz o espasmo constante con exceso en el gasto energético, movimientos espásticos rígidos y dolor. El reflejo miotático inhibe una multitud de estímulos de contracción muscular.

3.- Neo cerebelo.- Esta formado por los lóbulos restantes; El túber, el folium del vermis y de las caras laterales, los semilunares superiores e inferiores. El neo cerebelo recibe fibras nerviosas de la vía sinergista encargada de ejecutar movimientos gruesos o amplios, que acompañan a la ejecución de movimientos finos de la vía piramidal. La bipedestación es el resultado de movimientos gruesos y finos, así como del control de fuerza y tono muscular, funciones que coordina el neocerebelo.

La médula espinal

            La médula espinal es la porción más baja del sistema nervioso central, no solo en lo que se refiere a su posición anatómica, sino también por poseer las funciones más simples de las ejecutadas por el S.N.C.  El tamaño de la médula espinal varía según la estatura del sujeto y en términos generales es de 43 a 45 cm., su extremo superior está situado a nivel de la articulación del atlas con la apófisis odontoides del axis, donde emerge el primer nervio cervical, su extremo inferior queda a la altura del borde inferior de la segunda vértebra lumbar. En el momento del nacimiento la médula espinal termina a nivel de la tercera vértebra lumbar.  La diferencia en longitud entre la columna vertebral y la médula espinal, es debida al mayor desarrollo de los cuerpos vertebrales.

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La médula espinal se encuentra ligeramente aplanada de adelante hacia atrás y presenta dos abultamientos uno superior o braquial y otro inferior o lumbosacro, denominados en esta forma debido a que a su nivel nacen los plexos braquial y lumbosacro respectivamente. En personas que desde pequeñas sufrieron la pérdida de uno o varios miembros se ha notado la falta del engrosamiento superior o inferior correspondiente. El engrosamiento lumbosacro se continúa hacia abajo con el cono medular que es la parte terminal de la médula espinal y de su extremo inferior nace el filum terminal, vestigio embrionario de la médula espinal sin ningún elemento de conducción.

            La médula espinal presenta la misma serie de curvaturas que notamos en la columna vertebral, la primera curvatura es de convexidad anterior y corresponde a la columna cervical, la curvatura dorsal es de convexidad posterior y la curvatura lumbar es de convexidad anterior.

            A la médula espinal se le consideran cuatro caras y dos extremidades, las caras son: una anterior o ventral, una posterior o dorsal y dos caras laterales, los extremos son el superior, que se continúa con el bulbo raquídeo y el inferior continuado por el filum terminalis. La cara anterior o ventral posee un surco longitudinal de situación media de una profundidad de 2 a 3 milímetros, se denomina surco medio anterior de la médula y está interrumpido en su parte superior en el límite con el bulbo raquídeo por el entrecruzamiento o decusación de las fibras que descienden directamente de la corteza cerebral, lóbulo frontal, circunvolución frontal ascendente, hacia las astas anteriores de la médula espinal; estas fibras se conocen con el nombre de vía piramidal control de movimientos finos y delicados.

A los lados del surco medio anterior se nota la emergencia de las raíces anteriores de los nervios raquídeos, esta emergencia es irregular y forma el surco colateral anterior.

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En la cara dorsal de la médula se observa el surco medio posterior, poco profundo que se continúa con el interior de la médula por un tabique sagital llamado “septum medio posterior”, de naturaleza glial, es decir, está formado por células de sostén del sistema nervioso central. A los lados del surco medio posterior se nota la entrada de las raíces posteriores de los nervios raquídeos en un surco llamado “surco colateral posterior”.

            En la porción cervical de la médula espinal en el espacio comprendido entre el surco medio posterior y el surco colateral posterior, existe un pequeño surco “paramedio posterior”, que divide al cordón posterior en dos fascículos: uno de Goll y otro de Burdach, en la médula cervical, los cordones posteriores alcanzan su mayor volumen.

            Entre las emergencias de las raíces anteriores de la médula espinal, quedan situados los cordones anteriores, separados entre sí por el surco medio anterior; los cordones posteriores quedan situados entre las entradas de las raíces posteriores y quedan separados entre sí por el surco medio posterior. Los cordones laterales corresponden a las caras laterales de la médula espinal y se limitan por delante por la emergencia de las raíces anteriores y por detrás por la entrada de las raíces posteriores.

Configuración interna de la médula espinal

            Al hacer un corte transversal de la médula espinal, se observa un orificio de situación central, rodeado por substancia nerviosa de color gris, este orificio que recorre longitudinalmente a la médula espinal corresponde a un conducto llamado conducto o canal del epéndimo.

Alrededor del conducto del epéndimo se encuentra la sustancia gris, que adopta la forma de una letra H o de alas de mariposa, su color es debido a la gran vascularización y a que está formada por los cuerpos de las células nerviosas.  Alrededor de la substancia gris se encuentra la substancia blanca, en forma de seis cordones: dos anteriores, dos posteriores y dos laterales.

            La substancia gris de la médula espinal, se divide en dos grandes porciones por una línea media transversal imaginaria que pasa por el conducto del epéndimo; la porción situada por delante de ésta línea, deriva de la placa basal o ventral del embrión, es decir de la placa motora y la porción dorsal a ese plano, deriva de la placa dorsal o placa sensitiva. De modo que las células nerviosas situadas en la parte ventral, van a ser en su mayoría, neuronas motoras, cuyo cilindro eje va a terminar en los músculos somáticos o vegetativos. En cambio las neuronas situadas por detrás de esa línea transversal van a recibir fibras nerviosas a través de las raíces posteriores, provenientes del territorio somático o territorio vegetativo conduciendo impulsos sensitivos.

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            La substancia gris de la médula espinal se divide en: asta anterior, asta posterior, asta lateral y comisura gris. El asta anterior o ventral corre hacia adelante y afuera pero no alcanza la periferia de la médula. El asta posterior, corre hacia atrás y hacia afuera y entre más elevado es el corte de la médula espinal, más se separa de la del lado opuesto, debido al aumento progresivo del volumen de los cordones posteriores y tampoco alcanza la periferia de la médula, pero se acerca más a ella.

La comisura gris une a las astas anterior y posterior de un lado con las del lado opuesto y tiene en su centro al conducto del epéndimo. El asta lateral existe de manera bien definida en la columna torácica o dorsal; en los segmentos medulares lumbares y sacros  aunque no haga prominencia, está presente.

Astas posteriores

            El asta posterior de la médula espinal se caracteriza por recibir fibras sensitivas provenientes de todo el cuerpo y extremidades, a través de las raíces posteriores. Estas fibras sensitivas se originan en receptores sensoriales, situados tanto en territorio somático: piel, músculos rojos, articulaciones, huesos; como en territorio vegetativo: vísceras, vasos sanguíneos, glándulas de secreción externa, etc.

            Las neuronas del asta posterior se encuentran distribuidas en forma de cúmulos llamados núcleos. Los núcleos del asta posterior, al igual que los del asta anterior, no existen a todo lo largo de la médula, sino que aparecen en determinados segmentos, para no existir en otros.

Núcleos del asta posterior

            Los núcleos del asta posterior son cinco, con un criterio funcional; a dos de ellos se les debe estudiar juntos (núcleo de la zona posteromarginal y central del asta posterior).

1.- Substancia gelatinosa de Rolando.

2.- Núcleo central del asta posterior  (Núcleo de la cabeza de Waldeyer ) o núcleo centru-cornú-dorsallis.

3.- Núcleo de la zona posteromarginal (núcleo zonalis posteromarginalis) o núcleo dorsal a la substancia gelatinosa de Rolando.

4.- Núcleo dorsal de Stilling o núcleo basal interno propioceptivo o núcleo de origen del fascículo espinocerebeloso dorsal.

5.- Núcleo Basal propioceptivo, núcleo de origen del fascículo espino cerebeloso ventral (basal externo).

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En 1952 Rexed investigó que los cúmulos de células del asta posterior se encontraban ordenados por zonas a las que llamó láminas.

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1.- La sustancia gelatinosa de Rolando o lámina ll, llamada así por su aspecto gelatinoso, está situada en el asta posterior y adopta la forma de una semiluna de concavidad ánterointerna.

Esta formada por neuronas de 7 a 20 micras, agrupadas densamente, con el eje mayor dirigido hacia la parte cóncava de la semiluna. Este núcleo está relacionado con la conducción de impulsos táctiles en toda la cadena de vertebrados.

Después de recibir los estímulos táctiles de la periferia del cuerpo y miembros a través de las raíces posteriores, la substancia gelatinosa origina un cilindro-eje que se dirige hacia adelante, adentro y arriba para decusarse con los homólogos del lado opuesto por delante del conducto del epéndimo y ascender después en el cordón anterior de la médula espinal, formando el fascículo espino-talámico anterior.

2.- El núcleo central del asta posterior, parte central de la lámina ll, queda situado ventralmente a la substancia gelatinosa de Rolando, en su concavidad y recibe fibras que conducen la sensibilidad dolorosa y térmica que han penetrado a la médula, por la parte externa de las raíces posteriores; estas fibras no son gruesas, sino finas y algunas de ellas carecen de mielina.

3.- El núcleo de la zona póstero marginal, lámina l, que se encuentra situado dorsalmente a la sustancia gelatinosa de Rolando, recibe fibras conductoras de impulsos termo algésicos, al igual que el núcleo central del asta posterior, de estos dos núcleos, central del asta posterior (lámina ll) y pósteromarginal (lámina l), nacen fibras que se dirigen al igual que las conductoras del tacto, hacia adelante, arriba y adentro en una altura de 2 a 3 segmentos  medulares, para cruzarse con las del lado opuesto por delante y detrás del conducto del epéndimo y luego ascienden en el cordón lateral de la médula, parte ventral, por dentro del fascículo espino cerebeloso ventral. A las fibras ascendentes conductoras de la sensibilidad al dolor y a la temperatura, se les conoce como fascículo espino talámico lateral.

4.- El núcleo dorsal de Stilling o núcleo basal interno propioceptivo, lámina lll, está situado en la parte interna de la base del asta posterior y determina una hernia (protrusión) en la sustancia blanca de los cordones posteriores.

Se admite que este núcleo solamente existe en sentido longitudinal, en la médula espinal; desde el octavo segmento cervical (C8) como límite superior y hasta el segundo segmento lumbar (L2), como límite inferior, en la actualidad está bien establecido que si bien no constituye un núcleo bien definido por arriba y abajo de esos segmentos medulares, existen neuronas que lo representan, las neuronas de Jacobson y Pirie.

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            Las neuronas que constituyen al núcleo basal interno propioceptivo, son ovoides, con su núcleo situado cerca de la periferia. Este núcleo envía sus cilindro-ejes hacia adelante, hasta llegar al nivel de una línea transversa imaginaria que pasa por el conducto del epéndimo y ahí cambian de dirección para dirigirse hacia afuera, a la periferia del cordón lateral, porción dorsal y ascender constituyendo el fascículo cerebeloso dorsal o de Flechsing.

5.- El núcleo basal externo propioceptivo o núcleo de origen del fascículo espinocerebeloso ventral, lámina lV, está situado en la base del asta posterior, sus neuronas se parecen a las del núcleo anterior no solo en morfología sino también en sus conexiones; se extiende en casi toda la altura de la médula, a excepción de los niveles cervicales altos, no había sido descrito como un núcleo bien definido, pues sus células situadas en la base del asta posterior de manera dispersa, no constituyen un núcleo bien definido desde el punto de vista anatómico.Este núcleo recibe estímulos propioceptivos de los cordones posteriores, es decir, estímulos que se originan al ejecutar  movimientos que nacen en el interior de los propios músculos, en los tendones y en las articulaciones.

            El cilindro-eje de estas neuronas  caminan hacia adelante y afuera y se sitúa en el cordón lateral de la médula, en la periferia, parte ventral, estas fibras no se cruzan en la línea media con las del lado opuesto, es decir el fascículo espinocerebeloso ventral es homolateral.

            Aparte de las fibras nacidas en las neuronas de los núcleos, existen fibras de asociación cuya función es integrar conexiones entre los diversos segmentos de la médula. Los cuerpos celulares de estas neuronas, no constituyen un núcleo definido en el asta posterior.

ASTA ANTERIOR.

            El asta anterior de la médula espinal deriva de la placa basal o motora del tubo neural primitivo, la mayoría de las neuronas que posee son motoras. Se les considera para su estudio: base y cabeza.

            Las neuronas del asta anterior se dividen en:

1.- Radiculares, que a su vez se subdividen en: a).- Grandes neuronas radiculares o alfamotoneuronas y b).- Pequeñas neuronas radiculares o gamma motoneuronas.

2.-  Neuronas cordonales.

3.-  Neuronas de cilindro-eje corto.

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1.- Las neuronas radiculares se denominan así, debido a que su cilindro-eje emerge de la médula espinal, para constituir las raíces anteriores de los nervios raquídeos e ir a terminar en músculo somático.

a).- Las grandes motoneuronas radiculares poseen un cuerpo celular multipolar de 80 a 120 micras, con grumos de Nissl bien diferenciados, agrupados en la periferia del citoplasma, el cilindro-eje de estas células constituye la mayor parte de las raíces anteriores y va a terminar a través de la placa neuromuscular en las fibras de los músculos rojos o estriados, excepto en las fibras que quedan internas al uso muscular.

            Las neuronas motoras de gran tamaño o alfa-motoneuronas son activadas por impulsos que pueden provenir: de las raíces posteriores de la médula espinal, del tallo cerebral, de la substancia reticular, del cuerpo estriado o de la corteza cerebral; por este motivo se les denomina “Vía final común del sistema nervioso central”. La destrucción de estas células nerviosas motoras, trae aparejada la pérdida de la motilidad, la fasciculación y degeneración total (atrofia) de las fibras musculares que inerva, tal como sucede en la poliomielitis anterior aguda, y en la enfermedad de Aran-Duchene.

b).- Las pequeñas motoneuronas radiculares del asta anterior o gamma motoneuronas, envían su cilindro-eje a las fibras intrafusales del uso muscular.

            La activación de estas pequeñas motoneuronas depende de los impulsos sensitivos dolorosos cutáneos y periarticulares que penetran por las raíces posteriores y de los impulsos de la substancia reticular.

2.- Las neuronas cordonales se denominan de esta manera debido a que su cilindro-eje corre, la mayor parte de su trayecto, en los cordones medulares y asocia los diferentes pisos o segmentos de la médula, este cilindro eje nace en la substancia gris y termina en esta misma substancia, por arriba o abajo de donde está situada la célula de origen.

Existe un número de células cordonales con una función inhibitoria bien definida, su cilindro-eje al ascender en los cordones va a terminar en las grandes motoneuronas del asta anterior (Cooper y Sherrington).

            El cilindro-eje o axón de las células cordonales puede terminar en: el asta anterior del mismo lado de donde está el cuerpo celular, en este caso, se denominan células cordonales homolaterales; si terminan en la substancia gris del asta anterior del lado opuesto, se llaman células cordonales heterolaterales y si lo hacen en ambas astas anteriores se denominan células cordonales dímeras.

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3.- Las células de cilindro-eje corto o de Golgi tipo II, se encuentran en mayor número en una banda difusa localizada a nivel de la base del asta anterior, poseen un cilindro-eje corto que no sale de la substancia gris y termina en las neuronas radiculares o en las neuronas cordonales de la misma asta.

 La característica más importante de estas células es la de constituir circuitos cerrados por donde circula la energía recibida de las raíces posteriores, de los centros superiores a la médula espinal o incluso de las mismas neuronas motoras radiculares, en este último caso, a las células del cilindro-eje corto se les denomina neuronas de Rengshaw.  La mayoría de las neuronas mencionadas constituyen, en el asta anterior columnas celulares que en las secciones transversales de la médula espinal aparecen como núcleos.

Núcleos del asta anterior

            En el asta anterior de la médula espinal existen siete columnas celulares o núcleos. Al corte transverso no existen a todo lo largo de la médula ya que en ocasiones están reemplazados por neuronas aisladas, que son homólogas, funcionalmente hablando, de los núcleos citados. Los grupos celulares del asta anterior de las fieras (carnívoros) es muy semejante a los de la especie humana, los núcleos del asta anterior  del macaco poseen un esquema muy parecido al humano.

            Con un sentido funcional, se establece que las neuronas motoras situadas en la parte anterior de la cabeza del asta anterior, lámina lX, inervan a los músculos extensores y las motoneuronas más cercanas a la base del asta anterior, lámina Vlll, envían su cilindro-eje a los músculos flexores, así mismo, las neuronas motoras situadas  lateralmente (externas) en el asta anterior, inervan a la musculatura lateral o externa (miembros anteriores y posteriores, y músculos intercostales), las neuronas situadas en la parte interna de la cabeza del asta anterior, láminas Vlll y lX,  inervan a la musculatura medial, músculos prevertebrales, masa común triangular del esternón, recto y piramidal del abdomen.

            En la base del asta anterior se sitúan neuronas que funcionalmente constituyen dos grupos: uno de ellos se caracteriza por ser la base anatómica de los circuitos de la energía reverberante y el otro grupo tiene por función conducir impulsos inhibitorios a las porciones medulares superiores.

            El asta anterior posee siete núcleos que no existen a todo lo largo de la médula espinal, la única columna que como excepción, existe a todo lo largo de esta asta, es la ánterointerna. Los núcleos del asta anterior son 7:

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2 anteriores: 1 antero interno y 1 anteroexterno (lámina lX).

3 núcleos posteriores: 1 pósterointerno, 1 pósteroexterno y 1 central (lámina Vll).

2 núcleos basales (Lámina Vl).

     Los núcleos ánterointerno y pósterointerno inervan la musculatura medial del cuerpo y del cuello.

      Los tres núcleos externos que son, el ánteroexterno, pósteroexterno y el central, envían su cilindro-eje a la musculatura distal y externa, que comprende la musculatura de los miembros y los músculos intercostales, estos grupos externos están bien definidos e incluso presentan subdivisiones en el asta anterior en donde se originan los plexos braquial, lumbar y sacro, en cambio, se encuentran muy pequeños y casi inexistentes a nivel torácico de la médula, de donde van a inervar a los músculos intercostales.

           Los núcleos del asta anterior, que inervan a los músculos del cuerpo y extremidades, cuyo cilindro-eje termina en los músculos flexores, están mas cercanas al conducto del epéndimo que las neuronas cuyo cilindro eje va a los músculos extensores, la razón de esta disposición, es debida a la capacidad energética de los neuroblastos que forman la capa basal en los periodos embrionarios y que forman primero los grupos flexores, rama eferente del reflejo flexor o nociceptivo.

          El sexto grupo del asta anterior, se sitúa en la base, extendido y está constituido por neuronas del cilindro-eje corto, su función consiste en la de formar circuitos cerrados de gran interés funcional, base de los fenómenos de descarga prolongada, estado exitatorio central, etc.

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          El séptimo núcleo (de Cooper y Sherrington) del asta anterior, está por detrás y por fuera del anterior, lo forman células cordonales cuyo cilindro-eje asciende para terminar en las grandes motoneuronas de niveles superiores, conduce estímulos inhibitorios sobre el reflejo miotático, en las secciones medulares totales, se suprime esta acción inhibitoria, por lo tanto, arriba del nivel de sección medular, existe hiperreflexia muscular.

ASTA LATERAL.

        El asta lateral de la médula espinal existe de una manera manifiesta en los niveles dorsales y lumbares superiores, del segmento C8, al segmento L2; en los niveles sacros 2,3 y 4 existe, aunque de manera no bien definida.

         El asta lateral está constituida por neuronas vegetativas que envían su cilindro-eje a través de las raíces anteriores y ramos blancos comunicantes a los ganglios vegetativos, cercanos a la columna vertebral o a las vísceras; de donde nace una nueva fibra, denominada postganglionar, que va a terminar en las estructuras vegetativas de todo el organismo.

            Desde el punto de vista funcional, el asta lateral a nivel dorso lumbar, pertenece al sistema nervioso simpático; en cambio las neuronas que constituyen un esbozo del asta lateral en los segmentos sacros, forman parte del sistema nervioso parasimpático. La acción de estos sistemas y de sus neurotransmisores, son opuestos. 

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SENSIBILIDAD

      La sensibilidad es la capacidad del individuo de reconocer o integrar sensaciones y percepciones, acompañadas de un matiz afectivo agradable o desagradable.

Los elementos del ambiente actúan estimulando a la piel y sus anexos, produciendo estas sensaciones y percepciones. Algunos cambios en el medio interno también actúan sobre los diferentes órganos dando origen a estas sensaciones y percepciones. Según el elemento estimulante, será la modalidad de la sensación o percepción y según el efecto que produzca en el individuo, puede ser agradable o desagradable, a veces estas sensaciones ayudan a evitar daños al organismo.

 La sensibilidad general se puede dividir en dos grupos: Sensibilidad exteroceptiva y sensibilidad propioceptiva.

1.- La sensibilidad vital o exteroceptiva comprende:

·         Sensibilidad al tacto grueso o táctil no discriminativa.

·         Sensibilidad térmica, al frío o criestesias.

·         Sensibilidad al calor o termoestesias.

·         Sensibilidad dolorosa o algesia.

2.- Sensibilidad propioceptiva

A la sensibilidad gnóstica o discriminativa y a la percepción de aquellas  sensaciones que provienen del propio organismo o del ambiente se les agrupa y denomina sensibilidad propioceptiva y comprende:

·  Sensibilidad que permite conocer las cualidades de los objetos: Sensibilidad discriminativa o “esterognosias”.

·         Sensibilidad vibratoria o “palestesias”.

·         Sensibilidad a la posición de los segmentos corporales o “batiestesias”.

·         Sensibilidad al peso o “barognosias” .

·         Sensibilidad a la presión o “barestesias”.

            El mecanismo de captación de la sensibilidad  está formado por receptores, vías aferentes y centros de integración de la sensibilidad. Los receptores son partes de neuronas especializadas en captar los cambios en el ambiente, los estímulos táctiles no discriminativos son captados por los corpúsculos de Merkel, localizados en la dermis y folículos pilosos.

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El frío es captado por los corpúsculos de Krause y el calor por los corpúsculos de Rufini que se localizan en la epidermis y la dermis. Los estímulos  dolorosos son captados por los receptores libres situados en los tegumentos, las mucosas, la dermis, el interior de los músculos, las articulaciones, el periostio, las meninges y las paredes viscerales.

            Existen básicamente cinco tipos  diferentes de receptores sensoriales:

1.- Mecanorreceptores.- que reconocen la deformación mecánica del receptor o de las células vecinas.

2.- Termorreceptores.- que reconocen los cambios de temperatura, algunos receptores identifican el frío, otros el calor.

3.- Nocirreceptores.- que reconocen el daño tisular, sea lesión física, sea lesión química.

4.- Receptores electromagnéticos.- que responden a la luz que llega a la retina.

5.- Quimiorreceptores.- Forman la base de las sensaciones gustativas, olfatorias y responden al nivel de oxigeno en la sangre arterial, osmolaridad de líquidos corporales, concentraciones de bióxido de carbono y otros compuestos químicos del organismo.

            Cada uno de los diferentes tipos de sensaciones que podemos experimentar como, dolor, tacto, vista, oído, etc. Recibe el nombre de modalidad sensorial, a pesar de que experimentamos estas diferentes  modalidades  de sensación las fibras nerviosas sólo transmiten impulsos, sin embargo cada haz de fibras nerviosas conduce su impulso hasta una área específica del sistema nervioso central y el tipo de sensación percibida depende del área estimulada.

SENSACIONES SOMATICAS.

            Las sensaciones somáticas que pueden clasificarse en tres tipos fisiológicos:

1).-Los sentidos somáticos mecanorreceptivos, estimulados por desplazamiento mecánico de algún tejido corporal.

2).- Los sentidos termorreceptivos , que perciben calor y frío.

3).- El sentido del dolor, que es activado por cualquier factor que lesione los tejidos.

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          Los sentidos somáticos mecanorreceptivos incluyen tacto, vibración y presión (llamados también sentidos táctiles) y el sentido cinestésico que señala las  posiciones relativas de las diferentes partes del cuerpo.

            Otra clasificación de las sensaciones somáticas.- Diferentes tipos fisiológicos de sensaciones somáticas se agrupan juntos en clases especiales, que no se excluyen mutuamente, en la siguiente forma:

Sensaciones exteroceptivas, las nacidas en la superficie del cuerpo.

Sensaciones propioceptivas, las que se refieren al estado físico de cuerpo, incluyendo sensaciones cinestésicas, sensaciones de tendones y músculos, sensaciones de presión de la plantas de los pies, sensación de equilibrio, que en general se considera una sensación “especial” mas que una sensación somática.

Sensaciones viscerales, las que proceden de las vísceras de la economía del cuerpo humano, este término se refiere especialmente a sensaciones de los órganos internos.

Las sensaciones profundas son las que provienen de tejidos profundos como huesos, aponeurosis, etc., que incluyen principalmente presión, dolor y vibraciones profundas.

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FASCICULOS ASCENDENTES DE LA MEDULA ESPINAL

Estudio de las alteraciones de la sensibilidad termoalgésica y táctil no discriminativa.

            Los fascículos ascendentes de la médula espinal, conducen diversos tipos de sensibilidad que forman la rama aferente es decir, que se perciben en la periferia del cuerpo y se dirigen hacia órganos superiores del sistema nervioso dando origen a múltiples arcos reflejos de creciente complejidad, dependiendo del estímulo percibido.

            El arco reflejo más simple se integra a nivel de la médula espinal, la rama aferente o sensitiva la constituye cualquiera de los tipos de sensibilidad que penetran por las raíces posteriores, la sinapsis está situada en la sustancia gris de la médula en las astas posteriores y la rama motora la forman las neuronas del asta anterior con su cilindro eje termina en un músculo somático o vegetativo. La rama aferente que conduce la sensibilidad vital y la sensibilidad propioceptiva asciende a la sustancia gris de las astas posteriores en a médula espinal y aunque desde este órgano se originan arcos reflejos, la sensibilidad asciende para llegar a centros superiores como son: el bulbo raquídeo, la protuberancia, el cerebelo, tálamo óptico hasta la corteza cerebral desde donde se envían estímulos para la ejecución de movimientos voluntarios en respuesta a la sensibilidad percibida, esta vía eferente (que desciende) tiene como componente final a las neuronas del asta anterior o lateral de la médula espinal que inerva músculos efectores.         

En la médula espinal encontramos siete fascículos ascendentes:

1.- Los fascículos espinotalámicos que conducen sensibilidad táctil, dolorosa y térmica, hacia el tálamo óptico y posteriormente a la corteza cerebral.

2.- Los fascículos espinobulbares, que conducen sensibilidad táctil  discriminativa ,  a la vibración o “palestesias”, al peso o “barognosias”, al sentido de posición de los diversos segmentos corporales o “batiestesias” de manera consciente; en el bulbo raquídeo hacen sinapsis en los núcleos de Goll y Burdach, para cruzarse y luego ascender hacia el tálamo óptico y a la corteza cerebral.

3.- Los fascículos espinocerebelosos, conducen la sensibilidad al sentido de posición o “propioceptiva” que va al cerebelo y es por lo tanto no consciente.

4.- El fascículo espino-olivar, que probablemente conduce estímulos propioceptivos a la oliva del bulbo raquídeo.

5.- El fascículo espinovestibular, por el que ascienden estímulos propioceptivos, nacidos en la musculatura del cuello a los núcleos vestibulares.

6.- El fascículo espino tectal, por donde ascienden estímulos probablemente cutáneos y propioceptivos al tectum o lámina cuadrigémina.

7.- Fibras espinocorticales, cuyo trayecto ascendente se sitúa en el espesor del fascículo piramidal, estas fibras conducen impulsos cutáneos y propioceptivos hacia la corteza cerebral, lóbulos parietal y frontal.

Los fascículos medulares ascendentes mas importantes son los cinco primeros y por tal motivo serán estudiados en forma profunda.

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1°.- Fascículos espinotalámicos.

Los fascículos espinotalámicos contienen fibras espino-retículo-talámicas que se sitúan en el cordón lateral y contienen además fibras espinotalámicas que se sitúan en el cordón anterior de la médula espinal, por lo que este fascículo debería llamarse fascículo espino-talámico lateral con fibras espino-retículo-talámicas y el otro, fascículo espinotalámico anterior.

     Estos fascículos, que conducen la sensibilidad dolorosa, térmica y tacto no discriminativo, fueron descritos por primera vez  en 1889 por Edinger; posteriormente Spiller en 1905 estudió a un paciente que presentaba pérdida completa de la apreciación al dolor y a la temperatura en los miembros inferiores; en la necropsia se observaron granulomas tuberculosos en las columnas ánterolaterales de la médula torácica inferior. La tractotomía o sección  de la parte anterior de los cordones laterales de la médula espinal, producen una analgesia y una anestesia a la temperatura por debajo de los niveles de sección.

Los fascículos espinotalámicos se denominan también: fascículos en semiluna de Dejerine o sistema ascendente de Edinger.

       Las fibras espinotalámicas y espino-retículo talámicas conducen las sensibilidades dolorosas, térmica y táctil, que proviene de los receptores sensoriales específicos, situados en los tegumentos, mucosas, e interior de los músculos y paredes viscerales.

       Los receptores específicos al ser estimulados, originan un impulso nervioso que penetra a la médula espinal a través de las fibras delgadas de las raíces posteriores, estas fibras atraviesan la zona marginal de Lissauer y hacen sinapsis en las neuronas del asta posterior. 

Las fibras que transmiten la sensibilidad al dolor son de dos tipos:

a).- Fibras amielínicas muy delgadas de velocidad de conducción lenta que transmiten el dolor difuso pobremente localizado, de duración larga y que frecuentemente se acompaña de manifestaciones vegetativas como diaforesis, palpitaciones y alteraciones de la frecuencia respiratoria.

b).- Fibras mielinizadas gruesas, conductoras de la sensibilidad dolorosa localizada y de fatiga, así como las fibras que 
conducen la sensibilidad térmica, hacen sinapsis en el núcleo pósteromarginal, en la substancia gelatinosa de Rolando y continúan su trayecto para hacer sinapsis en el núcleo central del asta posterior. Forster y Gael (1932) kuru (1938).

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          Las fibras conductoras de la sensibilidad táctil, no discriminativa, después de penetrar por las raíces posteriores y atravesar la zona marginal de Lissauer, hacen sinapsis en la substancia gelatinosa de Rolando, de donde nacen fibras , que se dirigen, al igual que las que conducen la sensibilidades al dolor y a la temperatura, hacia adelante arriba y adentro, para cruzarse con las del lado opuesto por delante y detrás del conducto del epéndimo a tres a cuatro segmentos por arriba del sitio de entrada de las raíces posteriores correspondientes.

 La sensibilidad al dolor y a la temperatura ascienden en el cordón lateral de la médula espinal, sustancia blanca, en su porción ventral, por dentro del fascículo espinocerebeloso ventral (que más tarde veremos); las fibras que conducen la sensibilidad al tacto, se sitúan en el cordón anterior de la médula espinal, sustancia blanca.

            Las fibras que conducen la sensibilidad dolorosa de tipo difuso, son muy delgadas y cortas, al ascender hacia tálamo óptico realizan múltiples sinapsis.

          Las fibras conductoras de la sensibilidad dolorosa bien definida y localizada, son más gruesas, mielinizadas y poco numerosas, ascienden sin efectuar sinapsis, hasta el tálamo óptico; en los niveles superiores al bulbo raquídeo, las fibras gruesas del dolor localizado se separan y las fibras delgadas que se sitúan internas a las gruesas, de manera que en el mesencéfalo, las fibras delgadas y cortas con múltiples sinapsis en su ascenso, razón por la cual se denominan “fibras espino-retículo talámicas”, quedan internas a las fibras largas, que constituyen el fascículo espino-talámico. Por la razón anatómica señalada, cuando se realiza la tractotomía mesencefálica para suprimir el dolor intratable por métodos médicos, sólo se suprime el dolor localizado, en cambio, en las tractotomías medulares se suprimen ambas clases de dolor.

            En su ascenso el fascículo espino-talámico lateral, contiene unas cuantas fibras homolaterales y presenta la siguiente sistematización; las fibras conductoras de la sensibilidad al dolor y a la temperatura de los miembros inferiores, son externas a las fibras que conducen el mismo tipo de sensibilidad de los miembros superiores; debido a este ordenamiento somatotóico, cuando se efectúan tractotomías bilaterales (sección de ese fascículo) para tratamiento quirúrgico del dolor intratable, de un brazo por ejemplo, se pierde también la sensibilidad termoalgésica en los miembros inferiores y de manera paradójica, la posibilidad de sentir el orgasmo.

            En el bulbo raquídeo el fascículo espino talámico lateral y espino-retículo talámico, se sitúan en la porción dorsal a la oliva bulbar, a nivel de la substancia reticular facilitadora.

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El fascículo espino talámico anterior se sitúa entre las dos olivas bulbares, junto con la cinta de Reil media, ya en la protuberancia anular los fascículos anterior y lateral se reúnen para situarse en la porción lateral de la cinta de Reil media, entre el pié y el casquete, en el mesencéfalo estos fascículos se sitúan en el casquete por detrás y por fuera de la cinta de Reil media, el fascículo espino-retículo talámico es interno a los espinotalámicos.

 Las fibras que conducen el dolor localizado, terminan en el núcleo pósteroventral del tálamo óptico y en la parte posterior del tálamo situada entre el núcleo pósteroventral y en el cuerpo geniculado interno. Las fibras que conducen la sensibilidad dolorosa difusa o fibras espino-retículo talámicas, terminan en los núcleos intralaminares del tálamo óptico, estos núcleos son constituyentes importantes en el sistema del despertamiento y sueño, por lo que el dolor causa insomnio o es capaz de despertar a los enfermos.

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            Del núcleo pósteroventral del tálamo óptico ascienden fibras hacia el brazo posterior de la cápsula interna para luego dirigirse a la corteza cerebral retrorolándica a la circunvolución parietal ascendente.

            Las fibras conductoras de la sensibilidad dolorosa difusa, al terminar su trayecto en los núcleos intralaminares del tálamo óptico, originan una descarga difusa de impulsos nerviosos sobre toda la corteza cerebral.

            Magoun y McKinley (1942) han demostrado experimentalmente, que la estimulación de los nervios periféricos ricos en fibras dolorosas, provocan la activación del núcleo pósteroventral del tálamo y en seguida, aparecen potenciales registrables en el núcleo centromediano del tálamo óptico, que es un núcleo intralaminar.

            Papez (1956) ratifica la terminación del sistema espino-retículo talámico en los núcleos intralaminares del tálamo óptico. Estos núcleos al igual que el hipotálamo y la porción alta del casquete del mesencéfalo, también son activados por impulsos luminosos intensos o impulsos sensitivos de otra categoría.

            De esta manera la sensibilidad dolorosa no solo activa a la circunvolución parietal ascendente, sino que a través del sistema reticular ascendente, del despertamiento, el sueño y del control de la excitabilidad cortical, es capaz de afectar funcionalmente a toda la corteza cerebral.

            Algunos investigadores sostienen que la sensibilidad al dolor asciende por fibras cortas, situadas en la zona marginal  de Lissauer, entre la periferia de la médula y el vértice del asta posterior. Nathan P. W. (1956) indica que esta podría explicar probablemente el dolor referido al lado opuesto del cuerpo, cuando se aplican estímulos dolorosos en el hemicuerpo de pacientes que han sufrido tractotomía homolateral.

            La sífilis tardía en su ataque al sistema nervioso central, en las fases iniciales de la tabes dorsal, provoca una meningo radiculitis de las raíces posteriores, lo que se manifiesta clínicamente por dolores muy intensos referidos por el enfermo, a la cavidad abdominal o a los miembros inferiores, por tal motivo pueden ser diagnosticados como enfermos con padecimientos de vísceras intra-abdominales o como pacientes que sufren reumatismo de miembros inferiores.

            La sensibilidad al dolor forma la rama aferente del reflejo flexor de la médula espinal y de la descarga de las pequeñas motoneuronas del asta anterior.

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Exploración física y manifestaciones clínicas de la vía espino-tálamo-cortical

Exploración de la sensibilidad táctil no discriminativa o tacto grueso.- La exploración física requiere de un lugar en buenas condiciones de temperatura, iluminación, comodidad y privacidad. El enfermo deberá permanecer descubierto por lo que  la exploración deberá realizarse en un tiempo razonable o en varias sesiones. Se debe recurrir a las posiciones de decúbito dorsal, ventral o sentado según las posibilidades del enfermo. La exploración física de la sensibilidad se realiza en orden ascendente, siguiendo el trayecto de los nervios raquídeos iniciando por el plexo sacro, en seguida el plexo lumbar hasta llegar al plexo cervical.

Se aplican estímulos táctiles rozando suavemente la piel con un trozo de papel facial o algodón, aun con el pulpejo del dedo. En este último caso deberá estar a una temperatura semejante a la de la piel del paciente.

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En la exploración de la sensibilidad táctil no discriminativa también llamada tacto grueso, se debe valorar el sitio o localización en donde se aplicó el estímulo (que señale con su dedo), tipo de estímulo, intensidad si fue leve, moderado o intenso, número estímulos percibe y el tiempo que un estímulo sensitivo tarda en ser percibida.

  Topoestesia.- Sitio anatómico en que se percibe la sensibilidad táctil no discriminativa.

 Aloquiria o aloestesia es una perversión de la sensibilidad al contacto, que consiste en referir la impresión al punto simétrico del lado opuesto al que se estimuló

·Topoanestesia.- Cuando el enfermo comete errores de dos centímetros o más en la localización del estímulo.

· Poliestesia.-  El enfermo percibe como múltiple una excitación única.

· Hiperestesia.- Aumento de la sensibilidad. Percepción exagerada de las sensaciones en respuesta a estímulos leves (rozamiento o caricia en la piel).

· Hipoestesia.- Disminución de la sensibilidad. Disminución de la sensación cutánea frente a un estímulo específico como la presión, el rozamiento o los estímulos con calor y frío.

·La sinestesia y la sinalgesia están constituidas por sensaciones táctiles o dolorosas que son percibidas en sitios distintos de aquel que se está estimulando, un estímulo en el muslo, por ejemplo, produce una sensación asociada localizada en el hombro.

· Macroestesia.- Consiste en percibir, por el contacto, los objetos más grandes de lo que son en realidad.

·  Afalgesia.- Existe cuando una sensación de contacto provoca dolor intenso.

· Parestesias.- Para “al lado de”, aisthesia “sensibilidad”. Son alteraciones subjetivas de la sensibilidad normal. Son perversiones de las sensaciones  en las que al aplicar un estímulo determinado, el enfermo evoca una sensación distinta, que puede manifestarse como adormecimiento, cosquilleos, entumecimientos, sensación de frío (criestesias) o de calor (termoestesias), de dedo muerto, de ardor, etc.

Las alteraciones de la sensibilidad táctil no discriminativa pueden presentarse en:

En la meralgia parestésica o parestesia del nervio fémoro cutáneo, hay piquetes, entumecimiento y dolores en la piel de la cara anterior del muslo, zona de distribución de este nervio. En la polineuritis alcohólica las parestesias son muy frecuentes en los miembros inferiores. Las neuralgias son también una forma de parestesia.

Enfermedad de Raynaud o isquemia local de las extremidades en enfermos reumáticos, los fenómenos parestésicos se perciben como adormecimientos,  frío o criestesias en los dedos de las manos o pies, y aún en la nariz y el pabellón de la oreja, presentando la sensación conocida como de dedo muerto.

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Padecimientos de los nervios periféricos por isquemia.

Médula espinal por inflamación o compresión (radiculitis, traumatismos, cisticercosis, lordosis, escoliosis, tabes, siringomielia, neoplasias, etc.).

Tálamo. (Neurocisticercosis, hemorragias, neoplasias, intoxicación).

Cerebro en el lóbulo parietal, son frecuentes las alteraciones de la sensibilidad táctil en las neurosis, psicosis, meningitis, neurocisticercosis, hemorragias, neoplasias, intoxicación, en la epilepsia forman parte del aura sensitiva, etc.

En la eritromelalgia las parestesias consisten en una sensación de quemadura. A veces el enfermo dice tener la sensación de que su pie esta sumergido en agua hirviente. Los dolores son, a veces, violentos exasperándose con la marcha. Además hay hinchazón y rubicundez en el miembro inferior, que es donde, generalmente, se presenta el padecimiento, su etiología es obscura, habiendo sido calificado como una neurosis vasomotora, que sobreviene por paroxismos.

Criestesias.- Sensibilidad al frío

La exploración para la sensibilidad táctil no discriminativa así como su terminología es aplicable para la exploración de la temperatura y el dolor.

Para la exploración física de la sensibilidad térmica, se dos frascos que contengan uno agua fría y otro agua caliente aproximadamente a 40° C., primero se hace el examen de la sensibilidad al frío y posteriormente al calor, siguiendo la metodología aplicada para la sensibilidad al tacto no discriminativo, siguiendo el trayecto de los nervios raquídeos iniciando por el plexo sacro, en seguida el plexo lumbar hasta llegar al plexo cervical.

Principales alteraciones de la sensibilidad al frío.

Topocriestesia.- Sitio anatómico en que se percibe la sensibilidad al frío.

Alocriestesias.- Percepción de un estímulo frío en el lado opuesto.

Policriestesias.- Percepción múltiple de un solo estímulo frío.

Hipercriestesia.- Aumento en la intensidad de la sensibilidad al frío.

Hipocriestesias.- Disminución en la intensidad de la sensibilidad al frío.

Crioanestesia.- Pérdida de la sensibilidad al frío.

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Termoestesia.- Sensibilidad al calor.

Principales alteraciones de la sensibilidad al calor.

Topotermoestesia.- Sitio anatómico en el que se percibe el dolor.

Alotermoestesia.- Percepción de un estímulo de calor, en el lado opuesto.

Politermoestesia.- Percepción múltiple de un solo estímulo de calor.

Hipertermoestesia.- Aumento en la intensidad de la sensibilidad al calor.

Hipotermoestesia.- Disminución en la intensidad a la sensibilidad al calor.

Termoanestesia.- Pérdida de la sesibilidad.

Algos “dolor”, aisthesia “sensibilidad”.

Para la exploración física de la sensibilidad al dolor se aplican estímulos dolorosos utilizando un objeto de punta roma, como una llave. Puede utilizarse un abaletenguas de madera que se parte a la mitad o pequeños pellizcos. 

Principales alteraciones  de la sensibilidad al dolor:

·         Algesia.- Sensibilidad al dolor.

·         Topoalgesia.- Sitio anatómico en el que se percibe el dolor.

·         Aloalgesia.- Percepción del estímulo doloroso en el lado opuesto.

·         Polialgesia.- Percepción múltiple de un solo estímulo doloroso.

·         Hiperalgesia.- Aumento de la sensibilidad al dolor.

·         Hipoalgesia.- Disminución de la sensibilidad al dolor.

·         Analgesia.- Pérdida de la sensibilidad al dolor.

·         Anestesia.- Abolición de todo tipo de sensibilidad.

Los trastornos de la sensibilidad térmica, algésica y táctil se presentan en:

Quemaduras, traumatismos, heridas, excoriaciones, gangrena, lepra, enfermedad de Raynaud, ingesta de psicotrópicos, analgésicos, opiaceos, bebidas alcohólicas, cocaína, enfermedades crónicas como en hipertensión, diabetes, mielitis, radiculitis, lordosis, escoliosis hemorragias cerebrales (lóbulo parietal), neurocisticercosis, Sífilis (Tabes y siringomielia), encefalitis, intoxicación, epilepsia, Tuberculosis, tumores, etc.

Topográficamente las lesiones pueden encontrarse en:

Localizadas en piel músculo, nervios periféricos y huesos, médula espinal, meninges, bulbo raquídeo, puente de Varolio, mesencéfalo, tálamo y corteza cerebral.

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2°.- Fascículos  espino  bulbares.

Estudio de las alteraciones de la sensibilidad propioceptiva.

            Los fascículos espino-bulbares conducen la sensibilidad propioceptiva (tacto fino o discriminativo, palestesias, barestesias barognosias y batiestesias) están formados por la rama ascendente de las fibras gruesas que forman las raíces posteriores de la médula espinal, esta rama ascendente está bien mielinizada, posee mayor velocidad de conducción y asciende en el mismo lado del cuerpo en que se perciben los estímulos, “homolateralmente” en los cordones posteriores de la médula espinal, hasta abordar los núcleos de Goll y de Burdach, situados en la parte inferior del bulbo raquídeo, donde hacen sinapsis o relevo, de una fibra a una neurona, bien demostrado en el núcleo de Burdach.

            De estos núcleos bulbares también llamados núcleo Gracilis o delgado el núcleo de Goll (interno) y núcleo cuneiforme o cuneatus el de Burdach (externo), nacen fibras que se dirigen hacia adelante y hacia adentro en un trayecto en forma de arco dando origen a un grupo de fibras arciformes internas en el bulbo raquídeo, para después cruzarse con las fibras del lado opuesto, a nivel de la línea media del bulbo raquídeo, esta decusación en forma de pino, se denomina decusación piniforme de Spitzka, después ascienden las fibras entre las dos olivas bulbares con el nombre de cinta de Reil media. La cinta de Reil media (1809) o fascículo de Hadller (1765) o lemnisco medio, en su trayecto ascendente, después de ocupar el espacio interolivar se sitúa entre el pié y el casquete del puente o protuberancia, con el eje mayor  transversal; en la parte lateral se sitúan los fascículos espino talámicos. En el mesencéfalo, se sitúa por detrás del locus niger en el casquete o tegmento, para después terminar en el núcleo póstero ventral del tálamo óptico de donde parten  nuevas fibras que ascienden por el brazo posterior de la cápsula interna y terminan en la circunvolución parietal ascendente o postrolándica.

            El sistema de fibras ascendentes: Espino-bulbo-tálamo-corticales, conduce cuatro tipos diferentes de sensibilidad, que son:

1.- Sensibilidad táctil discriminativa o tacto fino o estereognosias.

2.- Sensibilidad a la vibración de un cuerpo (palestesias).

3.- Sensibilidad al peso (barognosias).

4.- Sensibilidad al sentido de posición de los diversos segmentos corporales, denominada también propioceptiva consciente (batiestesias).

            No se ha podido determinar que grupo de fibras conducen cada uno de estos tipos de sensibilidad, solamente se conoce la vía somatotópica de estas fibras. En los cordones posteriores, las fibras cercanas al tabique medio posterior de la médula espinal, provienen de los miembros inferiores, mientras que las fibras que provienen de los miembros superiores se sitúan externas a las anteriores.

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 Esta sistematización se conoce con el nombre de ley de Khaler (1882). La parte interna de los cordones posteriores se denomina fascículo delgado o de Goll y está constituida por las fibras provenientes de los miembros inferiores y niveles torácicos bajos; La parte externa de los cordones posteriores se denomina fascículo de Burdach y está formado por fibras provenientes de los segmentos torácicos superiores y cervicales.

            En el bulbo raquídeo, la cinta de Reil media, que está formada por los cilindroejes de los núcleos de Goll y Burdach, se sitúa entre las dos olivas bulbares, con su eje mayor ventrodorsal, debido a que las olivas impiden que tome una extensión transversal. La parte ventral de la cinta de Reil media conduce los cuatro tipos de sensibilidad mencionados, provenientes de los miembros inferiores y la parte dorsal de los superiores.

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 En la protuberancia, el mesencéfalo y el núcleo pósteroventral del tálamo, las fibras que conducen la sensibilidad de los miembros inferiores quedan externas y las fibras que de los miembros superiores que conducen estos cuatro tipos de sensibilidad, quedan internas. En los niveles bulbares superiores, se le unen a la cinta de Reil media, fibras conductoras de la sensibilidad de la cara y sus cavidades que conduce el quinto par craneal, el nervio trigémino, de tal manera, que al terminar en el núcleo pósteroventral del tálamo, las fibras cefálicas son más internas.

 La porción interna del núcleo pósteroventral del tálamo, donde termina la sensibilidad de la cara, se denomina núcleo semilunar de Fleshig o núcleo medialis pósteroventralis. El tamaño de este núcleo varía muy poco en la escala animal, en cambio, la parte externa del núcleo pósteroventral, que recibe la sensibilidad de los miembros aumenta de los roedores a los carnívoros y a los antropoides.

     En la circunvolución parietal ascendente, destino final de estas cuatro clases de sensibilidad, las fibras que transmiten la sensibilidad de los miembros inferiores, terminan en la parte alta y en orden descendente terminan: las del tronco, miembros superiores y cara, donde están incluidas las fibras sensitivas del gusto. Bornstein (1940) (ver homúnculo Surós Batillo).

    Weinsein y Bender (1940) afirman que la sensibilidad al sentido de posición de los diversos segmentos del cuerpo de manera consciente o batiestesias, ascienden hacia la corteza parietal cerebral también por los fascículos espinocerebelosos.  Simons y Pollock (1937), señalan que la sensibilidad a la vibración, es el resultado de estímulos repetidos de tacto y presión.

    La sensibilidad al sentido de posición, al ascender por los cordones posteriores, da origen a colaterales hacia los grupos extensores del asta anterior; estas fibras colaterales completan el arco reflejo medular de tono o miotático; de modo que cuando se estira un músculo extensor, se originan impulsos en su interior que penetran a la médula por las raíces posteriores y a través de la colateral mencionada, descargan sobre las motoneuronas gigantes del asta anterior, cuyo cilindro eje termina en el músculo extensor donde se originó el arco reflejo. Este reflejo medular se denomina también reflejo de tracción o de alargamiento, en clínica se le conoce como reflejo osteotendinoso y es homolateral.

     La postura erecta es debida fundamentalmente a la contracción sostenida de los músculos extensores o antigravitatorios, el reflejo medular de tono es fundamental para mantener esta posición erecta; si este arco reflejo se interrumpe, ya sea al seccionar las raíces posteriores o lesionar el asta anterior, se presenta atonía muscular a ese nivel.

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En la tabes dorsal (secuela sifilítica) o ataxia locomotriz establecida existe degeneración de los cordones posteriores en su parte interna, como consecuencia, existe pérdida de la sensibilidad al sentido de posición, a la vibración, al peso y a la discriminación táctil en los miembros inferiores, los reflejos musculares al estiramiento, cuadríceps y tríceps están abolidos; si el enfermo en postura erecta cierra los ojos, se cae al suelo, debido al desconocimiento del sentido de posición de los miembros inferiores.

Manifestaciones clínicas de la vía espino bulbar

Barestesia o sensibilidad a la presión. A la capacidad de reconocer las diferencias de presión aplicada sobre los tejidos corporales se le llama barestesia. Esta sensación depende de la sensibilidad de contacto con la piel, los músculos y los tejidos profundos.

Técnica exploratoria

Para explorar la sensibilidad a la presión se recurre a las posiciones de decúbito dorsal y decúbito ventral, basta comprimir con los dedos, aunque hay instrumentos especiales, llamados barestesiómetros, que permiten medir el grado de presión que se ejerce. La exploración física de la sensibilidad a la presión se realiza en orden ascendente, siguiendo el trayecto de los nervios raquídeos iniciando por el plexo sacro, en seguida el plexo lumbar hasta llegar al plexo cervical.

Hiperbarestesia.- Sensibilidad a la presión aumentada.

Hipobarestesia.- Sensibilidad a la presión disminuida.

Barenestesia.- Sensibilidad a la presión abolida.

Las alteraciones de la sensibilidad a la presión pueden presentarse:

La administración, ingesta o consumo de psicotrópicos, analgésicos opiáceos, bebidas alcohólicas, cocaína

En enfermedades crónicas como: Hipertensión, diabetes, miellitus. Enfermedades  infecciosas como: radiculitis, sífilis, tabes, siringomielia, cisticercosis, tuberculosis. En traumatismos.

En neoplasias o hemorragias, a nivel medular, en tallo cerebral o encefálico etc.

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Palestesia.- Sensibilidad huesosa o vibratoria. El periostio está dotado de gran sensibilidad a la vibración o palestesias.

Técnica exploratoria

Este tipo de sensibilidad se explora con un diapasón en vibración aplicado sobre las salientes óseas (maléolos, cóndilos del fémur, etc.) haciéndolo de manera metódica, en orden ascendente, siguiendo el trayecto de los nervios raquídeos iniciando por el plexo sacro, en seguida el plexo lumbar hasta llegar al plexo cervical.

La palanestesia, cuando existe pérdida de la sensibilidad vibratoria, es más marcada en la extremidad de los miembros que en la proxiidad de ellos, puede ser encontrada en:

Consumo de psicotrópicos, analgésicos opiáceos, bebidas alcohólicas, cocaína. 

Enfermedades crónicas como en hipertensión, diabetes, miellitus.

Padecimientos Inflamatorios encefalitis, meningitis, mielitis, siringomielia y tabes dorsal  por sífilis

En traumatismos y anestesia.

Enfermedad Vascular Cerebral con parálisis (hemiplejía, monoplejía, paraplejía, etc.)

En la hematomielia,

En las compresiones de la médula,  radiculitis,  neuritis periféricas.

En tumores y cisticercosis de la médula espinal, del encéfalo y  la corteza cerebral.

Estereognosias.- Sensibilidad discriminativa o estereognóstica.

Es la capacidad de reconocer las cualidades de los objetos (forma, consistencia, tersura, rugosidad, etc.), por medio del tacto, para ser identificados.

Técnica exploratoria.- El paciente sentado o en decúbito dorsal con los ojos vendados o cerrados, deberá reconocer las cualidades de objetos comunes como monedas, anillos, llaves, etc. cuando se colocan en la palma de su mano.

Agnosia.- En general es la incapacidad de poder identificar los objetos, la agnosia puede ser táctil, visual, olfativa o gustativa.

La pérdida de la noción estereognóstica se llama astereognosia o estereoagnosia.

Las alteraciones a la vibración y al tacto discriminativo se presentan en ingesta de psicotrópicos, analgésicos opiaceos, bebidas alcohólicas, cocaína, enfermedades crónicas como en hipertensión, diabetes, miellitus. Padecimientos Inflamatorios por traumatismos o infecciosos como: radiculitis, sífilis, tabes, siringomielia, cisticercosis, tuberculosis así como en hemorragias, neoplasias, etc. Las lesiones pueden encontrarse a nivel medular, en tallo cerebral o encefálico.o corteza.

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Barognosias

La presión sobre los tejidos profundos produce una sensación especial, llamada barognosia que permite reconocer las diferencias en el peso de los cuerpos.

Técnica exploratoria

El enfermo debe encontrarse en posición sentada o en decúbito dorsal con los ojos vendados o cerrados.  En seguida se le colocan objetos de diferentes pesos o de igual peso, uno en cada mano. El enfermo deberá discriminar el peso de cada uno.

Baroagnosia es la incapacidad de discriminar el peso de los objetos.

La baroagnosia se presentan en ingesta de psicotrópicos, analgésicos opiaceos, bebidas alcohólicas, cocaína, enfermedades crónicas como en hipertensión, diabetes, miellitus. Padecimientos Inflamatorios por traumatismos o infecciosos como: radiculitis, meningitis, encefalitis, sífilis, tabes, siringomielia, cisticercosis, tuberculosis así como en hemorragias, neoplasias, etc. Las lesiones pueden encontrarse a nivel medular, en tallo cerebral o encefálico.o corteza.

Batiestesias

La sensibilidad al sentido de posición de los diversos segmentos corporales, es denominada también propioceptiva consciente o batiestesias.

Técnica exploratoria

El enfermo sentado o en decúbito dorsal con los ojos vendados o cerrados debe ser capaz de reconocer cada uno de sus segmentos corporales, manos, dedos, etc., derechos o izquierdos. Debe ejecutar de manera correcta los movimientos de los segmentos corporales que el explorador indique. Deberá reconocer la posición en que se encuentran  sus segmentos corporales y su relación u orientación con su entorno.

Abatiestesia.- Es la incapacidad de reconocer los segmentos corporales, la posición en que se encuentran y su relación u orientación con su entorno.

La abatiestesia se presenta en ingesta de psicotrópicos, analgésicos opiaceos, bebidas alcohólicas, cocaína, enfermedades crónicas como en hipertensión, diabetes miellitus.  Padecimientos Inflamatorios por traumatismos o infecciosos como: radiculitis, meningitis, encefalitis, sífilis, tabes, siringomielia, cisticercosis, tuberculosis así como en hemorragias, neoplasias, etc.

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3°.- Fasciculos  espino - cerebelosos.

            Los fascículos espino-cerebelosos conducen la sensibilidad propioceptiva o de posición de los segmentos corporales al cerebelo, por lo tanto, es no consciente. La mayoría de sus fibras son homolaterale, estos fascículos son: uno el ventral y otro dorsal.

1.- El fascículo espino cerebeloso ventral nace en los receptores de la sensibilidad propioceptiva situados en los husos musculares, en los tendones y en las articulaciones, estos receptores especializados forman parte de neuronas situadas en los ganglios raquídeos, desde donde nace otra prolongación citoplasmática que hace sinápsis con las células del núcleo basal externo del asta posterior, desde este núcleo salen cilindro ejes que ser dirigen hacia adelante y afuera para ocupar la periferia del cordón lateral en su parte anterior, la mayoría de sus fibras son directas aunque existen muy pocas fibras cruzadas.

En el bulbo raquídeo este fascículo se sitúa por detrás de la oliva bulbar, en la protuberancia anular se sitúa en el casquete, de donde envía un pequeño grupo de fibras al cerebelo a través del pedúnculo cerebeloso medio, la mayoría de sus fibras ascienden al cerebelo por el pedúnculo cerebeloso superior y terminan en la cara dorsal de este órgano, en el lóbulo anterior o arquicerebelo y en el declive. El flóculo, en un núcleo del cerebelo que se encuentra en la parte ventral superior de los hemisferios cerebelosos, este núcleo forma parte del arquicerebelo.

La lesión de un lado del cerebelo da origen a alteraciones del equilibrio en los miembros homolaterales con desviación lateral de la marcha y elevación del hombro de ese mismo lado, en ocasiones se presentan nistagmus y sensación vertiginosa al lado opuesto de la lesión. El arquicerebelo posee además, una función supresora del reflejo de tono miotático, por lo que su lesión se caracteriza por un aumento del tono muscular. 

2.- El fascículo espino cerebeloso dorsal o de Flechsig nace en los receptores de la sensibilidad propioceptiva situados en los husos musculares, en los tendones y en las articulaciones.

Estos receptores especializados forman parte de neuronas situadas en los ganglios raquídeos, desde donde nace otra prolongación citoplasmática que hace sinápsis con las células del núcleo interno basal del asta posterior; núcleo de Clarke Stilling o núcleo basal interno propioceptivo.

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Desde este núcleo, basal interno del asta posterior,  las fibras se dirigen  hacia delante hasta la línea transversal que pasa por el conducto del epéndimo donde cambian de dirección para dirigirse hacia fuera y atrás a la periferia del cordón lateral, substancia blanca de la médula espinal, parte dorsal, por donde ascienden al bulbo raquídeo formando el fascículo espino cerebeloso dorsal. Este fascículo se sitúa en el cuerpo restiforme o pedúnculo cerebeloso inferior, a través del cual penetra al cerebelo y termina en la cara inferior, en la pirámide y la úvula.

El fascículo espino cerebeloso dorsal o de Flechsig nace en el núcleo situado en la parte interna de la base del asta posterior; este núcleo se denomina de Clarke Stilling o núcleo basal interno propioceptivo, de donde emergen fibras que corren hacia delante hasta el nivel de una línea transversal que pase por el conducto del epéndimo donde cambian de dirección para dirigirse hacia fuera y atrás a la periferia del cordón lateral, parte dorsal, donde ascienden y constituyen el fascículo espino cerebeloso dorsal.

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La pirámide y la úvula son núcleos del paleocerebelo que coordinan los impulsos propioceptivos provenientes de la musculatura extrínseca de los globos oculares, por lo que su lesión ocasiona pérdida del sentido de profundidad de la visión así como desviación de la mirada hacia arriba. La lesión del paleocerebelo ocasiona alteraciones del equilibrio, de la marcha y pérdida de la coordinación muscular, en la ejecución de un acto con participación muscular simultánea, es decir la acción coordinada de sinergismo y antagonismo, así como la discriminación de la distancia de los objetos o metría.

Manifestaciones clínicas y exploración física de la vía espino cerebelosa

Hipertonía, hipotonía, coordinación muscular, eumetría, dismetría, asinergia, disdiadococinesias, ataxia, marcha cerebelosa, propulsión, lateropulsión, retropulsión, agonismo y antagonismo.

Hipertonía.- Tensión muscular aumentado; Rigidez por lesiones extrapiramidales (arquicerebelo), espasticidad por lesiones piramidales.

Hipotonía.- Disminución del tono muscular que puede coexistir con parálisis en Poliomielitis, botulismo, Myastenia gravis (enfermedad autoinmune Abs en contra de los receptores colinergicos).

Coordinación muscular.- Es la capacidad para realizar movimientos armónicos y precisos con una finalidad, utilizando diversos grupos musculares.

Eumetría.- Es medida exacta del movimiento para el fin propuesto.

Dismetría.- Es un trastorno de la trayectoria o de la colocación de un miembro durante un movimiento activo, lo que provoca que el miembro se quede corto con respecto al objeto (hipometría) o vaya más allá del mismo (hipermetría). Falta de exactitud en distancia y trayecto.

Diadocinesia.- Es la facultad de ejecutar voluntaria y rápidamente una serie de movimientos sucesivos y opuestos o antagónicos.

Disdiadococinesia.-  Es la falta de cooperación de los diversos grupos musculares para ejecutar movimientos voluntarios sucesivos donde intervienen músculos agonistas y antagonistas; por ejemplo, al solicitarle al paciente que ponga sucesivamente varias veces las manos en  pronación y supinación, lo realiza de manera lenta e imperfecta.

·        

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Asinergia.- Es la falta de cooperación muscular para realizar movimientos voluntarios;  por ejemplo, al solicitarle al paciente que haga círculos en el aire con los miembros, estos le salen elípticos y desproporcionados.

La marcha cerebelosa.- Se debe a la falta de coordinación de los movimientos de las piernas con los de balanceo del cuerpo al marchar; el paciente camina con amplia base de sustentación, los brazos en abducción total, extendidos lateralmente como balancín, se desvía lateralmente hacia uno o otro lado si la lesión es bilateral, cuando la lesión es unilateral el paciente se desvía hacia el mismo lado de la lesión. Si se hace caminar hacia delante y atrás, dibuja una marcha en estrella.

Marcha Atáxica.- La ataxia es un trastorno de la coordinación muscular para la ejecución de los movimientos de los miembros, resultado de lesiones cerebelosas (arquicerebelo, paleocerebelo o en los fascículos espinocerebelosos) que ocasionan la falta de coordinación muscular con dismetría. El enfermo se vale de la mirada y de movimientos conscientes pero poco controlados, camina con las piernas separadas, levantándolas exageradamente golpeando fuertemente el piso con el pie.

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Las manifestaciones clínicas del cerebelo pueden presentarse por la ingesta de psicotrópicos, analgésicos opiaceos, bebidas alcohólicas, cocaína.

Enfermedades crónicas como en hipertensión, diabetes, miellitus.

Padecimientos Inflamatorios infecciosos, cisticercosis, tuberculosis. Hemorragias, Neoplasias, etc., a nivel medular, en tallo cerebral y cerebelo.

Traumatismos.

4°.- Fascículo espino olivar.

            El fascículo espino olivar se origina en la médula cervical, probablemente sus fibras se originan en territorio cutáneo y muscular, y terminan en la oliva anterointerna y en la oliva bulbar. Este fascículo ascendente conduce impulsos de la médula espinal a las olivas bulbares mencionadas, con el fin de proporcionar estímulos al circuito cerrado constituido por el núcleo rojo, la oliva bulbar y el cerebelo; este circuito cerrado de energía circulante tiene por función a la acción continua del núcleo ambiguo.

            Cuando se lesiona el círculo cerrado mencionado a nivel de la oliva bulbar se presentan movimientos rítmicos constantes en la musculatura del velo del paladar, faringe y laringe. El control de esta musculatura depende del núcleo ambiguo.

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5°.- Fascículo espino vestibular.

            El fascículo espino vestibular fue descrito por Thiele Ihorsley (1901) en el hombre; conduce impulsos propioceptivos originados en la musculatura del cuello y miembros superiores; asciende en el cordón lateral de la médula espinal cercano al fascículo espino cerebeloso dorsal para terminar en el núcleo vestibular inferior y en el núcleo vestibular lateral; no se cruza, y basados en estudios filogenéticos podemos indicar que reside colateralmente del fascículo espino cerebeloso dorsal.

            Los impulsos que ascienden a través de la vía espino vestibular, son importantes para la coordinación de los movimientos de la musculatura del cuello y los globos oculares.

            En clínica hemos observado padecimientos crónicos localizados a la médula espinal, en su porción cervical tales como meningiomas, traumatismos; que se acompañan de nistagmus.

6°.- Fascículo  espino  tectal.

            El fascículo espino tectal se origina en los niveles cervicales de la médula espinal, asciende en el cordón lateral vecino al fascículo espino cerebeloso ventral, se desconoce si es cruzado, y termina en los tubérculos cuadrigéminos o tectum del mesencéfalo. Poirier, N. y Bertrand, C. (1955)

            Es probable que el fascículo espino tectal conduzca estímulos táctiles y propioceptivos, como sucede en la mayoría de las especies  animales inferiores.

            El tectum del mesencéfalo, en la especie humana es un centro reflejo de integración de impulsos ópticos, acústicos y los mencionados en la descripción de este fascículo.

7°.- Fascículo  espino  cortical.

            Se denomina fascículo espino cortical  a las fibras ascendentes, originadas en la médula espina, que terminan en la corteza cerebral y ascienden dentro del espesor de  la gran vía descendente, de el fascículo piramidal. En la especie humana, este fascículo ascendente constituye hasta el 4% del volumen total de la vía piramidal. Nathan, P. W. y Smith, M. (1955). Algunas de sus fibras provenientes de los núcleos de Goll y Burdach.

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            Este fascículo fue descrito por primera vez, en 1893, por Sotas, en cuatro casos de reblandecimiento medular, de naturaleza sifilítica.

            La función de este fascículo es conducir impulsos cutáneos y musculares a la corteza de los lóbulos frontal y parietal para la mejor ejecución en las reacciones de localización de las extremidades.

 

FASCÍCULOS DE ASOCIACIÓN

La médula espinal posee un sistema de fibras de asociación propio y un sistema de fibras que asocia a la médula espinal con la estructuras del SNC supramedulares.

El fascículo longitudinal medio

El fascículo longitudinal medio, asocia a la médula espinal con los núcleos vestibulares y los núcleos de los nervios craneanos III, IV y VI encargados de mover los globos oculares en forma sinérgica.

El fascículo longitudinal medio contiene tanto fibras ascendentes como descendentes. A través de este fascículo se lleva a cabo la función de coordinación necesaria en los movimientos de rotación de la cabeza y así, cuando llevamos ésta hacia la derecha, los globos oculares se desvían hacia la izquierda.  Los impulsos aferentes para originar el movimiento de los globos oculares hacia el lado opuesto del movimiento de rotación dado a la cabeza, de manera pasiva o voluntaria, parten del vestíbulo del oído interno y de los propioceptores del cuello.

Este fascículo se sitúa en el cordón anterior de la  médula y al ascender queda vecino a las cavidades ependimarias y ventral a los núcleos de los nervios craneanos XII, VI, IV y III.

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FASCÍCULOS DESCENDENTES DE LA MÉDULA ESPINAL

Estudio de las alteraciones de los movimientos

            Los fascículos descendentes de la médula espinal son en número de ocho y todos ellos van a terminar en las astas anteriores o laterales de la médula; nacen a diferentes niveles del SNC.

1.- Fascículo córtico espinal o vía piramidal.

2.- Vía cótico-cerebelo-rubro-espinal o vía sinergista.

3.- Vía estrío espinal (estrío-rubro-espinal, estrío-nigro-espinal y estrío-retículo- 

espinal).

4.- Vía hipotálamo-espinal o vía de control vegetativo.

5.- Vía tecto espinal.

6.- Vía retículo-espinal.

7.- Vía vestíbulo-espinal.

8.- Vía olivo-espinal.

1.- Fascículo  córtico-espinal  o  vía  piramidal.

Estudio de los trastornos de los movimientos voluntarios

            Esta vía de impulsos descendentes, se origina en el lóbulo frontal, en la circunvolución frontal ascendente. El número de neuronas que la origina es de aproximadamente 34,370 en el hombre y de 18,854 en el macaco, según estudios por cuenta volumétrica.

Este fascículo descendente conduce los impulsos voluntarios que se originan en el centro-encéfalo, en el tálamo óptico, órgano del afecto y la voluntad por lo que esta vía descendente se conoce como vía de los movimientos finos voluntarios dirigidos.

Las neuronas de la 5ª capa de la circunvolución frontal ascendente, una vez estimuladas de afecto y voluntad por el tálamo óptico, envían impulsos de movimiento para los segmentos corporales, estos impulsos descienden a través de los cilindro ejes neuronales desde la sustancia blanca de los lóbulos frontales, para converger en el brazo posterior de la cápsula interna, haz de fibras neuronales situado entre los núcleos lenticular y el tálamo óptico, las fibras descienden hasta ocupar el pie del mesencéfalo, ventrales al locus niger, en donde ocupan la porción media del pie.

En la protuberancia, se sitúan también en la parte ventral, donde se mezclan con las fibras sinergistas vía que produce movimientos de las partes proximales de los segmentos corporales y que da origen a movimientos gruesos o amplios que acompañan a los movimientos finos piramidales.

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 En el bulbo raquídeo, ocupan la parte ventral, la porción denominada rodetes piramidales, el número de fibras de la vía piramidal sobrepasan al millón; en la parte inferior del bulbo raquídeo, la mayoría de las fibras, se decusan con las del lado opuesto para ir a situarse en la parte más elevada de la médula, en el cordón lateral para descender e ir proporcionando las fibras respectivas a los niveles medulares correspondientes, las fibras van a terminar en el núcleo basal de las células de Golgi tipo II o directamente a los núcleos de las astas anteriores de la médula. Esta vía es cruzada por lo que cualquier daño a nivel del lóbulo frontal, causará daño en segmentos corporales del lado opuesto. 

            El fascículo piramidal está formado por las fibras que ocupan los rodetes piramidales del bulbo raquídeo. Un contingente pequeño de fibras del fascículo piramidal, no se decusa con las fibras del lado opuesto, sino que desciende a la médula espinal en el cordón anterior homolateral, formando el fascículo piramidal homolateral o directo, representa del 5 al 15% del total del fascículo piramidal.

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Estas fibras al descender también se van a cruzar pero a lo largo de toda la médula espinal, fibra tras fibra, de tal manera que, estas fibras son también cruzadas y deben denominarse “fibras piramidales que se cruzan en la médula espinal”.

            Existen fibras en verdad homolaterales, no llegan al 1% del total de la vía piramidal y se sitúan en el cordón lateral de la médula, se denominan fascículo ventro-lateral de Barnes.

            El número de fibras nerviosas de los rodetes piramidales y el de las neuronas de la circunvolución frontal ascendente (área 4 de Brodman), que se supone son el origen de las fibras del fascículo piramidal es contradictorio. La discordancia entre el número de fibras de los rodetes piramidales (un millón) y el número de neuronas de su origen (34,370) en la circunvolución frontal ascendente, se debe probablemente a que un gran número de fibras nace en otras áreas corticales y en los ganglios basales. Otra teoría supone una  dicotomización  varias veces de estas fibras.

            La idea del origen único de la vía piramidal en la zona frontal ascendente o área 4 de Brodmann, se considera actualmente demasiado estrecha, en sujetos sometidos a intervenciones quirúrgicas intracraneanas, se han observado, respuestas motoras del mismo tipo que las obtenidas desde la zona frontal ascendente, al estimular el lóbulo parietal por detrás de la cisura de Rolando.

            Es probable que un grupo de fibras pertenecientes a la vía piramidal tengan origen en otras áreas corticales, por ejemplo: Levin y Bradford (1938) concluyen que la mayoría de las fibras del fascículo piramidal nacen en la circunvolución frontal ascendente, pero algunas de ellas, tienen origen en lóbulo parietal.

            Peele (1952) indica que otras áreas del lóbulo parietal más posteriores, como las áreas 5 y 7 de Brodmann, originan fibras de la vía piramidal.

Otros investigadores, al estimular las fibras del rodete piramidal y obtener registros en la corteza cerebral, encuentran activación no sólo de los lóbulos frontal y parietal sino también del temporal y del occipital.

Algunos investigadores indican que las fibras del fascículo piramidal que nacen en la circunvolución frontal ascendente, constituyen las fibras gruesas, fuertemente mielinizadas de los rodetes piramidales, por donde descienden los impulsos voluntarios capaces de originar movimientos delicados y finos (vía piramidal). Las fibras delgadas de los rodetes piramidales proceden de los otros lóbulos cerebrales y de su funcionamiento resulta la ejecución de movimientos voluntarios toscos o gruesos ejecutados con la musculatura proximal de los miembros (vía sinergista).

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Los hechos clínicos sirven en gran parte para aclarar este problema, así en presencia de una hemiplejía (falta de movimientos voluntarios de un hemicuerpo) en que era de esperarse un daño difuso cortical; si ese paciente muere, en la necropsia se encuentra un proceso patológico (hemorrágia, trombosis, tumor) localizado en la circunvolución frontal ascendente del lado opuesto a la hemiplejía. En la gran mayoría de los casos los enfermos presentaron movimientos gruesos no coordinados.

Fisiología de la vía piramidal

El fascículo  piramidal conduce los impulsos voluntarios a la musculatura de los miembros y nervios craneanos motores del lado opuesto. Los movimientos  originados tienen la característica de ser delicados.

En el fascículo piramidal descienden fibras supresoras de reflejo miotático, la clínica se sostiene que el fascículo piramidal esta inhibiendo de manera constante el reflejo del tono, por lo que en la lesión de esta vía aparecen hipertonía e hiper-reflexia muscular, falta de movimiento voluntario y la aparición de signos patológicos como lo son el signo de Babinski, el signo de Hoffman y las sincinesias musculares.

El signo de Babinski consiste en la extensión dorsal del dedo grueso del pie, como respuesta a un estímulo nociceptivo aplicado en la planta del pie; con el fin de proporcionar uniformidad al estímulo nociceptivo se hace daño con la parte final, delgada de una llave común de casa, se inicia en la parte externa de la planta hasta llegar a nivel de la base del 5º dedo donde se cambia la dirección y se recorre de fuera adentro la base de los primeros dedos. La respuesta normal a este estímulo nociceptivo consiste en la flexión plantar de los dedos del pie, principalmente del dedo grueso. El sigo de Babinski se encuentra presente o es positivo cuando hay lesión o todavía no se ha mielinizado la vía piramidal.

El signo de Hoffman es la respuesta anormal flexora de los dedos de la mano, cuando se estimula uno de ellos nociceptivamente (nocivamente), se prefiere aplicar pequeños golpes sobre el dorso de la tercera falange del dedo medio a nivel de la base de la uña. Algunos clínicos consideran de valor la aparición de sincinesias (movimientos repetitivos) o la abducción de los dedos cuando existe lesión de la vía piramidal.

En la clínica se observa frecuentemente a enfermos con descargas paroxísticas incontrolable e involuntaria de esta vía, la epilepsia, si esto sucede desde un solo hemisferio y el enfermo no pierde la conciencia, observa sacudidas musculares en los miembros del hemicuerpo opuesto, se habla de epilepsia Jacksoniana. Si las descargas paroxísticas son de ambos hemisferios cerebrales el enfermo pierde la conciencia y presenta sacudidas musculares tónico-clónicas. Se trata de crisis convulsivas generalizadas.

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Manifestaciones clínicas de la vía piramidal

· Paresia.- Disminución del movimiento voluntario y la fuerza muscular en un segmento                   corporal.

· Parálisis.- Abolición del movimiento voluntario y la fuerza muscular en un segmento corporal.

La paresia y la parálisis implican la existencia de una lesión orgánica o funcional en un punto cualquiera de las vías motoras.  Se pueden presentar en distintas variedades regionales: hemiparesia o hemiplejía, monoparesia o monoplejía, cuadriparesia o cuadriplejía, paraparesia o paraplejía y paresia o parálisis aisladas.

·       La Hemiparesia o la Hemiplejía: Es la disminución o pérdida de la movilidad voluntaria y la fuerza muscular en la mitad del resto del cuerpo, que se instala súbitamente o en el transcurso de unas horas; predomina en la parte distal de las extremidades, en los músculos más diferenciados. Predomina en el brazo en relación con la pierna.  Los músculos del tronco y el cuello están poco afectados.

·         Monoparesia o Monoplejía: Es la disminución o pérdida de la movilidad voluntaria y la fuerza muscular limitada a un miembro braquial o crural.  Puede ser completa e incompleta según que todos los grupos musculares del miembro o solo algunos de ellos se encuentren paralizados.

·         Cuadriparesia o cuadriplejía.- Disminución o pérdida de la movilidad voluntaria y la fuerza muscular en los cuatro miembros.  La lesión se ubica en la porción cervical de la médula espinal.  Las causas son: sección completa de la médula espinal por traumatismos con fractura de la columna cervical, heridas por bala, la mielitis transversa, o bien compresión medular lenta por neoplasia de la médula cervical.

·         Paraparesia o Paraplejía.-  Es la disminución o pérdida de la movilidad voluntaria y la fuerza muscular en los miembros inferiores, se debe a lesión de las vías motoras o de las astas anteriores de la médula espinal por debajo del nivel torácico. Las causas de paraparesia o paraplejía son: compresión medular lenta por herida de disco, neoplasias, traumatismos de la médula espinal, esclerosis múltiple, sífilis, sección medular completa, poliomielitis, la mielitis transversa, la polirradiculoneuritis (Síndrome de Guillain-Barré)

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·                Paresia o Parálisis por Alteración Neuromuscular.- Algunos tóxicos, pueden producir disminución o pérdida de la movilidad voluntaria y la fuerza muscular afectando la transmisión neuromuscular y la contracción muscular; la toxina botulínica bloquea la síntesis de acetilcolina; el curare, impide la acción despolarizante de la acetilcolina; algunos insecticidas tienen acción anticolinesterásica; los desequilibrios electrolíticos alteran la contracción muscular y dificulta la transmisión sináptica; en la hipokalemia aparece parálisis flácida generalizada; en la hiperkalemia, aparecen parálisis periféricas breves.

La miastenia gravis es una enfermedad producida por una alteración bioquímica a nivel de la placa neuromuscular; se deben a la acción de anticuerpos antirreceptores de acetilcolina en la placa neuromuscular y se caracteriza por la aparición de parálisis desencadenadas por la fatiga y que mejora con el reposo.

Tono muscular

            El tono muscular depende del estado vigilia, del Sistema Activador Reticular Ascendente (SARA), de la integridad de la vía espino bulbar de quien depende el reflejo miotático, de la integridad estructural del cerebelo y del sistema muscular.

La vía espino bulbar da origen al arco reflejo medular de tono o miotático.

El fascículo vestíbulo espinal envía estímulos constantes facilitadores a las astas anteriores de la médula cervical, en la porción correspondiente a las motoneuronas extensoras, es decir, facilitan el reflejo del tono.

El lóbulo anterior del cerebelo o arquicerebelo posee, una función supresora del reflejo de tono miotático, por lo que su lesión se caracteriza por un aumento del tono muscular.

El tono muscular es inhibido por la vía piramidal.

Hipotonía.- Es la disminución del tono muscular o flacidéz.  Se presentan en lesiones traumática de nervios periféricos, polineuropatías, en la poliomielitis y la corea de Sydenham.

Hipertonía.- Aumento del tono muscular que presentan resistencia a los movimientos pasivos.  Se presenta en la lesión de la vía piramidal, en la enfermedad de Parkinson donde además se presenta el fenómeno de la rueda dentada o signo de Negro, en el que la extensión pasiva del miembro superior produce movimientos intermitentes en su trayecto semejantes a una  rueda de engranaje.

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Rigidez de los Músculos de la Nuca y de los Músculos Flexores de los Miembros Inferiores: Son contracturas de esos grupos musculares que se presentan con la irritación meníngea, en la meningitis; originan el signo de Kernig (flexión de los miembros inferiores al sentar pasivamente al enfermo, con aparición de dolor  al tratar de extenderlos).

El signo Brudzinski (flexión de los miembros inferiores al flexionar pasivamente el cuello del enfermo en decúbito dorsal)

Trofismo muscular.- Es grado de desarrollo de los músculos, debido a su función o actividad.  En el desarrollo de la masa muscular intervienen el estado de nutrición, de la integridad de su vasos sanguíneos y del sistema nervioso. La función muscular es coordinada por la vía piramidal y la vía sinergista que estimulan el desarrollo muscular.

Atrofia e Hipotrofia muscular:- Es la disminución del volumen y del número de las fibras contráctiles de uno o varios músculos.  Se presentan en lesión de la vía piramidal, en la poliomielitis, en la radiculitis, en la neuritis, en la lesión traumática de nervios periféricos y en la distrofia muscular progresiva. 

Vía sinergista.

Vía córtico-cerebelo-rubro-espinal. (córtico-ponto-cerebelo-dentado-rubro-espinal)

Esta vía nace en los lóbulos frontal, parietal temporal y occipital del cerebro, desciende y efectúa sinapsis múltiples para terminar en las astas anteriores de la médula espinal. Su acción da origen a movimientos amplios, ejecutados principalmente con la musculatura proximal de los miembros. El sentido de los movimientos provocados por el funcionamiento de esta vía, es el de cooperación a la acción de los movimientos finos de la vía piramidal.

Cuando se destruyen las zonas corticales origen de la vía córtico-cerebelo-rubro espinal, existe imposibilidad para efectuar movimientos amplios, cooperadores de los movimientos finos dependientes de la vía piramidal, los movimientos amplios se denominan movimientos sinérgicos u orientadores de un miembro. La vía completa es: córtico-ponto-cerebelo-dentado-rubro-espinal.- La primera fibra va de la corteza cerebral a los núcleos del pie de la protuberancia o núcleos del puente donde hace sinapsis. Estas fibras son homolaterales, es decir, nacen y terminan en el mismo lado sin cruzarse y se les llama fibras córtico-pónticas.

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La fibra siguiente nace en los núcleos del puente y en los núcleos arciformes del bulbo raquídeo y se dirige al cerebelo del lado opuesto a través del pedúnculo cerebeloso medio, las fibras nerviosas se cruzan en la línea media del pedúnculo cerebeloso medio en el mismo trayecto de las fibras homólogas del lado opuesto, a esta fibra se le denomina ponto-cerebelosa y es cruzada, en el caso de núcleos arciformes del bulbo, las fibras abordan al cerebelo a través del pedúnculo cerebeloso inferior o cuerpo restiforma, después de haber formado las estrías Piccolomini (estrías acústicas).

De la corteza cerebelosa nacen fibras que van al núcleo dentado en la porción central del cerebelo, de este núcleo, que es un filtro de frecuencia para los impulsos nerviosos, parten fibras hacia el núcleo rojo en el mesencéfalo del lado opuesto, es decir por el lado del hemisferio en donde se originó la vía.

Del núcleo rojo parte una nueva fibra que desciende a través de múltiples sinapsis, efectuadas en la substancia reticular del bulbo raquídeo, en donde nuevamente se cruzan hacia el lado opuesto para alcanzar el asta anterior de la médula espinal contraria al lado en que se inició la vía. 

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Estudio de los movimientos voluntarios; vías Piramidal y Sinergista.

Para el estudio de los movimientos, se consideran dos tipos de motilidad, la motilidad cinética y la motilidad estática o postural. Parece contradictorio en término de motilidad estática, sin embargo, el término estática, hace referencia a la contracción sostenida de un grupo de músculos que mantienen la posición del cuerpo o de un segmento corporal. La motilidad cinética tiene por objeto la translación de un segmento corporal de una posición a otra.

Exploración física de la movilidad estática o exploración estática.

La exploración física de la motilidad estática es útil para reconocer y valorar las alteraciones morfológicas o funcionales del los músculos y del sistema nervioso. En la exploración física se aplica sistemáticamente el método clínico, inspección, palpación, percusión, mesuración y en algunos casos de la auscultación.

En el examen de la estática corporal, el paciente debe ser examinado en posición de pié por detrás, de perfil y de frente. En la posición de pié, existe una línea sobre la cual el cuerpo es capaz de soportar la gravedad atmosférica con menos tensión. Esta línea pasa por el vértex  del cráneo, orificio del conducto auditivo externo, articulaciones del hombro, coxofemoral, rodilla, parte anterior del tobillo y pie a nivel medio. Para la inspección de la región posterior del cuerpo, se requiere de una plomada  que se coloca por arriba de la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical, de manera normal, la columna vertebral se superpone a la dirección de la plomada.

El rombo de Michaelis hace referencia a la región inferior del dorso limitada por 4 fosas o depresiones. El ángulo inferior del rombo, corresponde al comienzo del surco interglúteo. El ángulo inferior está formado por la fosa de la quinta vértebra lumbar. Los ángulos laterales corresponden a las espinas iliacas posteriores.

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Inspección

·     Se debe observar la piel que cubre los músculos, huesos y articulaciones para evaluar la presencia de pigmentaciones o decoloraciones, cicatrices, lesiones, tumefacciones.

·   Examinar la simetría y alineación de los segmentos corporales, el tamaño, volumen, posición y movimientos anormales.

·   Inspeccione los músculos, volumen, simetría, contorno, circunferencia, para detectar hipertrofias, hipotrfias o atrofias.

Palpación

Palpe todos los huesos y músculos, inflamaciones. Estime el tono muscular, la resistencia muscular, presencia de dolor, hiperestesias, crepitaciones. Estime el tamaño, consistencia, bordes y desplazamiento de masas o tumores.

Normalmente no debe haber molestias cuando aplica presión a los huesos y articulaciones. El tono muscular debe ser firme, nada duro ni menor que lo normal.

Mesuración

Se deberán registrar las medidas de la circunferencia de la masa muscular de los brazos, antebrazos, muslos, piernas. Se deberá medir el tamaño de los miembros  superiores e inferiores

 Lo normal es encontrar simetría bilateral en sus dimensiones y en la circunferencia. La simetría bilateral no se debe definir como absoluta ya que la simetría perfecta no existe. Las alteraciones musculares permiten deducir atrofia, hipertrofia, lesiones traumáticas, secciones del sistema nervios, etc.

Exploración física de la motilidad cinética

El concepto de movimiento, indica dinamismo o actividad, que hace referencia al cambio de forma y desplazamiento de los músculos de todo el cuerpo o de un segmento corporal. La motilidad cinética se divide para su estudio en:

1.- Motilidad cinética voluntaria.

2.- Motilidad cinética no voluntaria.

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2.- La motilidad cinética no voluntaria a su vez se divide en:

a).- Refleja.

b).- Automática y asociada.

1.- La motilidad cinética voluntaria es aquella cuyo acto va siempre precedido de la representación mental consciente del movimiento que va a ejecutarse, los movimientos voluntarios son ejecutados por la vía piramidal.

2.- La motilidad cinética  no voluntaria:

a).- Refleja.- Los reflejos motores medulares son movimientos involuntarios que se producen de manera instantánea como respuesta a un estímulo sensitivo breve pero enérgico. Los reflejos motores medulares son de dos tipos: reflejos flexores y reflejos extensores.

Los reflejos flexores son de protección y se producen cuando son estimulados los receptores de la sensibilidad térmica y  algésica, estos estímulos reciben el nombre de nociceptivos, es decir, que causan daño.

Los reflejos extensores se producen cuando los husos musculares son estirados o  alargados  espontáneamente estimulando a los receptores sensitivos de Kuhnne.

Un reflejo motor comprende una estimulación o excitación de un receptor sensitivo periférico (dolor, calor, de Kuhnne, etc.), la sensación percibida es conducida hacia la médula espinal por el axón de una neurona cuyo cuerpo celular se encuentra formando parte de los ganglios raquídeos situados lateralmente y por fuera de la médula espinal, pero muy cerca de ella, por debajo de las apófisis transversas de los cuerpos vertebrales. Del cuerpo celular sale otra fibra que se introduce a la médula espinal para hacer sinápsis con las células motoras de los núcleos del asta anterior, desde donde regresa el estímulo, ahora motor para ejecutar el movimiento reflejo.

            Los reflejos motores son de dos tipos dependiendo de las estructuras anatómicas que intervienen en los movimientos reflejos: Reflejo profundo, miotático o de tracción y los reflejos  superficiales o cutáneo mucosos.

Reflejos tendinoperiosteos, no es mas que el reflejo miotático o de tracción llamado así por Westphal y Sherrington desde 1874, nombre muy apropiado, actualmente se le conoce como reflejo osteotendinoso. Este tipo de reflejos producen la contracción de todo un músculo cuando se estimulan por tracción los receptores de Kuhnne, al golpear con el martillo de reflejos.

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            Un ejemplo de los reflejos miotáticos o de tracción (por el estiramiento) es el reflejo rotuliano, en el que la respuesta normal es la contracción de toda la pierna cuando se golpea con el martillo de reflejos sobre el tendón del cuadriceps crural.

Los reflejos superficiales o cutaneomucosos integran a nivel de la médula espinal, semejante a los de tracción, aunque se reconoce la participación de la corteza cerebral como componente tardío del reflejo. Los reflejos cutaneomucosos se producen por un estímulo de contacto leve que se aplica sobre la piel o mucosas, a diferencia de los reflejos de tracción en donde se usa el martillo de reflejos para estirar. La respuesta positiva se produce cuando se contraen solo un grupo de fibras musculares. Los reflejos abdominales y el plantar son de este tipo.

1.- Estudio de la motilidad cinética voluntaria.

Inspección dinámica activa e Inspección dinámica pasiva.

Inspección dinámica activa.- La exploración física de la motilidad activa voluntaria, exige la inspección previa de cada una de las articulaciones, de los músculos que intervienen en el movimiento, del sistema nervioso y de su riego sanguíneo para evaluar la ejecución normal o anormal de los movimientos.

Inspección dinámica pasiva.- Si como resultado de la exploración de los movimientos activos voluntarios existieran disfunciones o alteraciones, entonces se recurrirá a la palpación y a la inspección dinámica pasiva para evaluar la magnitud del daño y la probable causa.

Movimientos pasivos

Son movimientos de los segmentos corporales mediante una fuerza externa sin acción voluntaria  ni resistencia  por parte del individuo. En circunstancias normales, los arcos pasivos deben ser aproximadamente iguales.

Inspección dinámica activa.

Movimiento activo

Es la acción muscular sobre una articulación como consecuencia  del esfuerzo voluntario y sin ayuda externa. Normalmente los arcos de movimientos activos deben ser aproximadamente iguales.

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La exploración física de los movimientos dinámicos activos se realiza con el paciente en posición de pié o en decúbito dorsal en ambiente adecuado de iluminación, temperatura adecuada e intimidad, con el paciente descubierto conservando solo su ropa interior. El examinador debe colocarse de frente, pidiendo al enfermo que ejecute movimientos voluntarios de los segmentos corporales en orden ascendente, de abajo hacia arriba, siguiendo el trayecto de los nervios raquídeos que inervan la musculatura de los pies, piernas, muslos, etc., iniciando por el plexo sacro, en seguida el plexo lumbar hasta llegar al plexo cervical.

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Los principales movimientos de los segmentos corporales son:

Arco de movimiento.- Amplitud de movimientos de una articulación, desde la flexión máxima hasta la extensión máxima, medida en los grados. La medición del arco de movilidad es una de las primeras técnicas de valoración para determinar la función muscular, articular y del sistema nervioso, así como la magnitud de una lesión.

Flexión.- Reducción del arco de movimiento entre dos segmentos corporales, se pliega una parte sobre otra. 

Extensión.- Aumento del arco de movimiento entre los huesos o partes del cuerpo. 

Hiperextensión.- Extensión de un miembro más allá del límite normal. 

Rotación.- Girar un hueso sobre su propio eje. Si el segmento corporal se dirige hacia el plano medio sagital se llama rotación interna, si se aleja, será rotación externa. 

La circunducción.- Movimiento giratorio de un miembro que describe un círculo en su extremo final. 

Aducción.- Acercamiento de un segmento corporal desde el plano lateral hacia el plano medio o sagital (por ejemplo al llevar los brazos al tronco) la aproximación de los dedos se refiere al acercamiento de ellos hacia al plano medio de la mano. 

Abducción.- Alejar un segmento corporal desde el plano medial hacia el plano lateral ejemplo: cuando se separa el miembro superior del tronco. La separación de los dedos de la mano o del pie significa el alejamiento de los dedos entre sí. 

Las inclinaciones laterales.- Alejamiento de un segmento corporal del plano medio. 

Pronación.- Movimiento del antebrazo y de la mano, sobre su eje longitudinal, de forma que la palma de la mano mira en dirección inferior o posterior y el dorso en dirección superior o anterior. 

Supinación.- Es el movimiento del antebrazo y de la mano, sobre su eje longitudinal, de manera que el dorso de la mano mira en sentido posterior y la palma en sentido anterior o superior. 

Flexión palmar.- La mano o los dedos se doblan sobre la cara palmar. 

Flexión plantar.- Es aquella en la que el pie o los dedos se doblan hacia la cara plantar 

Dorsiflexión.- El dorso de pie se acerca a la pierna y los dedos de separan del suelo. 

Inversión. Significa mover la planta del pie hacia el plano medio; la planta mira en dirección medial 

Eversión.- Alejamiento de la planta del plano medio (movimiento (lateral de la planta). 

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Exploración física de la motilidad cinética no voluntaria de tipo refleja

Reflejos profundos, tendinoperiosteos.- Son los reflejos miotáticos o de tracción llamados así por Westphal y Sherrington desde 1874, nombre muy apropiado, actualmente se le conoce como reflejo osteotendinoso. Este tipo de reflejos producen la contracción de todo un músculo cuando se estimulan por tracción los receptores de Kuhnne, al golpear con el martillo de reflejos.

Los reflejos superficiales o cutaneomucosos.- Se producen por un estímulo de contacto leve con un objeto romo que se aplica sobre la piel o mucosas, a diferencia de los reflejos de tracción en donde se usa el martillo de reflejos para estirar. La respuesta positiva se produce cuando se contraen solo un grupo de fibras musculares. Los reflejos abdominales y el plantar son de este tipo.

Los principales reflejos que se exploran para valorar la función muscular, articular, nerviosa y vascular son:

Exploración de los movimientos reflejos del plexo Sacro.

Anal.- Es un reflejo cutaneomucoso, superficial de la región perianal.

Técnica de exploración.- Con paciente en posición de pie o en decúbito ventral, al aplicar un estímulo de contacto con el borde de un depresor lingual o cualquier objeto romo en la región perianal derecha o izquierda, se produce un movimiento de contracción enérgica del esfínter anal. La respuesta motora o eferente del sistema nervioso periférico se efectúa a través de los segmentos medulares S lll - S lV y S lV.

Glúteo.- Es un reflejo cutáneomucoso, superficial de la región glútea.

Técnica de exploración.- Con paciente en posición de pie o en decúbito ventral, al aplicar un estímulo de contacto con un depresor lingual o cualquier objeto romo, haciendo presión como pinchando, en la región glútea derecha o izquierda, se produce un movimiento de contracción enérgica del glúteo mayor. La respuesta motora o eferente del sistema nervioso periférico se efectúa a través de los segmentos medulares Sl y  S ll .

Aquíleo.- Es un reflejo osteotendinoso, profundo de tracción por estiramiento en el tendón de Aquiles.

Técnica de exploración.- Con el paciente en decúbito ventral y la pierna en flexión en ángulo de 90°, el explorador con una mano, la izquierda para diestros, hace una flexión dorsal ligeramente forzada del pie, mientras que con la otra, golpea con el martillo de reflejos en el tendón de Aquiles a nivel del maléolo tibial. En respuesta normal, se produce una flexión plantar enérgica. La respuesta motora o eferente del sistema nervioso periférico se efectúa a través de los segmentos medulares Sl y S ll. 

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Plantar.- Es un reflejo cutaneomucoso, superficial de la planta del pie. 

Técnica de exploración.- Con el paciente en decúbito dorsal, al aplicar un estímulo de contacto con el borde de un depresor lingual o cualquier objeto romo en la planta del pie, se obtiene un movimiento de flexión de los dedos del pie. La respuesta motora o eferente del sistema nervioso periférico se efectúa a través de los segmentos medulares L l - L ll - L lll .

Exploración de los movimientos reflejos del plexo Lumbar.

Rotuliano.-  Es un reflejo osteotendinoso, profundo de tracción en el tendón rotuliano.

Técnica exploratoria.- Con el paciente sentado sobre la mesa de exploración, dejando caer libremente la pierna, el explorador sujeta el muslo y enseguida golpea con el martillo de reflejos sobre el tendón rotuliano. En respuesta normal se produce la extensión enérgica de la pierna por contracción del músculo cuádriceps. La respuesta motora o eferente del sistema nervioso periférico se efectúa a través de los segmentos medulares L ll – L lll  y  L lV.

Cremasteriano.- Es un reflejo superficial o cutaneomucoso, en la cara superointerna del muslo, para la contracción del músculo cremaster que envuelve al testículo y al conducto deferente.

Técnica de exploración.- Con paciente en posición de pie al aplicar un estímulo de contacto con el borde de un depresor lingual o cualquier objeto romo, en la cara superointerna del muslo, se produce un movimiento de retracción enérgico del testículo. La respuesta motora o eferente del sistema nervioso periférico se efectúa a través de los segmentos medulares Ll – Lll.

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Exploración de los movimientos reflejos del plexo Torácico o dorsal y cervical.

Abdominal inferior.- Es un reflejo superficial o cutaneomucoso, en la parte baja del abdomen por encima del pliegue inguinal del lado derecho e izquierdo para la contracción de los músculos transverso y oblicuo externo del abdomen, regiones anterior y lateral.

Técnica de exploración.- Con paciente en decúbito dorsal, al aplicar un estímulo de contacto con el borde de un depresor lingual o cualquier objeto romo, en la región ánterolateral del abdomen, se produce una contracción de los músculos transverso y oblicuo externo del abdomen. La respuesta motora o eferente del sistema nervioso periférico se efectúa a través de los segmentos medulares T X - T Xl  y  T Xll.

Abdominal superior.- Es un reflejo superficial o cutaneomucoso, en la parte media y superior del abdomen del lado derecho e izquierdo para la contracción de los músculos transverso y recto del abdomen.

Técnica de exploración.- Con paciente en decúbito dorsal, al aplicar un estímulo de contacto con el borde de un depresor lingual o cualquier objeto romo, en la región media y superior del abdomen, se produce una contracción de los músculos transverso y recto del abdomen. La respuesta motora o eferente del sistema nervioso periférico se efectúa a través de los segmentos medulares T Vl - T Vll - T Vlll y T lX .

Cúbito pronador.- Es un reflejo osteotendinoso, profundo de contracción de los tendones de los músculos pronadores.

Técnica exploratoria.- El explorador debe sostener el brazo y la mano del enfermo  que estarán en plena relajación. El paciente en decúbito dorsal o sentado colocará la mano en posición supina sobre la del explorador, en seguida se golpea con el martillo de reflejos sobre el músculo pronador en la apófisis estiloides o en la parte media de la muñeca. En respuesta normal se produce un movimiento leve de pronación. La respuesta motora o eferente del sistema nervioso periférico se efectúa a través de los segmentos medulares C Vll - C Vlll  y T l.

Tricipital.- Es un reflejo osteotendinoso, profundo de extensión de los tendones del músculo triceps braquial.

Técnica exploratoria.- El explorador debe sostener el brazo del enfermo que estará en plena relajación colgando en ángulo de 90°. El paciente de pie colocará el brazo sobre la mano del explorador, en seguida el explorador golpea con el martillo de reflejos sobre el tendón del triceps. En respuesta normal se produce un movimiento  enérgico de extensión del brazo. La respuesta motora o eferente del sistema nervioso periférico se efectúa a través de los nervios periféricos o segmentos medulares  C Vl - C Vll  y C Vlll.

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Bicipital.- Es un reflejo osteotendinoso, profundo de flexión del músculo biceps braquial.

Técnica exploratoria.- El explorador debe sostener el brazo del enfermo que estará en plena relajación y en posición supina. El paciente en posición de pie o sentado sobre la mesa de exploración colocará el brazo sobre la mano del explorador, en seguida el explorador golpea con el martillo de reflejos sobre el tendón del Bíceps braquial. En respuesta normal se produce un movimiento  enérgico de flexión del antebrazo sobre el brazo. La respuesta motora o eferente del sistema nervioso periférico se efectúa a través de los nervios periféricos o segmentos medulares  C lV C Vl  y  C Vl.

            La exploración física de los movimientos activos voluntarios y movimientos reflejos de la cara, aunque son producidos por las vías piramidal y sinergista, se estudian con los pares o nervios craneales.

Causas probables de las alteraciones de las vías piramidal y sinergista

                  

·         Algunos fármacos y drogas tienen efecto psicotrópico con disminución o pérdida de la movilidad voluntaria y la fuerza muscular. En el botulismo, la toxina botulínica del Clostridium botulinum bloquea la síntesis de acetilcolina , dando origen a parálisis flácida. Los desequilibrios electrolíticos alteran la contracción muscular y dificulta la transmisión sináptica; en la hipokalemia aparece parálisis flácida generalizada.

·      Las causas de paraparesia o paraplejía pueden ser por compresión medular lenta por herida de disco, neoplasias, Enfermedad Cerebral Vascular traumatismos de la médula espinal, esclerosis múltiple, neurocisticercosis, sífilis, sección medular completa, poliomielitis, meningitis, encefalitis, mielitis, radiculoneuritis, etc.

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·         Las causas de parálisis pueden ser por compresión medular lenta por herida de disco, neoplasias, Enfermedad Cerebral Vascular traumatismos de la médula espinal, esclerosis múltiple, neurocisticercosis, sífilis, sección medular completa, poliomielitis, meningitis, encefalitis, mielitis, radiculoneuritis, etc.

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3º.-Vía estrio-espinal

(Estrio-rubro-espinal, estrio-nigro-espinal, estrio-retículo-espinal).

            La vía estrio-espinal sin sinapsis intermedias, no existe en la especie humana, en cambio, en otras especies de mamíferos si se encuentra. En el descenso se efectúa a través de tres relevos que son: la porción de grandes neuronas del núcleo rojo, la substancia nigra o locus-niger y la substancia reticular del mesencéfalo, protuberancia y bulbo raquídeo.

            Del núcleo lenticular parten fibras que van a terminar a la parte inferior o caudal del núcleo rojo, formadas por grandes neuronas, a la parte dorsal de la substancia nigra y a la substancia reticular del casquete o tegmento del mesencéfalo.

De estas tres porciones se originan respectivamente: las fibras rubro-espinales, nigro-reticulo-espinales y retículo-espinales.

            El fascículo rubro-espinal ya fue descrito al hablar de la vía de los movimientos sinérgicos. Debemos enfatizar que la vía rubro-espinal sin sinapsis, conduce impulsos descendentes del cuerpo estriado; por este motivo, al ser lesionado de manera experimental en macacos, se reducen la expresión de la vida instintiva.

            El fascículo nigro-retículo-espianl nace en la porción dorsal o difusa del locus-niger. Este núcleo esta situado entre el pie y el casquete del mesencéfalo y desciende a través de la substancia reticular donde efectúa múltiples sinapsis hasta situarse en el cordón lateral de la médula y terminar en las astas anteriores.

          La vía estrio-retículo-espinal desciende por medio de múltiples  sinapsis en la substania reticular; en la médula espinal se confunde con la vía nigro-retículo-espinal.

            El sistema estrío-espinal con sinapsis intermedias en la especie humana, rige los movimientos que caracterizan la conducta instintiva, como son: la mímica que acompaña a los estados de animo y todo el conjunto de movimientos complejos que ejecuta el niño recién nacido.

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4º.- Fascículo  hipotálamo-espinal.

            La vía hipotálamo-espinal conduce impulsos vegetativos que nacen en el hipotálamo y terminan en el asta lateral de la médula espinal. El hipotálamo es un centro nervioso de integración vegetativa, tanto de impulsos simpáticos como de los parasimpáticos, de manera que la vía hipotálamo espinal conduce a las dos clases de descargas vegetativas. Las fibras que conducen los impulsos simpáticos terminan en el asta lateral de los segmentos: cervical 8, todos los segmentos dorsales  y los 2 primeros lumbares. Las fibras que conducen los impulsos parasimpáticos terminan en el asta lateral de la médula sacra.

            No ha sido posible determinar el camino exacto de estos impulsos vegetativos descendentes; sólo se conoce que descienden en el casquete del mesencéfalo, de la protuberancia y en la porción dorsal a la oliva del bulbo raquídeo; en la médula espinal ocupa el cordón lateral, íntimamente vecino a la substancia gris. En la porción dorsal a la oliva del bulbo raquídeo se sitúan las fibras hipotálamo medulares que conducen la descarga simpática a la extremidad cefálica, que va ocasionar: midriasis, exoftalmos, vaso-constricción. La lesión de estas fibras a nivel del bulbo raquídeo o en otra porción de su trayecto da origen a un síndrome neurológico denominado de Claudio Bernard-Horner que se caracteriza por: miosis o pupila pequeña, enoftálmos, vasodilatación facial y ptosis palpebral.

5º.- La vía tecto-espinal.

            La vía tecto-espinal tiene su origen en las capas profundas del tubérculo cuadrigémino superior, tal como lo demostró Tsuchida (1906) al estudiar el material  necrópsico obtenido de niños recién nacidos; para otros investigadores esta vía se origina también en el tubérculo cuadrigémino inferior. Las fibras corren hacia delante y adentro en el casquete del mesencéfalo y después se cruzan con las del lado opuesto, ventralmente al acueducto de Sylvio, descienden por delante del fascículo longitudinal medio hasta ocupar el cordón anterior de la médula espinal y terminar al fin, en las neuronas del asta anterior.

            Este fascículo, en su descenso, proporciona un buen número de fibras colaterales al núcleo del VII par craneano. La decusación o comisura de las fibras tecto espinales se denomina: decusación en fuente de Meynert. Los tubérculos cuadrigéminos o tectum del mesencéfalo, origen de esta vía descendente, reciben impulsos retinianos en el caso del cuadrigémino superior, acústicos en el caso del tubérculo cuadrigémino inferior, cutáneos y cerebelosos los dos tubérculos. El propósito de estos impulsos que no llegan a la corteza cerebral, es dar origen a respuestas reflejas no conscientes.

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            La respuesta que desciende por la vía tecto-espinal no es muy adecuada, tiene un sentido protector y se presentan rápidamente; las respuestas a la misma clase de estímulos generadas en la corteza cerebral, son más adecuadas, en muchas ocasiones han perdido su sentido protector y su período de latencia es muy grande.

            La lámina cuadrigémina es un estructura de tamaño pequeño y de función restringida a actos reflejos en la especie humana, en cambio, en los peces y en las aves representa un área de coordinación y de acción de lo más avanzado.

En los peces el tectum no se puede denominar lámina cuadrigémina, pues consta de sólo dos eminencias: los lóbulos ópticos, que reciben fibras de la médula espinal, de los nervios craneanos en su porción sensitiva, del cerebelo y fundamentalmente de los nervios ópticos y de la porción vestibular del VIII par craneano o nervio acústico. Estos animales carecen de porción coclear.

6º.- La vía retículo-espinal.

            Esta vía descendente se origina en la substancia reticular del mesencéfalo, protuberancia  y bulbo raquídeo; algunas de sus fibras se cruzan con las del lado opuesto en la parte alta de la médula cervical y ocupan después los cordones anterior y lateral en la vecindad de la substancia gris y finalizan depositando sus impulsos en las células motoras del asta anterior, tanto en las grandes moto-neuronas como en las pequeñas.

            Esta vía la describió Von Bechterew en 1885 e incluso señaló la existencia de fibras espino-reticulares: Mettler y Mettler (1937) ratifican su decusación y han observado que la vía ya está mielinizada de la semana 36 a la 45 de la vida embrionaria.

Las  funciones de la vía retículo-espinal son múltiples; en primer lugar, conduce los impulsos facilitadores y supresores sobre el tono muscular y la acción de la vía piramidal; en un segundo lugar, transmite los impulsos originados en el sistema del despertamiento y del sueño.

La tercera función consiste en conducir las reacciones de enderezamiento. Otras funciones importantes, tales como permitir el descenso de los impulsos que van a originar los movimientos que caracterizan la conducta instintiva o los impulsos vegetativos, estudiados anteriormente.

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7º.- La vía vestíbulo-espinal.

Este fascículo homolateral tiene su origen en el núcleo vestibular lateral y en el inferior, desciende en el bulbo raquídeo, dorsal a la oliva y en la médula espinal ocupa la periferia de los cordones anterior y lateral, vecino a las raíces anteriores, para terminar en las astas anteriores de la médula, fundamentalmente en los grupos extensores.

            La función de este fascículo en la especie humana es doble y consiste: primero, en enviar estímulos constantes facilitadores a las astas anteriores de la médula cervical, en la porción correspondiente a las motoneuronas extensoras, es decir, facilitan el reflejo del tono. Esta acción se puede observar en forma nítida cuando se efectúan cortes transversales de la protuberancia, inmediatamente arriba de los núcleos vestibulares; se obtiene una hiperextensión de las extremidades, tronco y cuello del animal. Izquerdo J., observó después de la destrucción homolateral del vestíbulo en ajolotes, la flexión de los miembros homolaterales.

            La segunda acción de la vía vestíbulo-espinal se ejerce de un modo no contínuo y es responsable de los cambios en la contracción muscular de las extremidades y cuerpo que se presentan en los cambios de postura.

8º.- La vía olivo-espinal.

            La vía olivo-espinal fue descrita por Helweg (1888). Von Bechterew indicó que este fascículo descendente era de reciente aparición en la escala animal. Este fascículo homolateral nace en la oliva  bulbar y ocupa la parte anterior del cordón lateral de la médula cervical. Obersteiner demostró que descendía más allá del sexto segmento cervical y Kattwinkel y Neumayer lo han encontrado hasta el cuarto segmento torácico y termina en las astas anteriores de la médula Schwartz (1916). Mieliniza más tardíamente que el fascículo piramidal. En la actualidad se conoce la existencia de fibras espino-olivares ascendentes que forman cuerpo con las pasadas olivo-espinales.

            La función de este sistema descendente olivo-espinal no es conocida aunque parece ser que constituye la rama descendente de un circuito olivo-espinal y espino olivar. Este circuito cerrado recibiría la mayor parte de sus aferentes de la médula cervical, que al ascender cooperarían en la acción fundamental de la oliva bulbar, que consiste en suprimir la acción de descarga rítmica del núcleo ambiguo sobre los músculos que inerva (músculos del velo del  paladar, laringe y faringe).

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FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES

·         Estados de despierto y dormido.- Son cambios fisiológicos de actitud, posición, tono muscular y signos vitales que se producen por acción cíclica de neurotransmisores como acetilcolina, adrenalina, serotonina, dopamina, etc.

- El estado de alerta. Se debe al aumento de la descarga simpática y se caracteriza por insomnio, dilatación pupilar, sequedad de mucosas, taquicardia, conversación rápida y atropellada; se presenta en la farmacodependencia con estimulantes.

- El estado de dormido- Predominio de la acción colinérgica a nivel periférico así como la acción de la serotonina a nivel central, como de

inhibidores de las funciones vitales,  tono  y  funciones corticales.

Técnica Exploratoria.-  Pregunte al paciente:

¿Cuál es el horario en que se duerme y se despierta?

¿Ha habido variación desde que está enfermo?

¿Presenta dificultades para dormirse?

¿Duerme tranquilo o ha tenido pesadillas?

- El insomnio. Imposibilidad de conciliar el sueño sin que dependa de una causa exterior.  Se observa en las siguientes patologías: Excitación psíquica, causas físicas como dolor, disnea, hipertiroidismo, diabetes, procesos pruriginosos crónicos, abusos en sustancias ricas en cafeína, excesos alimenticios nocturnos y farmacodependencia con estimulantes.

- La parasomnia. Trastornos de la conducta durante el sueño como son enuresis, terrores nocturnos, pesadillas, sonambulismo.

- La obnubilación. Es la depresión de la vigilia, en la cual el paciente puede ser despertado con estímulos leves.

- La somnolencia.  Aumento en la necesidad de dormir, también llamado hipersomnia, se presenta en las siguientes patologías: tumores y encefalitis de hipotálamo posterior y región del tercer ventrículo, síndrome de Pick-Wick, depresión, meningitis, encefalopatía, apnea del sueño, epilepsia y  ependimomas.

- El estupor. Hay una marcada disminución de la actividad mental y física; para obtener respuesta hay que aplicar estímulos intensos como el dolor.

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- El estado de coma. Se debe a la depresión de los circuitos centroencéfalo-corticales por lo que el paciente no puede ser despertado.  Se presenta en las siguientes patologías: Coma metabólico, endocrino, alcohólico, infeccioso, traumatismo craneoencefálico, accidente cerebrovascular, epilepsia, intoxicación con monóxido de carbono, barbitúricos y fenotiazinas.

·         Atención.-  Es la capacidad que tiene la persona de concentrar sus sentidos en algo que le interesa, que le afecta o le compromete.

Técnica exploratoria.- Muestre al paciente las siguientes figuras alineadas: una línea recta, un círculo, un triángulo, un cuadrado y un pentágono; indíquele que las vea durante un minuto; después, oculte las figuras y pregúntele: ¿Cuántas figuras vio usted? ¿Cuantos lados tiene la tercer figura? ¿Cuántos lados tiene la última figura? Escuche y valore sus respuestas. A continuación, muestre nuevamente al paciente las mismas figuras durante medio minuto; ahora ocúltelas y ordénele que las dibuje en el mismo orden. Observe y valore sus respuestas.

Finalmente, solicite al paciente que ponga atención a lo que se le va a ordenar; primero escuche y luego realice lo que se le diga; ordénele “cierre los ojos”, luego “abra la boca” y finalmente “levante los brazos”, hágalo. Observe y valore sus respuestas.

- La hipoprosexia o la aprosexia es la disminución o pérdida de la atención. Se presenta en padecimientos como esclerosis vascular cerebral, hipotiroidismo, demencia, cisticercosis de la base del cerebro, craneofaringioma, adenoma hipofisiario y el déficit de atención con hiperactividad.

- La hiperprosexia es la hiperactividad de la atención sobre varios objetos a la vez. Se observa en el hipertiroidismo y en estados delirantes.

·         La agresividad es la capacidad que tiene la persona para oponerse y dominar los obstáculos que se le presentan en la vida. La pasividad es un estado, contrario a la agresividad, en el que la persona no se compromete íntegramente con las actividades que realiza  en su vida.

- Las crisis de agresividad en que la persona agrede sin motivo objetos o personas cercanas; se presentan en la epilepsia, las neoplasias y la cisticercosis del lóbulo temporal que irriten el núcleo amigdalino; también se presentan en los estados de tensión y fatiga crónicos.

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·         La vida afectiva es la capacidad de compromiso que tiene la persona en favor o en contra de determinados objetos o situaciones de la existencia; es la base de la voluntad y de la acción en el ser humano.

- Mediante la vida afectiva se captan los valores, que son:

- Hedónicos, sentir y compartir placer.

- Vitales, cuidar la salud y procrear hijos.

- Económicos, conseguir dinero como medio para lograr otros valores.

- Estéticos, captar y cultivar la belleza en todas sus formas.

- Éticos, respetar  y responsabilizarse de las propias acciones.

- Científicos, Acceder y cultivar el conocimiento científico, y

- Religiosos, creer en Dios y acercarse a él.

Técnica exploratoria.- Inicialmente, valore la conducta agresiva o pasiva que el paciente ha mostrado durante el estudio clínico.

A continuación, pregunte al paciente: ¿qué hace usted cuando alguien le busca pleito? ¿qué hace usted cuando alguien molesta a su novia? ¿qué hace usted cuando alguien molesta a sus familiares? Escuche y valore sus respuestas.

Finalmente, investigue entre los familiares, amigos y compañeros del paciente acerca de su conducta agresiva o pasiva, y si ésta ha cambiado desde que está enfermo.

- La tristeza es un estado sentimental desagradable que lleva a la supresión de la actividad física; se presenta cuando se pierde algo valioso que es muy importante para la existencia; se presenta en la depresión.

- La angustia es un estado sentimental desagradable que se acompaña de una sensación de cuerpo extraño en la faringe y aparece como respuesta a un grave problema afectivo no resuelto.

- La manía es un estado sentimental donde se pasa con facilidad de la alegría a la cólera; se presenta en trastornos maniacodepresivos.

- La atimia o la hipotimia es la falta o disminución en la expresión de los estados afectivos; se presenta en la demencia y en los trastornos maniacodepresivos.

- Depresión

·         Las gnosias son las percepciones de las características de los objetos que al ser coordinados o armonizados, brindan el conocimiento íntegro de dichos objetos. Se dividen en: olfatorias, visuales, gustativas, acústicas, vestibulares y somestésicas.

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Técnica exploratoria.- Se ofrece al paciente por separado objetos comunes como una naranja, un durazno, unas llaves, etc.; primero, estando el paciente con los ojos cerrados, solicítele que identifique el olor, el sabor, el sonido, la forma, el tamaño, la textura, el peso, etc. de ese objeto. Luego, indique al paciente que abra los ojos e identifique la forma, los colores, el tamaño y la textura de ese objeto. Finalmente solicítele que diga el nombre del objeto.

Para explorar las gnosias vestibulares, indique al paciente que se siente en un banco giratorio y que cierre los ojos; gire al paciente a la derecha, luego a la izquierda; póngalo en movimiento, luego deténgalo; en cada caso pregúntele ¿qué le hago? Valore sus respuestas.

- La agnosia.  Es la incapacidad para captar las características de los objetos.

- La anosmia.  Incapacidad para percibir los olores.

- La ageusia.  Incapacidad para percibir el sabor de los objetos.

- La amaurosis o ceguera.  Pérdida total de la visión.

- La anacusia o sordera.  Incapacidad para percibir los sonidos.

- La anestesia.  Incapacidad para percibir la sensibilidad en sus diversas modalidades.

- La baroagnosia.  Incapacidad para percibir la sensibilidad al peso.

- La estereoagnosia.  Incapacidad de reconocer las cualidades de un objeto por medio del tacto.

·         La memoria es la capacidad de recordar estímulos, objetos, acciones, sucesos recientes o remotos. 5ª. circunvolución temporal y el hipocampo

Técnica exploratoria.-  La memoria para hechos recientes, proceda de la siguiente manera: pregunte al paciente sobre algo de lo acontecido durante la sesión clínica, por ejemplo: ¿qué molestias me dijo usted que ha tenido? ¿qué sustancias le di a oler hace un rato? ¿qué objetos le di a tocar en sus manos hace un rato? Escuche y valore la concordancia de sus respuestas.

Para explorar la memoria para hechos remotos, proceda de la siguiente manera: pregunte al paciente sobre algunos acontecimientos trascendentes, por ejemplo: ¿qué le recomendé en su última visita médica? ¿en qué fecha se celebra la Independencia de México? ¿qué día, mes y año ocurrió el último terremoto que afectó a la ciudad de México? ¿qué se celebra el 25 de diciembre de cada año? Escuche y valore la concordancia de sus respuestas.

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- La amnesia es la incapacidad para citar en este momento lo acontecido tiempo atrás. En la amnesia para hechos recientes la persona olvida lo que iba a hacer, por ejemplo: al llegar a un sitio no recuerda a qué fue y tiene que regresar a preguntar a los familiares; el daño está en la 5ª. circunvolución temporal y el hipocampo; se presenta en alcohólicos y desnutridos. Otros pacientes, además, presentan amnesia para hechos remotos, olvidan en dónde viven, el nombre de los hijos y lo que sucedió durante la exploración; existe daño difuso en la región temporo-parieto-occipital del hemisferio dominante; se presenta en esclerosis vascular cerebral, demencia, enfermedad de Alzheimer, epilepsia, intoxicación con monóxido de carbono y en pacientes psiquiátricos tratados con electrochoques.

- La fabulación es la invención de un tema diferente al preguntado debido a la amnesia que presenta el paciente con demencia.

- La amnesia retrógrada es la incapacidad para recordar lo acontecido minutos u horas antes de un traumatismo craneal o un accidente vascular cerebral.

- La amnesia anterógrada es la incapacidad para recordar lo acontecido a partir del momento de un traumatismo craneal o un accidente vascular cerebral; en sentido estricto este término no debe usarse, pues no se puede pedir que se recuerde lo que no se ha grabado.

- Las ilusiones son percepciones incorrectas de objetos o acontecimientos;  ejemplos: el paciente dice “al ir caminando noto que las casas tienen un halo blanco a su alrededor”;  “de vez en vez veo la cara de la gente llena de espinas”; “la voz de la persona con quién platico de repente se hace chillona, como de rata”. Las ilusiones visuales y acústicas son frecuentes en la epilepsia del lóbulo temporal. A las ilusiones también pertenecen la sensación “de lo ya visto” y “ ya vivido”.

- Las alucinaciones son percepciones sin objeto externo o acontecimiento; ejemplos: el paciente ve, oye, percibe un olor o un sabor sin que exista estímulo externo que lo origine. Las alucinaciones se deben a estimulación de las áreas corticales donde se almacena la memoria. Se presentan en epilepsia del lóbulo temporal, farmacodependencia y delirio.

- La dismnesia es la incapacidad en un momento dado para recordar detalles de lo acontecido, haciéndolo después.

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·         El lenguaje oral, mímico, escrito y musical son medios de comunicación.

El lenguaje mímico se integra en el hemisferio derecho.

Se ven las señas (zona 17)

Se recuerdan las señas (zonas 18 y 19)

Se comprende el significado de las señas (zonas 19, 39 y 40)

Se formula la respuesta (zonas 39 y 40)

Se realizan las señas (zonas 4 y 6)

El lenguaje oral  se forma en el hemisferio izquierdo:

Se oyen  las palabras (zonas 41y 42)

Se recuerdan las palabras (zonas 21 y 22)

Se comprende el significado de las palabras (zonas 37, 39 y 40)

Se formula la respuesta (zonas 39 y 40)

Se expresa la respuesta verbal (zonas 44 y 45)

El lenguaje escrito se integra en el hemisferio izquierdo, como sigue

Se leen las  palabras (zona 17)

Se recuerdan las palabras vistas (zonas 18 y 19)

Se comprende el significado  (zonas 19, 39 y 40)

Se formula la respuesta (zonas 39 y 40)

Se escribe la respuesta verbal (zonas 4 y 6)

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El lenguaje musical se forma en el hemisferio derecho.

Se oyen  las notas musicales zonas 41 y 42.

Se leen las notas musicales área 17.

Se recuerdan las notas musicales oídas zonas 21 y 22 o Se recuerdan las notas musicales vistas, áreas 18 y 19.

Se comprende el significado de las notas oídas o vistas, 37, 39 y 40.

Se formula la respuesta (zonas 39 y 40)

Se expresa la respuesta motora escrita 4 y 6, al cantar, zonas o 44 y 45.

Técnica exploratoria.- Examine en el paciente la comprensión y expresión del lenguaje en sus diversas modalidades.

Lenguaje Mímico.

Realice señas con sus manos al paciente como “venga”, “adiós”, “siéntese”, “vamos a comer”, “le hablan por teléfono”, etc., y solicítele en cada caso que diga su significado.

Ahora, solicite al paciente que haga las señas con las que quiera decir “venga”, “adiós”, “siéntese”, “espéreme un rato”, “le hablan por teléfono”, etc. Observe sus respuestas.

Lenguaje Oral

Indique verbalmente al paciente que haga lo que se le solicita: “cierre los ojos”, “abra la boca”, “con su mano izquierda tápese el ojo izquierdo”, etc. Observe sus respuestas.

Ahora solicítele que conteste verbalmente preguntas como las siguientes: ¿Cómo se llama usted? ¿Dónde vive? ¿Dónde estamos? ¿Qué día es hoy?   Escuche sus respuestas.

Muestre al paciente varios objetos de uso común como un peine, una cuchara, un cepillo dental, un vaso, unas llaves y solicítele que los nombre.

Lenguaje Escrito

Muestre al paciente órdenes escritas como las siguientes: “abra la boca”, “cierre los ojos”, “levante los brazos”,  etc.  Indíquele que haga lo que dice ahí. Solicítele que lea un párrafo en voz alta y lo explique. Observe sus respuestas.

Ahora, proporcione papel y lápiz solicitándole que escriba unas frases. Dicte un párrafo y que el paciente lo escriba. Observe sus respuestas.

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Lenguaje Musical

Muestre al paciente la grabación de una melodía conocida; solicítele que la escuche y comente a qué tipo de música pertenece, qué instrumentos están tocando, que sentimientos le transmite, etc.

Solicite al paciente que silbe o cante una melodía conocida.

- Dislexia. Disminución de la capacidad para aprender a leer.

- Alexia.  Incapacidad para leer.  La lesión se localiza en lóbulo occipital izquierdo zonas 18 y 19.

- Agrafia.  Es la incapacidad para ejecutar el lenguaje escrito.  La lesión se sitúa en la parte posterior de la 2^a circunvolución frontal izquierda.

- Afasia. Es la incapacidad del paciente para comprender y expresar el lenguaje oral, a pesar de no existir defecto visual, auditivo o motor.  En los grados más ligeros se denomina Disfasia.

- La afasia nominal. El paciente no encuentra el nombre apropiado del objeto que se le muestra a pesar de que sabe para que sirve. La lesión se encuentra en las zonas 21, 22 y 37 de Brodmann.

- La afasia de comprensión o afasia de Wernicke. La lesión se localiza en las zonas 37, 39 y 40 del hemisferio dominante.

- La afasia de expresión o afasia de Broca. No puede hablar aunque esté normal el aparato de la fonación, a pesar de que comprenda el significado. La lesión está situada en las zonas 44 y 45 del hemisferio dominante.

·         El esquema corporal es la representación o mapa cortical de las diversas porciones del organismo.

Técnica exploratoria.- Estando el paciente con los ojos cerrados, aplique estímulos táctiles y dolorosos, explore el sentido de la posición de los segmentos corporales; en cada caso, pregunte al paciente ¿qué le hago? ¿en dónde lo siente? Valore sus respuestas.

Examine el reconocimiento de la propiedad de las diversas partes del cuerpo, como sigue: señale una mano del paciente, luego la otra, después un pie y pregúntele ¿de quién es esa mano? ¿de quién es ese pie?. Valore sus respuestas.

Finalmente, ordene al paciente: con la mano derecha tóquese la oreja izquierda; con la mano izquierda tóquese el hombro derecho; etc. Observe al paciente y valore sus respuestas.

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La hemiasomatognosia. Desconocimiento de pertenencia del hemicuerpo izquierdo.  Aparece en las lesiones del lóbulo parietal derecho.

La autotopoagnosia. Desconocimiento de las diversas partes del cuerpo al ser estimuladas, no las localiza ni las nombra correctamente.

·         La orientación espacial es la capacidad de percibir la relación que guarda la posición del cuerpo con el entorno.

Técnica exploratoria- Inicialmente, indique al paciente que señale adelante y atrás; arriba y abajo; a la derecha y a la izquierda. Observe y valore sus respuestas.

A continuación, ordene al paciente que señale hacia el oriente y el poniente; hacia el norte y el sur. Observe y valore sus respuestas.

- La desorientación espacial es la incapacidad de percibir la relación que guarda la posición del cuerpo con el entorno. Se presenta en lesiones extensas del hemisferio cerebral dominante que afectan a los lóbulos occipital, temporal y parietal, como traumatismos craneoencefálicos, farmacodependencia y demencia, entre otros.

·         El pensamiento correcto es la capacidad de enlazar representaciones mentales, conceptos, juicios y razonamientos sobre un objeto de estudio, con base en los principios lógicos y en concordancia con la realidad. Mediante su aplicación se tiene éxito en la vida. El pensamiento correcto se integra entre las conexiones del núcleo dorsomediano del tálamo óptico y la cara anterolateral del lóbulo frontal izquierdo (zonas 9, 10 y 11 de Brodman).

Explore la capacidad del paciente para aplicar el principio de identidad, que establece “una cosa es ella misma y no otra”. Pregunte al paciente: ¿este reloj que tengo en la mano es aquel reloj que tiene en su mano aquella persona? Escuche y valore su respuesta.

Explore la capacidad del paciente para aplicar el principio de no contradicción, que establece “De algo no se debe predicar lo contrario al mismo tiempo”, de la siguiente manera, pregunte al paciente: ¿usted puede estar enfermo y no estar enfermo al mismo tiempo? Escuche y valore su respuesta.

Explore la capacidad del paciente para aplicar el pensamiento lógico, pregunte al paciente: ¿Qué cree usted que pasará si pone a calentar agua durante algún tiempo? ¿Por qué hierve el agua? Escuche y valore sus respuestas.

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Explore la capacidad del paciente para realizar razonamientos deductivos, en donde se parte de premisas generales para llegar a una conclusión particular, planteé al paciente:

Premisas:

La enfermedad por virus del SIDA mata a los humanos.

Juan Pérez está enfermo por el virus de inmunodeficiencia humana.

Conclusión: Por lo tanto, ¿qué le va a pasar a Juan Pérez?

Escuche y valore sus respuestas.

Explore la capacidad del paciente para realizar razonamientos por analogía, en donde se comparan características semejantes entre dos o más objetos de estudio; pregunte al paciente:

¿Qué significa “el que a buen árbol se arrima buena sombra lo cobija”?

¿Qué significa “el que con lobos anda a aullar se enseña”?

Escuche y valore sus respuestas.

- La euforia es el optimismo y felicidad aparentes sin causa justificada.

- La moria es la alegría constante, la tendencia a decir chistes y la conducta pueril.

- La pérdida del pensamiento abstracto, sobre todo la incapacidad para realizar conjuntos al no poder llevar a cabo razonamientos por analogía.

- La pérdida de la autocrítica, que es la incapacidad para realizar introspección sobre los pensamientos y las acciones de la propia persona.

- La pérdida de la iniciativa para atender asuntos de la vida cotidiana.

- La indiferencia  hacia sus problemas.

- Los soliloquios, que son monólogos continuos.

·         El cálculo numérico es la capacidad de realizar operaciones con los números.

El cálculo numérico se integra entre las conexiones tálamo-corticales correspondientes a la encrucijada temporo-parieto-occipital (zonas 39 y 40) del hemisferio dominante. La diferencia existente entre los signos de los números se comprende en las zonas 9, 10 y 11 del lóbulo frontal que envían y reciben fibras del núcleo dorsomediano del tálamo.

Técnica exploratoria.- La complejidad de los cálculos numéricos dependerá del grado de escolaridad del paciente. Se realiza siempre utilizando dígitos para efectuar sumas, restas, uso del cero y números negativos enteros y decimales.

- La acalculia. Pérdida de la capacidad de realizar cálculos matemáticos.  La podemos encontrar en las siguientes patologías: trombosis de la arteria cerebral media izquierda, cistercercosis, tumores.

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Voluntad.- Es la capacidad que tiene la persona de elegir lo que considera valioso en su vida y de realizar las acciones necesarias para lograrlo

La conducta voluntaria tiene su base morfofuncional en la interacción entre el hipotálamo y el tálamo óptico con la corteza cerebral de los diversos lóbulos, principalmente el frontal, de donde se originan las vías sinergista y piramidal para realizar el acto voluntario.

Técnica expñoratoria.- Inicialmente, valore la colaboración voluntaria que ha mostrado el paciente durante el estudio clínico.

Pregunte al paciente: ahora que usted sane de su enfermedad, ¿qué es lo que va a hacer con su vida? Escuche y compare la congruencia de su respuesta con lo comentado por el paciente en la parte de La Vida Afectiva.

A continuación, investigue entre los familiares, amigos y compañeros del paciente, el desempeño que ha tenido en roles como hijo, estudiante, trabajador, padre, entre otros, así como sus hábitos como hacer ejercicio físico, leer, tomar bebidas alcohólicas, fumar, usar drogas, entre otros.

Finalmente, pregunte al paciente el por qué de esa conducta.

- La apatía se caracteriza porque el paciente se encuentra retraído, desinteresado e indiferente. Se presenta en la depresión y el alcoholismo crónico.

- La hipobulia o la abulia es la disminución o falta de realización de los actos voluntarios que antes el paciente llevaba a cabo.

- El negativismo es la resistencia a cambiar de actitud que presenta el paciente.

Las práxias constituyen la capacidad de realizar movimientos voluntarios aprendidos y planeados con una finalidad.

Apraxia: Por apraxia se entiende la imposibilidad para realizar actos, es decir, movimientos adaptados a un fin, a pesar de conservarse la integridad motora (sin ataxia ni parálisis) y la psíquica (sin alteración mental ni perceptiva que impida comprender el acto o percibir sus elementos). – Es una alteración de los movimientos aprendidos que no es debida a debilidad, falta de coordinación, alteración sensitiva ni insuficiencia en la comprensión de las órdenes.

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