PARALISIS CEREBRAL INFANTIL
Admiro, reconozco y respeto a quienes con amor y humildad están en contacto estudiando y trabajando con enfermos de parálisis cerebral infantil.
Condeno a quienes sin tener conocimiento ni experiencia escriben solo para confundir.
Con
el trastorno neurológico conocido como parálisis cerebral infantil damos inicio
a la parte práctica de la neurología clínica con la finalidad de analizar con
fundamentos neurofisiológicos y clínicos
todos aquellos signos y síntomas que se presentan en este trastorno.
El
diagnóstico oportuno de la parálisis cerebral infantil es de gran importancia
en primer lugar para incorporar a los enfermos a los programas de fisioterapia
para mejorar su calidad de vida. En segundo se deben reconocer otros trastornos
que generalmente acompañan a la parálisis cerebral como son: la epilepsia y
deficiencias de lenguaje, ópticas, auditivas, trastornos de la conducta, etc.
En
la actualidad hemos visto el derroche o gasto innecesario de estudios de
gabinete que indiscriminadamente se envían o realizan en hospitales del sector
salud (Hospital General de Río Blanco Veracruz), principalmente en tomografías
axiales computarizadas.
Debemos
recordar simplemente que la parálisis Cerebral Infantil es una enfermedad crónica y
sus signos tienen un carácter repetitivo con tendencia a la mejoría o
estabilidad con terapia física o de lenguaje y que los trastornos neurológicos
de otro tipo como tumores cerebrales o la neurocisticercosis siempre presentan
sintomatología progresiva, tampoco debemos olvidar los signos y
síntomas que acompañan a un cráneo hipertensivo o de algún síndrome cerebeloso,
es decir, la tomografía axial computarizada debe justificarse.
PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL
Introducción
La
Parálisis Cerebral infantil es una encefalopatía crónica no progresiva que se
caracteriza por un deterioro motor que puede acompañarse alteraciones de las
funciones cerebrales superiores, con déficit en el aprendizaje, de la
comunicación y con trastornos de la conducta.
En términos generales, las
actuales definiciones de PC se encuentran en este contexto, incluyendo aquellas
definiciones que fueron propuestas a la ONU por asociaciones internacionales
como la Clasificación Internacional del funcionamiento y la Salud y la Clasificación
Internacional de Deficiencias y Discapacidades Minusválidas CIDDM en 1980 y
aprobadas en el 2001, que han omitido el término “infantil”.
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Las actuales investigaciones realizadas
por el personal de la salud "especializado" e interesados en el estudio de
enfermos de Parálisis Cerebral, transmiten sus experiencias enfatizando sobre
el gran abanico (espectro) de manifestaciones clínicas en enfermos de PC,
describiendo “nuevos” síndromes o trastornos con los términos
de, Autismo, Trastorno del espectro Autista, Síndrome del Espectro Autista,
Síndrome de Asperger como si se tratara de entidades nosológicas fuera de la Parálisis cerebral Infantil, lo que ha generado cierta confusión en el diagnóstico preciso de Parálisis Cerebral Infantil, en especial en quienes se han olvidado de la neurología.
Algunos expertos han llamado Síndrome
del Espectro Autista a una variedad de alteraciones,
de la actitud (trastornos de la posición), de los movimientos, así como los
trastornos cognoscitivos y del lenguaje. Estas alteraciones bien pudieron ser
incluidas en el diagnóstico de Parálisis Cerebral Infantil ya que la
definición de William Little es general, quedando abierta para la inclusión de
otros signos, por ejemplo: la aparente sonrisa de estos enfermos por
contracción de los músculos risorios, la posición anormal de las piezas
dentales, la falta de control de esfínteres anal o vesical, las actitudes de enfermos que muerden sus manos,
otros enfermos que recogen y atesoran papeles, plásticos etc., aquellos
enfermos con muy baja autoestima o que se dedican a criar 100 gatos en su
habitación, aquellos otros que llegan a sangrar sus dedos por comerse las uñas
(onicofagia) en donde la disfunción motora parece imperceptible. Así, existen
un sin número de actitudes anómalas que no parecen estar dentro de un patrón psicomotor
y social normal establecido y no por ello vamos a "inventar" nuevos síndromes.
La definición y clasificación de William Little está abierta para mucho más signos, nada es nuevo, debemos hacer nuestras observaciones sin “inventar ni “registrar” con derechos reservados otros síndromes, espectros, abanicos, etc. que se están difundiendo como si fueran diagnósticos nosológicos.
La definición y clasificación de William Little está abierta para mucho más signos, nada es nuevo, debemos hacer nuestras observaciones sin “inventar ni “registrar” con derechos reservados otros síndromes, espectros, abanicos, etc. que se están difundiendo como si fueran diagnósticos nosológicos.
Para evitar la redundancia de los
“espectros” es necesario conocer la neurofisiología, semiología y exploración
Gíneco obstétrica, de Músculo esquelético, Pediátrica, etc., esto con el fin de poder
encuadrar clínicamente cada uno de los síntomas acompañantes de la Parálisis
Cerebral.
Para predecir la probabilidad diagnóstica
de PCI se debe tener conocimientos acerca del control médico que deben llevar
las mujeres embarazadas, de la ganancia de peso durante el embarazo, hacer estudios
de laboratorio para saber la posibilidad de incompatibilidad del factor RH,
preclampsia, diabetes, etc., hacer una correcta valoración de los productos de
la concepción mediante las técnicas o maniobras de Leopold, reconocer los
signos de sufrimiento fetal, monitorizar la frecuencia cardiaca fetal y sus características normales o anormales.
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Es de gran utilidad reconocer, como
mínimo, con estudios de ultrasonografía los trastornos placentarios y del
cordón umbilical, conocer clínicamente los signos de amenaza de aborto, parto
pretérmino, tiempo de borramiento y dilatación del cuello uterino durante el
trabajo de parto, descenso normal del producto durante el parto, parto
prolongado, edad fetal por USG, valoraciones de Apgar o Silverman en el recién
nacido, reflejos de Moro, Babinski, búsqueda, succión, deglución, marcha, etc.,
buscar posturas anormales inmediatamente después del nacimiento, conocer las
escalas de crecimiento y desarrollo. El conocimiento de la neurología es
determinante. Estos datos pueden obtenerse mediante la historia clínica.
¿Conoces la vía piramidal y la corteza
motora? ¿Conoces los síndromes de esta vía? ¿Conoces su exploración física?
¿Conoces la vía sinergista? ¿Conoces la vía espinocerebelosa? ¿Sabes cuales son
los ganglios basales y su fisiología? ¿Cuánto sabes de los pares craneales?
¿Sabes cuantas son las funciones cerebrales superiores? ¿Dominas su
exploración? ¿Conoces las áreas de Brodman?, ¿Conoces el siguiente esquema?
¿Cómo podríamos orientar o
auxiliar en la fisioterapia y rehabilitación
a un enfermo con PCI?, si no tenemos los conocimientos necesarios. ¿Qué es un arco de movimiento? ¿Qué es una rotación interna? ¿Qué es una
eversión?, conocimientos básicos de músculo esquelético, para mejorar la calidad de vida de un enfermo.
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Objetivos
Enfrentamos una gran
necesidad de hacer un diagnóstico preciso de PCI en recién nacidos y
preescolares para incorporarlos a programas multidisciplinarios de
rehabilitación.
1.- Encuadrar los signos y síntomas de
los llamados espectros en el cuadro clínico de Parálisis Cerebral.
2.- Conocer la clasificación de
Parálisis Cerebral Infantil.
3.- Descartar la posibilidad de
Epilepsia acompañante de P.C.I.
4.- Conocer los trastornos en la
actitud del recién nacido para el diagnóstico de Parálisis Cerebral Infantil.
5.- Conocer los Centros de Atención integral
CRIT y DIF para la rehabilitación
6.- Evitar la confusión de los
Síndromes, espectros, Trastornos, etc.
7.- Mejorar la calidad de vida de
enfermos de PC.
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Justificación
·
La Secretaría de
Salubridad y Asistencia en México afirma que 1 de cada 10 nacidos presentan
Parálisis Cerebral.
·
En el hospital
Infantil “Federico Gómez” de la Ciudad de México la prevalencia es entre el 5 y
el 10 % de recién nacidos que presentan PC.
· Las
Asociaciones de Parálisis Cerebral estiman que más de 500,000 norteamericanos
están afectados por PC.
· La proyección
demográfica en México para este año 2014 es de 120 millones de habitantes por
lo que se estima que hay alrededor de un millón de enfermos con PC.
· Para los tres
niveles de atención de la SSA
la PC es un gran problema de salud pero no existen centros para la atención
integral.
· Los servicios
del IMSS y del ISSSTE están restringido para la población, abierta, solo
atiende a sus afiliados.
· Los CRIT
(Centro de rehabilitación Integral Teletón) cuestionados públicamente en el año 2014 por su administración, son la mejor opción de tratamiento, sin embargo
la demanda de sus servicios es tan grande que solo reciben enfermos con mayor discapacidad para su
rehabilitación. Los CRIT son tan pocos en la República Mexicana que en algunos
estados no existen. Los DIF (Centros de Atención Integral para la Familia) son
la segunda opción, están distribuidos por toda la República Mexicana, por cada
municipio un DIF, la calidad de sus servicios depende de sus dirigentes y del
personal de salud comprometido a brindar la atención.
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Antecedentes
Hipócrates (Siglo IV a.C.) Estudió,
describió y clasificó varios tipos de parálisis y de movimientos anormales en
niños y adultos, se encuentran plasmadas en las obras llamadas Corpus Hippocraticum.
Galeno (128 – 200 a .C.) siguió aplicando
las teorías y preceptos Hipocráticos.
William Little en
1860 describió a la PC
y la define como un trastorno motor no progresivo que puede acompañarse de un
retraso en el aprendizaje, de la comunicación y de la conducta. Definición que
no difiere de las actuales siendo tan general que permite la inclusión de las
nuevas observaciones como las de Lorna Win y su colega Asperger.
Berta Busse nació en el año 1907 en
Berlín contrajo matrimonio con Karel Bobath también originario de Berlín formando
la familia Bobath por lo que Berta adopta el apellido Bobath con el que fue
reconocida. Se capacitó en gimnasia y danza. En 1943 ofrece sus servicios para cuidar y auxiliar a
enfermos con Parálisis Cerebral, desarrollando técnicas para la rehabilitación
de niños y adultos adaptando materiales para corregir posturas forzadas por
rigidez.
Pienso que si Imothep, Dios de la
Medicina Egipcia y maestro de Hipócrates hubiera tenido una computadora, con
internet, una página Web, con videos DVD, hubiera difundido sus conocimientos
de tal manera que seriamos muy cautelosos además de respetuosos al tratar de
escribir y de editar con derechos reservados acerca de los síntomas y signos, que
por empezar a ejercer la práctica clínica nos parecen nuevos.
Objeto de estudio y análisis
Las manifestaciones clínicas que
contienen los nuevos “abanicos o espectros" ya fueron descritas desde hace más de XXIV siglos, en los
libros clásicos de propedéutica y neurología clínica, los encontramos incluyendo
su semiología y técnicas exploratorias. El Autismo, El Trastorno del espectro Autista
o Síndrome del Espectro Autista y Síndrome de Asperger son el objeto de estudio
y análisis como signos de Parálisis Cerebral Infantil.
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Autismo.- Es un trastorno descrito en 1943 como “autismo de Kanner”.Lorna
Wing y Judith Gould 1989 definen al autismo, como un conjunto de síntomas que
se acompañan a otros trastornos psicomotores en los que hasta un 75% presentan retraso
mental. Actualmente la palabra retraso debe evitarse por herir a la dignidad
humana debiendo cambiarse por la palabra déficit. También se considera como autismo a una variedad de alteraciones, de la actitud, patrones de conducta o movimientos repetitivos.
Lorna Wing describió la triada de Wing
(trastornos del autismo):como trastorno de la reciprocidad social, trastorno de la
comunicación verbal, escrita y mímica, ausencia de capacidad simbólica o
esquemas representativos y trastornos de conducta imaginativa, a estos trastornos se agregó un patrón repetitivo de actividad e interés del enfermo. Estas alteraciones con su fisiopatología, se describen en los libros actualizados de neurología, como funciones cerebrales superiores.
Síndrome o Trastorno del Espectro
Autista (SEA o TEA).- Lorna Wing nació en Gilligan Kent,
Inglaterra el 7 de octubre de 1928 y murió el 6 de junio del 2014 tuvo una hija
con trastornos cognoscitivos que la motivó a ser estudiosa de la psiquiatra, dedicó su vida a observar la gran variedad de alteraciones de la actitud
(trastornos de posición y movimientos anormales) tipos de parálisis, del
comportamiento y particularmente los trastornos cognoscitivos, de la
comunicación o lenguaje que llamaron Síndrome del Espectro Autista.
En 1979 Lorna Win acuñó el término de
“espectro” al abanico de alteraciones neurológicas y de las funciones
cerebrales superiores en enfermos llamados en épocas remotas como autistas. El
conjunto o espectro de manifestaciones clínicas ya sean como signos o sintomáticas
solo determinan estrategias de tratamiento, sin ser etiquetas psiquiátricas personales o diagnósticos nosológicos,
neurológicos o psicológicos con los que se definan los cuadros clínicos.
Síndrome de Asperger.- Lorna Wing es la
autora de un texto de 1981 que popularizó las investigaciones de Hans Asperger
e introdujo el término Síndrome de Asperger de contenido sintomatológico
semejante.
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MARCO TEORICO
Epidemiología
Impacto.
Familiar.-
Existe una alteración en la dinámica del entorno familiar ya que éstos enfermos requieren atención
continua para sus cuidados, para no sufrir o causar accidentes, para su
alimentación por discapacidad, además requieren ser auxiliados en su higiene personal
cambio de ropa y limpieza en caso de falta de control de esfínteres, requieren
además de personas que las trasladen a sus fisioterapias.
Económico.-
Económicamente se incrementan los gastos familiares simplemente por pañales,
pasajes en medios especiales para el transporte, pago de educación especial,
fisioterapias, consultas especializadas, uso de aparatos ortopédicos, sillas de
ruedas, andaderas, etc.
Social.-
Existe falta de integración social debido a la pérdida de control de
movimientos voluntarios, falta de control de esfínteres con expulsión de heces
u orina, presentan incapacidad de autodominio para la bipedestación, con uso de
aparatos ortopédicos que impiden el desenvolvimiento social normal, además,
algunos enfermos de PC presentan trastornos de la comunicación y de la conducta
que impiden la socialización.
Distribución geográfica.- La PC es, la primera
causa de discapacidades motoras en niños según datos de la SSA. Es cosmopolita
se encuentra distribuída en todas las regiones geográficas, afecta a personas
de cualquier raza, condición social, afecta a ambos sexos, predomina en
varones, en niveles socioeconómicos bajos y en zonas rurales. En la sierras de
Necoxtla, Soledad Atzompa y Acultzinapan del estado de Veracruz México este
trastorno es prevalente a pesar de los esfuerzos realizados por las
instituciones de salud para incorporar a la población a los servicios de salud,
tratando de evitar factores de riesgo.
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Etiología.
Factores de Riesgo
1.- Enfermedad Hipertensiva durante el
embarazo sistólica mayor a 180 mm de mercurio y/o diastólica mayor a 90 mm de mercurio.
2.- Preclampsia eclampsia (edema,
hipertensión, proteinuria y convulsiones) durante el embarazo.
3.- Sufrimiento fetal (frecuencia
cardiaca fetal menor a 120 o mayor a 160 latidos por minuto) y/o alteraciones
del ritmo.
4:- Complicaciones de la placenta y
del cordón umbilical
por Ultrasonido.
por Ultrasonido.
5.- Amenaza de aborto (Sangrado
transvaginal del primer trimestre de gestación).
6.- Prematurez (productos nacidos con
menos de 37 semanas de gestación).
7.- Enfermedad de la madre, Infecciones
intrauterinas durante el embarazo (paperas, varicela, sarampión, rubéola,
citomegalovirus, toxoplasmósis. etc.).
8.- Malformaciones cerebrales
congénitas.
9.- Hipoxia o anoxia perinatal (tabaquismo).
10.-Parto prolongado (Borramiento del
cérvix y dilatación un centímetro por hora) con descenso del producto en tiempo
establecido.
11.- Puntuación baja de Virginia Apgar
del cero al diez
12,- Meningitis virales o bacterianas
después del parto
13.-
Asistencia incorrecta en el parto del parto.
14.-
Incompatibilidad de grupo sanguíneo y/o factor Rh la ictericia grave puede hacer daño a las células cerebrales.
15.- Estados febriles repetidos con
convulsiones en recién nacidos, preescolares y escolares. Etc.
16.- Otro factor que aumenta la
frecuencia son los avances en técnicas para rescatar a productos prematuros,
con sufrimiento fetal y a desnutridos in útero.
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Clasificación
de la Parálisis Cerebral
La Unidad Básica de Rehabilitación DIF del Municipal recibe de primer contacto
y enviados por Centros de salud SSA a enfermos de Parálisis Cerebral, para su
diagnóstico y rehabilitación. En esta región no se cuenta con hospitales de
Neurología, Psicología, Neuropsiquiatría o Centros de Rehabilitación Infantil
Teletón CRIT. Por lo contrario, los envían a este centro, por lo que recurrimos a la claridad
de las clasificaciones y definiciones Internacionales.
La
Parálisis Cerebral Infantil fue descrita por el doctor William Little a mitad
del Siglo XIX. El doctor Little fue director del Hospital de Londres y
posteriormente fundó el Hospital Ortopédico Real. Cuando identificó la PCI la
asoció a problemas del periodo perinatal. El trastorno fue conocido como
Síndrome de Little.
El
término de parálisis se aplica para
indicar que existen dos tipos principales de la alteraciones de tono muscular
que impiden la postura normal de las extremidades, la forma espástica o rígida
y la paresis o debilidad muscular, estos trastornos musculares ocasionan
diversos grados de disfunción de las extremidades, desde la más severa, hasta el
deterioro motor mínimo.
Las
extremidades afectadas de parálisis, incluyendo cuello y cabeza por lo general
se acompañan de movimientos Involuntarios, si son circulares como el reptar de
una serpiente se llaman atetósicos o si son cortos gruesos o groseros y bruscos
se llaman coreicos, pueden presentarse ambos movimientos en un paciente. Es
posible encontrar una aparente sonrisa
por contractura de los músculos risorios además de mala implantación de las piezas
dentales.
Las
clasificaciones de Parálisis Cerebral se
enfocan principalmente a las alteraciones musculares que afectan la postura, la
marcha y la actitud como evidencia durante la exploración física. William
Little hace referencia al déficit del lenguaje, actualmente se menciona la
deficiencia audio visual, éstos tres últimos signos pueden ser los predominantes
para sospechar PC.
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Tipos de Parálisis
1. Espástica.- Es el grupo más grande;
alrededor del 75% de enfermos con PC presentan espasticidad, es decir notable
parálisis con rigidez o debilidad de sus extremidades, por lesión de la corteza
cerebral motora (lóbulos frontales) cuando es espástica indica daño de la
vía piramidal. Los nombres para estas variantes
de la enfermedad se combinan indicando el número de extremidades afectadas y el
tipo de lesión, ya sea espástica o rígida
o bien parésica o débil, el grado de afección es variable:
· Monoplejía, se
presenta espasticidad de un brazo o una pierna, si es del lado derecho la lesión se encuentra en el lóbulo frontal izquierdo, viveversa, si la monoplejía es del lado izquierdo el lóbulo frontal dañado es el derecho, esto se debe a que la vía piramidal de los movimientos voluntarios al descender a la médula espinal se cruza al lado opuesto a nivel de médula oblongada o bulbo raquídeo.
Monoparesia.-
Parálisis con debilidad muscular o hipotonía muscular en un brazo o una pierna
· En la
hemiplejía hay rigidéz de un lado solamente, el brazo y la pierna derechos o los
del lado izquierdo.
Hemiparesia, existe
debilidad muscular en un lado, derecho o izquierdo.
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· Paraplejía,
afecta ambas piernas, por lo general es espástica (rigidez).
· Paraparesia afecta ambas piernas con hipotonía muscular
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· Diplejía, parálisis que afecta partes semejantes
(bilateral).
Diparesia cuando hay debilidad muscular en partes semejantes.
· Cuadriplejía
(denominada a veces displejía si las piernas están más afectadas que los
brazos) los cuatro miembros muestran espasticidad.
·
Cuadriparesia cuando existe hipotonía en las
cuatro extremidades.
2.- Atetósica.- Menos del 10 % de las
personas con PC muestran atetosis. La persona presenta frecuentes movimientos
involuntarios alternados con los movimientos normales. Estos movimientos anormales
afectan las manos, los pies, brazos, las piernas, cabeza y cuello, en algunos
casos los músculos de la cara y la lengua son afectados causando gestos o muecas
y psialorrea. Los movimientos atetósicos son circulares y se asemejan a los movimientos
reptantes de serpientes, aumentan con el estrés emocional y desaparecen durante
el estado de dormido. La lesión de los
ganglios basales, cuerpo estriado, núcleo amigdalino, núcleo lenticular y
tálamo óptico pueden estar afectados.
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Las
afecciones de los nervios acústico y óptico son comunes, aproximadamente el 40%
cursa con hipoacusia o franca anacusia o sordera. La miopía o astigmatismo pueden
acompañar a los enfermos de PC, estas condiciones, interfieren con el
desarrollo cognoscitivo. Presentan por lo general movimientos bruscos en
sacudidas de cabeza y extremidades llamados coreicos, que golpean con fuerza a
quienes se encuentren cerca de ellos.
3.- Ataxia.- En esta condición la
persona presenta mal equilibrio corporal y una marcha insegura, y dificultades
en la coordinación y control de las manos y de los ojos. La lesión del cerebelo, generalmente por hipoxia, es la causa de este tipo de parálisis cerebral, relativamente rara.
4.- Mixta y otros.- Casi un 10 %
presentan un tipo mixto de PC y un porcentaje reducido, un tipo especial
de tensión muscular como distonía, hipertonía, rigidez y
temblores. Distonia, son contracturas musculares con movimientos de "torsión" incontrolables de uno o varios segmentos corporales.
CUADRO CLINICO PARA EL DIAGNOSTICO
TEMPRANO DE PC.
Valoración durante la primera hora del nacimiento.Actividad refleja:Reflejo Moro.- Si se pone, al recién nacido en decúbito dorsal y con las piernas semiflexionadas, el bebé extenderá automáticamente sus brazos y hará un gesto que se llama el reflejo Moro, el cual parece un abrazo que se hace mas evidente al producir un ruido cerca del oído del recién nacido. Normalmente, los bebes pierden este reflejo después de los 6 meses pero aquellos con parálisis cerebral lo retienen por períodos anormalmente largos.
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El signo de Hoffman es la respuesta normal flexora de los dedos de la mano, cuando se estimula uno de ellos nociceptivamente, se prefiere aplicar pequeños golpes sobre el dorso de la 3ª falange del dedo a nivel de la base de la uña. Cuando hay lesión o todavía no se ha mielinizado la vía piramidal, se encuentra presente este signo. Cualquier persona retira la mano del daño.
Reflejo de succión.- El recién nacido es capaz de ejecutar movimientos rítmicos para extraer la leche del seno materno, por acción de los músculos bucinadores. Desaparece a los 4 meses.
Reflejo de deglución.- El recién nacido es capaz de tragar o deglutir la leche materna, agua o algún otro líquido que ha llegado a su boca.
Reflejo de prensión. El recién nacido cierra con gran fuerza la palma de su mano cuando percibe algún objeto, es capaz de asirse a los dedos pulgares de una persona, hasta ser elevado en la totalidad de su cuerpo. Este reflejo desaparece a los 6 meses.
Reflejo de marcha.- Después de cuarto día, el recién nacido trata de enderezar su cuerpo e impulsarse con movimientos de marcha, cuando se le apoyan sus pies sobre la cubierta de una mesa o cuando se levanta suspendido en el aire (en vilo). Este reflejo desaparece a los 5 meses.
Control de la cabeza.- Al cuarto mes de vida el bebé es capaz de sostener erguida la cabeza por periodos cortos, sin embargo hasta los 6 meses sostiene el peso de su cabeza controlando perfectamente sus movimientos.
Gatear.- Con este término se le conoce al desplazamiento que hacen los bebés apoyados en sus cuatro extremidades, el gateo lo inicia a los 8 meses de edad.
Primeras palabras.- Las primeras palabras mamá, papá, agua las vocaliza después de cumplir un año y a mas tardar al año y medio. El bebé une palabras y hace pequeñas frases a los dos años de edad.
La marcha.- El bebé da sus primeros pasos al año de edad y a mas tardar al año y medio.
Posturas anormales en
lactantes.
Miembros inferiores en extensión rígida.Hiperextensión de la cabeza cuando se cambia
de la posición de decúbito dorsal a la posición sentada, tomando al menor de
las manos.Se valorará después de los 6 meses de edad.
Primeras palabras.- Las primeras palabras mamá, papá, agua las vocaliza después de cumplir un año y a mas tardar al año y medio. El bebé une palabras y hace pequeñas frases a los dos años de edad.
La marcha.- El bebé da sus primeros pasos al año de edad y a mas tardar al año y medio.
Posturas anormales en lactantes.
Miembros inferiores en extensión rígida.Hiperextensión de la cabeza cuando se cambia de la posición de decúbito dorsal a la posición sentada, tomando al menor de las manos.Se valorará después de los 6 meses de edad.
El dedo pulgar oprimido contra la palma de la mano afectada, con flexión del resto de los dedos. Se valorará desde el quinto día de nacido.
Mantiene los puños cerrados cuando está con la cabeza levantada y apoyando su pecho en la cama sosteniendo su cuerpo con los brazos. Podrá valorarse después de 8 meses de edad.
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Actitud del esgrimista, reflejo tónico del cuello, cuando se le hace girar, extiende el brazo y la pierna del mismo Iado mientras que los miembros del lado opuesto quedan flexionados.· Extensión con o sin cruce de piernas cuando es levantado en vilo sostenido por el tórax. En casos de parálisis espástica.
·
El niño atáxico parece sentarse en el aire
cuando es sostenido en vilo.
·
El niño con PCI es incapaz de quitarse un
lienzo de !a cara después de los 6 meses de edad, en todo caso lo hará con una
sola mano.
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Tono muscular.- Algunos
niños afectados de PC tienen un tono muscular anormal, el tono muscular
disminuido se llama hipotonía; en el cual el bebé parece flácido, relajado y
hasta abatido. Un tono muscular aumentado se llama hipertonía, el cual bebé
parece rígido y tieso. En algunos casos, el bebé muestra un período inicial de
hipotonía que progresa a hipertonía después de los primeros 2 o 3 meses de
vida. Los niños afectados pueden tener también una postura irregular o
favorecer el uso de un lado de su cuerpo
Valoración de acuerdo
a las escalas de desarrollo Psicomotor.
Desarrollo psicomotor
bajo.-
Usualmente, las señales tempranas de la parálisis cerebral aparecen antes de
los 3 años de edad y a menudo los padres
de familia son las primeras personas que sospechan que su niño no está
desarrollando las destrezas motoras normalmente. Con frecuencia, los niños con
parálisis cerebral alcanzan lentamente las etapas del desarrollo tal como el
aprender a rodar, sentarse, gatear, sonreír, hablar y caminar.
Alteraciones de las funciones
cerebrales superiores.- Aproximadamente
un tercio de los niños con parálisis cerebral tienen una limitación intelectual
leve, un tercio presenta incapacidad
moderada o grave y el tercio restante es intelectualmente normal. La incapacidad
mental es común en los niños con cuadriplejia espástica, las gnosias y el cálculo están deteriorados, desafortunadamente estas dos últimas funciones cerebrales superiores son valorables después del sexto año de vida, cuando a pesar de la educación preescolar el menor no avanza cognocitivamente.
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El Trastorno o Síndrome de Hiperactividad con déficit de atención implica una deficiencia en las funciones cerebrales superiores, la atención, memoria, y aprendizaje, esto es sin duda un retraso o déficit psicológico con alteraciones motoras, por lo que este síndrome debe ser considerado como parte del “abanico” de manifestaciones clínicas que acompañan a la Parálisis Cerebral Infantil y no como una entidad independiente.
En
el DIF municipal de Ciudad Mendoza estos enfermos con déficit intelectual
reciben educación especial para desarrollar habilidades mentales y motoras al
realizar trabajos manuales.
Convulsiones o
epilepsia generalizada. La mitad de todos los niños con parálisis
cerebral tienen convulsiones. En la epilepsia generalizada la despolarización
neuronal puede difundirse a través de todo el cerebro causando síntomas
variables por todas las partes del cuerpo ocasionando convulsiones tónico,
clónicas o mixtas.
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Problemas de
crecimiento.
El peso bajo con falta de desarrollo sexual es común en niños con parálisis
cerebral de moderada a grave, en especial en aquellos con cuadriplejia espástica,
la hipotrofia (disminución del volumen muscular) se debe a la falta de
movimiento por parálisis a pesar de recibir suficiente alimento.
Hipotrofia. Los
músculos y las extremidades afectadas por la parálisis cerebral son más
delgados que los normales La mano y el pie afectados con hemiplejia son pequeños
en comparación con los no afectados.
Visión y audición
limitadas. Algunos enfermos de PC tienen estrabismo, los ojos en diferente
posición causan doble visión, aunque puede ser compensada con inclinaciones de
la cabeza, disminuyen las habilidades visuales, como la profundidad de la
mirada, el estrabismo puede corregirse con cirugía. Es posible que algunos
enfermos presenten hemianopsia que limita la visión de uno o ambos ojos en la
mitad derecha o izquierda de cada ojo.
Anacusia o hipoacusia. La disminución
de la agudeza auditiva puede presentarse en enfermos de parálisis cerebral.
Sensibilidad y
percepción anormales. Algunos niños con parálisis cerebral tienen
deficiencias en la habilidad para sentir sensaciones simples como las del tacto
o el dolor. También pueden tener estereoagnosia, es decir dificultades en
percibir o identificar objetos usando el sentido del tacto. Por ejemplo, sin
observar el objeto, un niño con estereoagnosia tiene dificultades en
identificar una pelota, un lápiz, una moneda, etc.
Trastornos
de la comunicación “Déficit en el lenguaje oral”.- Es posible que los enfermos de PC con deterioro motor mínimo
presenten dislalia (dificultad para pronunciar) palabras, la disartria (dificultad
para articular palabras)), la tartamudez o disfemia es una
alteración motriz del ritmo del lenguaje como consecuencia de lesiones del área
de Paul Brocca y está asociada a PCI.
Falta de control de esfínteres anal y vesical. El déficit intelectual y la falta de control de esfínteres anal o vesical parecen los signos predominantes en algunos enfermos de Parálisis Cerebral Infantil Se les debe enseñar el hábito, llevándolos cada tres horas al sanitario hasta que el enfermo relacione su necesidad fisiológica con el sanitario y los familiares se den cuenta de su horario.
Sonrisas por contracturas. Los músculos risorios y bucinadores están contraídos por parálisis.
Auto flagelación por mordeduras.
Falta de control de esfínteres anal y vesical. El déficit intelectual y la falta de control de esfínteres anal o vesical parecen los signos predominantes en algunos enfermos de Parálisis Cerebral Infantil Se les debe enseñar el hábito, llevándolos cada tres horas al sanitario hasta que el enfermo relacione su necesidad fisiológica con el sanitario y los familiares se den cuenta de su horario.
Sonrisas por contracturas. Los músculos risorios y bucinadores están contraídos por parálisis.
Auto flagelación por mordeduras.
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EXPLORACION FISICA DE
LOS SEGMENTOS CORPORALES
MOVIMIENTOS ARTICULARES
Habilidades y destrezas necesarias para el diagnóstico y rehabilitación
de enfermos de PCI
de enfermos de PCI
Arco de movimiento.- Amplitud de movimientos de una articulación, desde la flexión máxima hasta
la extensión máxima, medida en
los grados. La medición del arco de movilidad es una de las primeras técnicas de valoración para determinar
la función articular y la magnitud de
una lesión.
Movimiento activo.- Acción muscular sobre una articulación como consecuencia del esfuerzo voluntario y sin ayuda externa.
Movimiento pasivo.- Movimiento de regiones corporales mediante
una fuerza externa sin acción voluntaria
ni resistencia por parte del
individuo.
En circunstancias normales, los arcos pasivos
y activos deben ser aproximadamente iguales. Si una articulación presenta un
aumento o una limitación evidente e su arco de movilidad, se utiliza un
goniómetro, para medir el ángulo.
Flexión.- La flexión reduce el ángulo
entre los huesos, dobla o
pliega una parte sobre otra.
Extensión.- Indica
el aumento del ángulo entre los huesos o partes del cuerpo. La extensión suele ocurrir
en dirección posterior en los
miembros superiores, la del miembro
inferior sobre la rodilla es anterior.
Hiperextensión.- es la extensión de un miembro o parte del
mismo más allá del límite normal.
Rotación.- La rotación consiste en hacer pivotar un
hueso sobre su propio eje. Si el segmento corporal se dirige hacia el plano
medio sagital se llama rotación interna, si se aleja de éste plano será
rotación externa.
La circunducción mueve un miembro de modo que su extremo final
describa un círculo.
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Aducción.- Indica el acercamiento de una estructura
situada en el plano coronal en dirección al plano medio o sagital (por ejemplo
al llevar los brazos al tronco) la aproximación de los dedos se refiere al
acercamiento de ellos hacia al plano medio de la mano.
Abducción.- Indica el alejamiento de una estructura
situada en el plano coronal (por ejemplo cuando se separa el miembro superior
del tronco) la separación de los dedos de la mano o del pie significa el
alejamiento de los dedos entre sí.
Pronación.- Movimiento del antebrazo y de la mano, por el
que el radio rota medialmente sobre su eje longitudinal, de forma que la palma
de la mano mira en dirección inferior o posterior, y el dorso en dirección
superior o anterior.
Supinación.- Es el movimiento del antebrazo y de la mano,
por el que el radio gira lateralmente sobre su eje longitudinal, de manera que
el dorso de la mano mira en sentido posterior, y la palma en sentido anterior.
Flexión palmar.- Es aquella en que la mano o los dedos se
doblan hacia la cara palmar
Flexión plantar.- Es aquella en la que el pie o los dedos se
doblan hacia la cara plantar
Dorsiflexión.- Describe la flexión del tobillo que ocurre al
subir cuestas o levantar los dedos del suelo.
Inversión. Significa mover la planta del pie hacia el
plano medio; la planta mira en dirección medial
Eversión.- Significa el alejamiento de la planta del
plano medio (giro lateral de la planta)
Varo.- Posición anormal que se caracteriza por que
una porción de una extremidad como por ejemplo el talón o el pie se encuentra
girada hacia la línea media.
Valgo.- Posición anormal caracterizada por que una
parte de la extremidad se encuentra doblada o torcida hacia fuera alejándose de
la línea media.
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INSPECCIÓN DINAMICA
Inspección dinámica
activa.
Movimiento activo.- Es la acción muscular sobre una articulación como
consecuencia del esfuerzo voluntario y
sin ayuda externa.
Movimientos de la
columna vertebral región cervical.
1ª vértebra cervical. Flexión: 45°. Extensión: 55°.
Las inclinaciones
laterales. La cabeza se
mueve, dirigiendo la oreja hacia el hombro,
sin elevar el hombro. La lateralización se produce por flexión de la
2ª a la 7ª vértebra cervical y alcanza de 30º a 40°
hacia la derecha e izquierda.
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La rotación de la
cabeza .- 1ª y 2ª
vértebra cervical. La cabeza se gira a la derecha o izquierda (el mentón
hacia el hombro) formando un ángulo de 70º.
Rotación de la cabeza.
Aducción.- El movimiento de la articulación del hombro hace que el brazo
extendido se dirija hacia la línea media describiendo un ángulo de 50°.
Abducción.- El brazo extendido con la palma de la mano hacia fuera, se dirige hacia
arriba formando un ángulo de 180°.
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Rotación
interna de hombro 90°.- El antebrazo se dirige hacia la región lumbar.
Rotación
externa de hombro 90°. La palma de la mano se coloca en la región occipital.
Flexión del codo 160°
Extensión del codo 180°
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Supinación 90°.
Pronación 90°.
Flexión de la columna vertebral 75°.
Hiperextensión de la columna vertebral 30
Cadera
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Flexión de cadera en decúbito dorsal, con la rodilla recta o extendida.
Flexión 90°.
Decúbito
ventral con la rodilla recta.- Hiperextensión 30°. Extensión 180°
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Rotación
externa en decúbito dorsal 45°.
Rotación interna de
cadera 40°
Abducción – Aducción en decúbito dorsal con la rodilla extendida.
Abducción.- 45° Aducción 30°.
30
Inversión.- La planta del pié mira en dirección medial.
Eversión.- Alejamiento de la planta del plano medio, giro
lateral de la planta.
Flexión plantar.- El pie o los dedos se doblan hacia la cara
plantar.
ESTUDIOS DE GABINETE
Electroencefalograma o EGG.- Este registro puede ayudar al médico a ver detalles y patrones en la
actividad eléctrica que sugieren Epilepsia que la enfermedad que con mayor
frecuencia acompaña a la Parálisis cerebral Infantil, aunque en muchos casos el
electroencefalograma es normal.
TAC.-La parálisis Cerebral Infantil es
una enfermedad crónica con signos clínicos repetitivos con patrones estables,
por lo que la tomografía puede ser un gasto innecesario, si no se solicita de
manera justificada, es necesaria sólo si los signos clínicos van en aumento y en
su caso, cuando existieran signos de cráneo hipertensivo. En la práctica nos hemos dado
cuenta que este estudio lo solicitan algunos médicos como si fuera de rutina o
de bajo costo. La tomografía computarizada o TAC, utiliza rayos X para crear imágenes
del cerebro por computadora en las que puede mostrar áreas de! cerebro hipoplasicas, malformaciones congénitas, neurocisticercosis, tumores, pero en la Parálisis Cerebral Infantil es normal.
IRM.- Imágenes por resonancia
magnética.- Se obtiene mayor claridad de imágenes y contraste que la TC.
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Ultrasonido.- Esta técnica envía ondas
de sonido con ecos que forman imágenes, de las estructuras cerebrales y de sus
anormalidades o hallazgos.
En todas las instituciones de salud existe una carencia total de
recursos económicos y de este equipo que impiden hacer un diagnóstico exacto de
enfermedades simuladoras del cuadro
clínico de PC.
TRATAMIENTO
La
PC no se puede revertir totalmente, sin embargo, la atención integral
multidisciplinaria puede limitar las alteraciones, incluso mejorar las deficiencias
motoras del niño. El DIF Municipal de Cd. Mendoza cuenta una unidad Básica para
la rehabilitación con personal capacitado y equipo mínimo necesario.
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En
el DIF de Ciudad Mendoza estamos examinando y detectando de manera
interdisciplinaria, las deficiencias motoras, intelectuales, del lenguaje y de
la conducta, etc., para interactuar con un equipo de profesionales Médicos, Licenciadas
en Derecho, Psicóloga, Fisioterapista, Enfermeras, Educadoras, Padres de los enfermos, etc., para lograr un
avance terapéutico.
TERAPIA FISICA DE CONDUCTA Y OTRAS
La terapia física.- Los actuales programas de terapia física se
aplican con la técnica de Berta Busse Bobath, la meta es la de limitar el
deterioro y mejorar el desarrollo psicomotor de los enfermos de PC. Debe
iniciar inmediatamente después del diagnóstico de PC en los primeros años de
vida, La terapia física incluye ejercicios de los movimientos normales de las
extremidades flexión rotación, extensión, etc., para evitar las posiciones
anormales, parálisis o para aumentar la fuerza muscular según sea el caso.
Contamos
con equipo especial, electroterapia, rayos infra rojos, ultrasonido, andaderas,
carreolas, pasamanos, caminadoras, bicicletas fijas, etc., que aunados a las
técnicas conservadoras logran una gran mejoría
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38
35
La
técnica Bobath que se aplica tiene como fundamento los reflejos de estiramiento
y flexión de los segmentos corporales, estirar o extender para facilitar la flexión
y viceversa estimulando la función neuronal. La terapeuta intenta estimular
estos reflejos, si un brazo esta en flexión rígida o parésica, la terapeuta lo
extiende repetidamente, si un niño tiene los miembros en extensión,
repetidamente los flexiona, la presencia de los familiares durante la terapia
es estimulante para los menores.
El uso de pulseras y polainas con peso desde 200 grs. con movimientos "pasivos" auxiliados por la fisioterapista fortalecen y estimulan a los músculos parésicos o débiles, logrando posturas de pié y la deambulación.
La fisioterapista determina la mejor
rutina de terapia, ejemplo, utiliza electroterapia, en seguida, usa el balón
para fuerza muscular y postura, posteriormente hace movimientos pasivos,
flexión, extensión, lo pone a “gatear”, a ponerse de pié, etc. Después de algunas sesiones, el paciente
conoce la rutina, y la desarrolla mejorando las habilidades motoras. Las técnicas
de la fisioterapia son individualizadas a cada enfermo, según sea su
discapacidad.
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La
terapia física puede ayudar al niño con parálisis cerebral a prepararse para el
salón de clases a base de mejorar su capacidad de sentarse, moverse
independientemente o en una silla de ruedas, o hacer tareas precisas tal como escribir.
La terapia del habla, mediante la exploración física de las funciones
cerebrales superiores se detectan los trastornos del lenguaje, dislalia,
disartria, etc. El lenguaje oral tiene su origen en el hemisferio cerebral izquierdo
en el lóbulo temporal. Se oyen las
palabras en las zonas 41y 42 de Brodman, lóbulo temporal, se recuerdan las palabras en las zonas
21 y 22 lóbulo temporal, se comprende el significado de las palabras en las zonas 37, 39 y 40
de Brodman región occipito-témporo-parietal, se formula la respuesta en las zonas 39 y 40, se expresa la
respuesta verbal en las zonas 44 y 45 en el área de Paul Broca ahora en el lóbulo frontal Izquierdo, donde se originan movimientos voluntarios.
La afasia de expresión o
afasia de Broca, en este trastorno, el enfermo de PC no puede hablar aunque
esté normal el aparato de la fonación, a pesar de que comprenda el significado.
La lesión está situada en las zonas 44 y 45 del hemisferio dominante.
Existe un trastorno en la comprensión y la expresión errónea de los objetos e ideas, el enfermo no es capaz de relacionar objetos con su nombre adecuado o de hacer un esquema lógico de ideas y su expresión correcta a este trastorno se le denomina Afasia de Wernicke. La lesión esta situada en las zonas 37,38,39 y 40 de Paul Broca, a esta zona le llamo el área de procesamiento central en donde se encuentra verdaderamente la parte intelectual del ser humano al relacionar objetos a través de la vista zonas 17, 18 y 19 con algún nombre designado y su expresión verbal escrita o mímica zonas 44 y 45, la ejecución de movimientos expresivos áreas 4 y 6, además del uso de objetos, significado o efectos que causa según la experiencia a través de la sensibilidad que conduce la vía espino tálamo cortical.
Existe un trastorno en la comprensión y la expresión errónea de los objetos e ideas, el enfermo no es capaz de relacionar objetos con su nombre adecuado o de hacer un esquema lógico de ideas y su expresión correcta a este trastorno se le denomina Afasia de Wernicke. La lesión esta situada en las zonas 37,38,39 y 40 de Paul Broca, a esta zona le llamo el área de procesamiento central en donde se encuentra verdaderamente la parte intelectual del ser humano al relacionar objetos a través de la vista zonas 17, 18 y 19 con algún nombre designado y su expresión verbal escrita o mímica zonas 44 y 45, la ejecución de movimientos expresivos áreas 4 y 6, además del uso de objetos, significado o efectos que causa según la experiencia a través de la sensibilidad que conduce la vía espino tálamo cortical.
Las
educadoras del DIF Municipal aplican técnicas para mejorar la pronunciación y
la comunicación, recurriendo a medios
auxiliares como radio, video, grabadora, computadora con sintetizador de voz,
etc.
En
la terapia de conducta social, Las
educadoras del DIF Municipal de Cd. Mendoza, Veracruz aplican técnicas para
enseñar actitudes sociales tales como comer, vestirse o usar el baño. Estas
actitudes aprendidas mejoran la calidad de vida familiar y social.
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La terapia de conducta, Los enfermos que son obsesivos en
comportamientos inapropiados como: coleccionar papeles, basura, destruir
objetos, sumergir en agua los teléfonos celulares, deben recibir ayuda con técnicas
psicológicas y terapias físicas con estímulos o premios.
Falta de control de esfínteres. El déficit cognoscitivo y la la falta de control de esfínteres pueden ser los signos más sobresalientes de Parálisis Cerebral Infantil y no un complejo o trauma psicológico por rechazo y malos tratos. Se les debe enseñar el hábito, llevándolos cada tres horas al sanitario hasta que el enfermo relacione su necesidad fisiológica con el sanitario y los familiares se den cuenta de su horario.
TERAPIA FARMACOLÓGICA
En
nuestro servicio DIF frecuentemente encontramos casos de PC complicados con
Epilepsia, encontrando que los antiepilépticos no son como recetas de cocina,
como nos describen algunos estudiosos, sino que deben administrarse y observar
la respuesta. La mejor respuesta la hemos encontrado en casos de Gran mal con fenitoína, en casos de ausencia y las del
lóbulo temporal con carbamazepina. Algunos individuos pueden necesitar una
combinación de dos o más fármacos, sin embargo requieren de ayuda especial con
control de neurología.
Los
fármacos usuales para controlar la espasticidad, como diacepam, se utilizan por
periodos cortos, causan tolerancia. Otros
como baclofén, y dantrolina, aunque pueden reducir la espasticidad no son de
nuestra prescripción por sus efectos
secundarios
Los
casos severos de espasticidad deben ser controlados en los hospitales de neurología en donde
podrían utilizar neurotransmisores como los
anticolinérgicos.
La
cirugía en los servicios de ortopedia y traumatología se recomienda cuando
las contracturas son lo suficientemente severas que han causado acortamiento de algún segmento corporal y problemas de
movilidad.
BIBILIOGRAFIA
Revista de la Facultad de Medicina
UNAM 1984.
Exploración de las funciones
cerebrales superiores.- Dr. Noé Contreras González, Jefe fe la carrera de
Medicina FES Zaragoza UNAM Prof. Asociado UNAM.
Neurología Clínica Dr. José Nava
Segura.
Material de apoyo Didáctico Piel y
Músculo Esquelético M.C. Mario Martínez Robles, Prof. Asignatura B. FES
Zaragoza UNAM.
Archivo de Pacientes de PC e imágenes
DIF Municipal de Ciudad Mendoza.
Experiencia en práctica clínica DIF Cd. Mendoza.- MC. Mario martínez Robles .
Experiencia en práctica de rehabilitación DIF Cd. Mendoza Veracruz.- Lic. en Rehabilitación.- Evelin Alvarado Alcalá.
Experiencia en práctica clínica DIF Cd. Mendoza.- MC. Mario martínez Robles .
Experiencia en práctica de rehabilitación DIF Cd. Mendoza Veracruz.- Lic. en Rehabilitación.- Evelin Alvarado Alcalá.
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