UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA
MANUAL DE TÉCNICAS PARA EL INTERROGATORIO Y EXPLORACION FISICA DE LOS PARES CRANEALES
MODULO: SISTEMA NERVIOSO
CICLO ll DE LA CARRERA DE MEDICINA
M.C. MARIO MARTINEZ ROBLES
Los planes de estudio de Escuelas y Facultades resultan ser tan solo una guía muy general de contenidos temáticos, sin embargo, cuando iniciamos con el estudio de esta disciplina, la neurología, nos damos cuenta de que se requiere de verdaderas investigaciones bibliográficas para comprender tan complejas vías y sus alteraciones.
No existe una bibliografía tan completa que nos conduzca al óptimo conocimiento, por lo que gran parte del conocimiento no tiene claridad, estas deficiencias hacen que el estudiante y algunos profesionistas queden en la mediocridad.
Este material didáctico tiene como fundamento a las grandes obras de la Doctora Linda Wilson-Pawels. Elizabeth J. Akkeson. Patricia A. Stewart. Nervios craneales, anatomía clínica; Aronson, Arnold E. Examen Clínico Neurológico; Fustinoni Osvaldo Semiología del Sistema Nervioso; Seidel Henry M. Manual Mosby de Exploración Física; José Nava Segura Neuroanatomía clínica; Martín Abreu Luis. Fundamentos de diagnóstico, etc. Obras cuyos contenidos siguen siendo actuales.
POR MI RAZA HABLARA EL ESPIRITU
LOS PARES CRANEALES
Se reconocen doce pares de nervios craneales que se encuentran localizados de manera “irregular” en la corteza cerebral, centroencéfalo, mesencéfalo y tallo cerebral, cada uno de estos nervios se origina de un conjunto de neuronas especializadas llamados núcleos que reciben o envían axones a órganos relacionados con funciones especiales ya sean sensitivas, motoras o mixtas.
El olfato, la vista, la sensibilidad de la cara, el gusto, la audición, la deglución, fonación, masticación, etc., son entre otras sensaciones y funciones especiales que ejecutan órganos especiales como la lengua, los ojos, el oído etc., y se estudian por separado de otras funciones del sistema nervioso, con el nombre de los nervios o pares craneales.
Los nervios o pares craneales se clasifican en nervios sensitivos o aferentes puros si conducen algún tipo de sensibilidad especial, desde algún órgano hasta la corteza cerebral pasando por estructuras intermedias. Los nervios motores o eferentes puros conducen estímulos desde la corteza cerebral, centroencéfalo, mesencéfalo y tallo cerebral, hacia estructuras especiales para la ejecución de movimientos. Algunos pares craneales tienen ambas funciones por lo que se denominan mixtos.
Los nervios o pares craneales se clasifican en nervios sensitivos o aferentes puros si conducen algún tipo de sensibilidad especial, desde algún órgano hasta la corteza cerebral pasando por estructuras intermedias. Los nervios motores o eferentes puros conducen estímulos desde la corteza cerebral, centroencéfalo, mesencéfalo y tallo cerebral, hacia estructuras especiales para la ejecución de movimientos. Algunos pares craneales tienen ambas funciones por lo que se denominan mixtos.
Los nervios craneanos, dependiendo de su origen embrionario, de los órganos que inervan y del tipo de función que tienen, se han clasificado en seis modalidades diferentes, tres motoras y tres sensitivas. Éstas son: Motoras.- Motora somática (que inerva los músculos que se desarrollan de los somitas); Motora branquial (que inerva los músculos que se originan en los arcos branquiales); Motora visceral (que inerva las vísceras, incluyendo glándulas y todo el músculo liso). Las funciones sensitivas son: Sensitiva visceral (que percibe los impulsos sensitivos de las vísceras); Sensitiva general (que percibe tacto, dolor, temperatura); Sensibilidad propioceptiva (presión, vibración) y sensibilidad especial (percibe olfato, visión, gusto y oído).
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A los 12 pares craneales se les estudia y enumera en sentido céfalo caudal del uno al doce, según el orden en que emergen del encéfalo.
I.- Olfatorio.
II.- Optico.
III.- Motor ocular común.
IV.- Troclear o patético.
V.- Trigémino.
VI.- Motor ocular externo.
VII.- Facial.
VIII.- Audutivo o vestíbulo coclear.
IX .- Glosofaringeo.
X.- Vago o neumogástrico.
XI.-
XII.- Espinal.
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Nervio Olfatorio.- Primer nervio craneal.- Sensitivo
El nervio olfatorio tiene su origen real en la mucosa nasal o pituitaria, las células especializadas en percibir los estímulos odoríficos se encuentran distribuidas en ambas fosas nasales formando dos ramos; los ramos externos que se distribuyen entre los cornetes superiores y medios, los ramos internos forman un plexo en el techo de las fosas nasales que se extiende hasta el tabique nasal. El epitelio nasal se mantiene constantemente húmedo por las secreciones de las glándulas olfatorias permitiendo que las substancias odoríficas o esencias inhaladas (moléculas aromáticas, alcoholes, grasas, etc.) sean disueltas e identificadas como estímulos odoríficos.
Trayecto.- Las neuronas sensitivas primarias que se encuentran en la mucosa nasal, reciben estos estímulos odoríficos y sus prolongaciones cilindroaxiales se dirigen hacia el encéfalo, atravesando de abajo arriba a la lámina cribosa del etmoides hasta llegar a la porción anteroinferior del lóbulo frontal homolateral formando el bulbo olfatorio.
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El bulbo olfatorio es una pequeña masa nerviosa en forma de banda aplanada de 9 milímetros de largo por 4 de ancho, que descansa sobre la lámina cribosa del hueso etmoides. Las fibras olfatorias, después de haber atravesado la capa superficial del bulbo olfatorio, penetran cada una de ellas en un glomérulo de la capa media del bulbo olfatorio y terminan en una arborización libre cercana a las células mitrales secundarias.
El bulbo olfatorio, contiene los cuerpos celulares de las neuronas sensitivas secundarias que están relacionadas con la transmisión de la sensación olfatoria al cerebro. Las células neuronales secundarias principales son las siguientes: A) Células mitrales, después de emitir colaterales al núcleo olfatorio anterior, las fibras sensitivas postsinápticas se proyectan, al área olfatoria lateral primaria. B) Células en penacho, los axones se proyectan en sentido céfalo caudal hacia los núcleos olfatorios anteriores y de ahí hacia las áreas olfatorias lateral, intermedia y medial.
En la cintilla olfatoria las fibras nerviosas se dividen en 4 paquetes, cada uno corresponde a una de las 4 raíces en que se divide:
1o.- La raíz blanca externa o lateral se dirige hacia atrás y afuera, cruza la cisura de Sylvio hasta alcanzar el área olfatoria lateral primaria, que comprende la parte anteroexterna de la circunvolución del hipocampo (gancho de la circunvolución del hipocampo) en la 5a circunvolución del lóbulo temporal, el pliegue falciforme del lóbulo de la ínsula, punto de unión entre la corteza del lóbulo de la ínsula, la corteza del lóbulo frontal y el núcleo amigdalino. Las dos primeras regiones de la corteza (gancho de la circunvolución del hipocampo, el área entorrinal y el pliegue falciforme de la ínsula) reciben el nombre de área piriforme.
2o.- La raíz intermedia o gris se dirige hacia arriba y adentro, penetrando en la comisura blanca anterior (tejido nervioso de unión entre lo hemisferios cerebrales) de la cual constituye uno de los principales elementos, alcanza la línea media y se cruza alcanzando el bulbo olfatorio del lado opuesto.
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3o.- La raíz blanca interna o medial se dirige hacia atrás y adentro, hacia la línea media para alcanzar la cara interna del hemisferio cerebral y terminar en la porción inicial de la circunvolución del cuerpo calloso (región subcallosa) y en la encrucijada olfatoria de Broca, es decir, una área común a las porciones iniciales de las circunvoluciones del cuerpo calloso y la frontal interna, región pósteroinferior. Esta área es mediadora de las respuestas emocionales a los olores y del comportamiento que resulta.
4o.-La raíz superior se dirige hacia el lóbulo orbitario, en la cara inferior del lóbulo frontal.
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Proyecciones importantes del área olfatoria
Las cuatro áreas olfatorias suministran fibras que llegan a los centros autónomos de respuestas viscerales como: salivación en respuesta a olores agradables de comida, náusea ante olores desagradables. Las principales vías se dirigen hacia tálamo que le da el matiz afectivo a los olores, al hipotálamo, epitálamo, núcleo amigdalino y nervio vago.
Exploración
Debe realizarse una inspección preliminar de las fosas nasales, levantando el lóbulo de la nariz del paciente con el dedo pulgar de la mano izquierda del explorador, sosteniendo la lámpara con la mano derecha. Si es necesario puede hacerse una inspección armada con un rinoscopio.
Para conocer la permeabilidad de los conductos nasales, se debe ocluir un orificio nasal al paciente, solicitando que haga una inspiración profunda con el orificio nasal libre, repitiendo la técnica con el orificio nasal del lado opuesto.
Posteriormente se le pedirá al paciente que se coloque oclusores en forma de antifaz o que cierre los ojos, y en seguida ocluimos uno de los orificios nasales, para aplicar sustancias odoríficas en el orificio nasal permeable, para que las identifique. Las sustancias más útiles son las esencias de naranja, limón, café, vainilla, lavanda, etc., las cuales deben ser identificadas.
Se deben evitar sustancias odoríficas fuertes que estimulen a otros nervios craneales. Posteriormente se repite la técnica con el orificio nasal del lado opuesto para hacer la valoración correspondiente.
Además de la identificación del estímulo odorífico, el paciente informará al médico, la intensidad con que percibe el estímulo.
Normalidad.- Percepción normal de estímulos odoríficos.
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Interpretación
Las lesiones cerebrales unilaterales ordinariamente no causan pérdida
del sentido del olfato a menos que los haces olfatorios estén lesionados. Las
enfermedades inflamatorias intranasales como rinitis, sinusitis son la causa
mas frecuente de trastornos en la percepción de estímulos odoríficos y deben
ser reconocidas por interrogatorio o durante la inspección preliminar de los
orificios nasales, transiluminación y estudios radiográficos.
Las lesiones del nervio olfatorio producen anosmia unilateral. La causa
más común de anosmia es el traumatismo. Los tumores de la base del lóbulo
frontal, como el meningioma procedente del canal olfatorio, también pueden
producir anosmia.
Alteraciones
Anosmia. Pérdida del sentido del olfato.
Hiposmia.- Disminución de la percepción de estímulos odoríficos.
Hiperosmia.- Aumento de la sensibilidad o percepción de estímulos olfatorios.
Parosmia.- Perversión o percepción distinta de un estímulo odorífico.
Cacosmia.- Percepción de olores desagradables sin estímulos olfatorios
presentes.
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Nervio óptico.- Segundo
nervio craneal.- Sensitivo
La vía óptica tiene su origen real en las células epiteliales de la
retina, llamadas conos y bastones, receptores de estímulos luminosos.
Los conos perciben estímulos luminosos y colores. La mayor concentración
de conos se encuentra en la mácula lútea.
Los bastones están relacionados con la visión en la penumbra y la
percepción del movimiento.
Los conos y bastones son células especializadas, compuestas por capas de
membranas en forma de discos apilados que perciben los colores básicos y sus
combinaciones provenientes de la luz solar que reflejan los objetos al ser
iluminados. Sin luz solar no hay visión cromática, sin embargo, los bastones
son capaces de percibir movimientos y
figuras opacas en la penumbra o luz mortecina. Los bastones tienen
alrededor de 700 capas o discos, hay 130 millones de bastones aproximadamente
en cada retina humana. El número de discos de los segmentos externos de los
conos varía desde 1000 en la parte central de la retina, a unos pocos cientos
en las porciones periféricas. Los conos se encuentran en gran número en la
porción central de la retina, tienen especial importancia en la agudeza visual
y en la visión de los colores.
La luz que entra por la pupila viaja hacia el fondo del ojo y pasa a
través de la retina para alcanzar sus capas profundas, donde la energía
luminosa es convertida en señales eléctricas por los conos y bastones que
forman la capa fotorreceptora. Los conos y bastones envían el impuso nervioso a
un tipo de células llamadas bipolares. Las prolongaciones periféricas de las
células bipolares hacen sinapsis con los conos y bastones, la prolongación
central (hacia el sistema nervioso central), el otro polo, de estas células
bipolares termina alrededor de células ganglionares de la retina, por tanto, a
partir de los cilindroejes de las células ganglionares se originan las fibras
que constituyen el nervio óptico.
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Las fibras del nervio óptico se dirigen hacia atrás y adentro a través
del agujero óptico que se encuentra en el ala menor del hueso esfenoides, al
pasar el extremo posterior de este canal, el nervio óptico ya se encuentra en
la fosa media del cráneo (piso medio) en donde se une al nervio óptico del otro
ojo para formar el quiasma óptico (cruz óptica).
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En el quiasma, aproximadamente la mitad de los axones cruzan la línea
media para pasar al lado opuesto, los axones continúan en dirección posterior,
alrededor de los pedúnculos cerebrales, para hacer sinapsis en el cuerpo
geniculado lateral del tálamo óptico. Una pequeña porción de ellos termina en
el área pretectal o tubérculos cuadrigéminos del mesencéfalo, como parte de la
vía del reflejo pupilar. Después de hacer sinapsis en el cuerpo geniculado
lateral del tálamo óptico, los axones forman el tracto geniculado calcarino que entra en los hemisferios cerebrales
a través de la cápsula interna, por encima y por dentro del ventrículo lateral,
para continuar su trayecto hacia atrás, terminando en la corteza visual
primaria, que rodea la cisura calcarina en el lóbulo occipital.
Las fibras directas que toman su
origen en la parte externa o temporal de la retina, forman el fascículo directo
homolateral del nervio óptico que después de pasar por el cuerpo geniculado
lateral del tálamo óptico, sitio en donde se le da el matiz afectivo a o que observamos, se sitúan en el lado externo del ventrículo lateral,
formando el fascículo que forma el asa de Meyer que en su trayecto atraviesa el lóbulo temporal
para terminar en los labios de la cisura calcarina del lóbulo occipital, área
17 de Brodman, por tanto, es homolateral. La información recibida de las
mitades inferiores de las retinas (campo visual superior) termina en la pared
inferior de la cisura calcarina. Las respuestas que se producen ante las imágenes observadas ya sea hambre, sed, furia, risa, etc., se debe a los circuitos que se establecen desde el tálamo óptico con otras estructuras del sistema nervioso como: los centros del apetito, de la sed y la saciedad en hipotálamo, el circuito de la furia en los ganglios basales, del movimiento voluntario en el lóbulo frontal, etc.
Campos visuales y trayecto de estímulos visuales.- Cuando los ojos
enfocan un objeto, la luz del objeto es reflejada hacia los ojos, todo el
sector del que se recibe luz, la imagen, constituye el campo visual. Por razones de refracción el campo
visual es proyectado a la retina en forma invertida (lo de arriba, abajo y lo
de izquierda, a derecha y viceversa). El campo visual para su estudio se divide
en mitad superior e inferior y también en mitades izquierda y derecha, o cuatro
cuadrantes. Estos cuadrantes se proyectan en los cuadrantes correspondientes
de la retina de manera inversa como se mencionó anteriormente.
Debido a que la imagen en la retina
está invertida las imágenes del campo visual inferior se proyectan a la pared
superior de la cisura calcarina y las del campo visual superior se proyectan a
la pared inferior.
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Las fibras maculares
forman el fascículo macular, ocupan el centro del nervio óptico. Al llegar las
fibras al quiasma óptico, unas se dirigen a la cintilla óptica del lado
correspondiente; otras, después de entrecruzarse en la línea media, llegan a la
cintilla óptica del lado opuesto.
Desde la corteza visual primaria, cisura calcarina o área 17 de Brodman,
las imágenes integradas son enviadas a las áreas de asociación, áreas 18 de
Brodman, para su interpretación y memorización. Desde el cuerpo geniculado del
tálamo se establecen conexiones con los lóbulos frontales, desde donde pueden
enviarse estímulos de movimientos voluntarios para los cambios en la fijación
visual, según el matiz afectivo de las imágenes o el interés para su atención.
Examen clínico
La exploración del nervio óptico comprende: 1º.- Examen de la agudeza
visual por medio de los optotipos, examinando cada ojo separadamente; 2º.-
Examen de la visión a los colores; 3º.- Exploración del campo visual
(campimetría); 4º.- Examen del fondo de ojo.
1º Examen de la agudeza visual
Es expresión de la función macular (visión central). Se explora por
medio de los optotipos o tipos de prueba, constituidos generalmente por letras
de imprenta de tamaño decreciente de arriba hacia abajo, acompañadas de una
escala. Las más comunes son las de Wecker o Snellen para la visión a distancia
y las de Jaeger para la visión de cerca.
Para explorar la agudeza visual a distancia se le hacen leer al
paciente, colocado a 6 metros, distintas letras y se mide la agudeza en cifras
indicadoras del grado de visión, que se encuentran a un costado de la escala.
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La exploración, como ya se ha dicho, debe hacerse en cada ojo por
separado. Se clasifica a los enfermos de acuerdo con la agudeza visual en
visión normal, si ve toda la escala. Si el paciente no alcanza a leer ninguna
línea de la escala de Wecker o Snellen, se ensaya, mostrándole los dedos de la
mano a poca distancia, para ver si el paciente puede contarlos, si esto sucede, se dice que el enfermo tiene visión cuenta dedos. Si no alcanza a
contar los dedos, pero los distingue en forma borrosa, se anota visión bultos.
Si no ve los bultos, se le transporta a la cámara oscura y se proyecta un haz
luminoso sobre la pupila. Si lo distingue se dice que tiene visión luz; si no
lo percibe, se considera amaurosis o ceguera
.
.
La agudeza visual próxima se explora mediante carta de Snellen o de
optotipos de Jaeger, colocando al paciente de espaldas a la luz, de modo que la
página situada a 6 metros quede bien iluminada y examinando cada ojo por
separado.
Un método orientado a establecer que la alteración es causada por un
vicio de refracción es el denominado Pinhole test, que consiste en hacer mirar
al paciente a través de una tarjeta en la que se efectúa un pequeño orificio,
con lo cual se elimina la periferia de la córnea y el cristalino, obteniendo un
delgado haz de luz que torna al punto focal más nítido. Si mejora la visión en
estas circunstancias, ello significa que hay un vicio de refracción.
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Es importante señalar que la existencia de una agudeza normal de la
visión no excluye la posibilidad de lesiones considerables del nervio óptico o
de la retina, por lo que no se puede prescindir del examen oftalmoscópico, que
podrá revelar diversas lesiones.
2º. Visión de los colores.
El método más sencillo, eficaz y de muy bajo costo consiste en mostrarle
al paciente papeles de diferentes colores y tonos que deberá reunir, separar y
nombrar cada vez que se le indique.
En cuanto a la agudeza visual para los colores, se explora fácilmente
por la prueba de las lanas de Holmgren.
Se arrojan, sobre una mesa bien iluminada, una serie de madejas de lana
de distintos colores y tonalidades, enseguida se le solicita al enfermo,
dándole una de estas madejas, de color verde pálido por ejemplo, que designe,
cuáles madejas más existen del mismo tinte que la que ya tiene. Si la visión de
colores es normal o correcta, distinguirá todas las madejas de color verde
pálido que haya, pero si tiene ceguera para los colores verde y rojo, separará
madejas grises o amarillas, por ejemplo.
Con la misma finalidad pueden emplearse las láminas de Ishihara
constituidas por círculos coloreados en forma distinta y de diverso tamaño,
combinado de tal manera que dibujan un número que lee correctamente el que
tiene visión normal y que confunde con otro número o difícilmente lee el que
tiene una perturbación de la visión de los colores.
3º Exploración del campo visual
El campo visual es el horizonte, lo que se tiene al frente de la mirada
y que normalmente describe un gran círculo. Cada ojo tiene su propio campo
visual que normalmente se superpone con el del otro lado cuando se ocluye uno y
se abre el otro.
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Perimetría o campimetría (por confrontación).
Para las necesidades de la clínica ordinaria, el médico puede realizarlo
de la siguiente forma: se sienta frente al paciente, igualmente sentado a 0.50
m de distancia, manteniendo sus ojos a la misma altura (exactamente enfrente
del observador). Se solicita al enfermo que tape su ojo derecho con un oclusor
de papel, mientras que el explorador hace lo propio con su ojo izquierdo y
viceversa cuando se explora el ojo contrario. En seguida, el explorador pasea su índice derecho extendido puesto a
igual distancia entre él y el paciente, en los cuadrantes del campo visual a
distintas alturas o bien, lo desplaza desde la periferia hacia el centro,
debiendo señalar el enfermo el momento en que se hace visible.
Se valora si el campo visual del enfermo tiene la misma extensión que el
del médico que explora (se supone que éste posee un campo visual normal). El
enfermo debe permanecer sin mover la cabeza manteniendo la mirada fija, sin
mover los ojos. El dedo debe estar colocado a igual distancia entre el paciente
y el médico. Repetir la técnica en el otro ojo.
Una manera más sencilla y sensible de
explorar el campo visual es la siguiente: se colocan simultáneamente un dedo
por fuera de cada lado del campo visual y se van aproximando gradualmente hasta
que se hagan visibles; se moverá luego alternativamente, primero el derecho y
después el izquierdo del explorador, moviéndolo en diferentes direcciones,
arriba, abajo, derecha, etc. debiendo el paciente manifestar cuál es el dedo
que se mueve y hacia donde lo hace.
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Campimetría
Los
escotomas son espacios ciegos en el campo visual.
Ceguera
o amaurosis.
Hemianopsia
es la ceguera de medio campo visual ya sea nasal o temporal.
La
hemianopsia homónima lateral pérdida de la visión de la mitad del campo visual,
siendo a la derecha o hacia la izquierda.
La
cuadrantopsia.- Pérdida de la visión en alguno de los cuadrantes.
La
hemianopsia homónima con respeto de la visión central, se debe a la lesión
total de los labios de la cisura calcarina del lado opuesto.
4º Examen del fondo de ojo
El oftalmoscopio deberá estar en 0 dioptrias o deberá de adaptarse a las
necesidades del explorador, aumentando o disminuyendo dioptrias. El médico
examinará con su ojo derecho el ojo derecho del paciente y viceversa, empuñando
el oftalmoscopio con la misma mano del ojo que observa. La otra mano fijará la
cabeza del enfermo. Dirigir la luz hacia
la pupila del ojo a 35 centímetros de distancia y a 15 centímetros
lateralmente, se observará el reflejo anaranjado o rojo de la pupila, hasta
entonces se acerca el oftalmoscopio, al enfocar el fondo de ojo se observará el
disco óptico y hacia la región nasal se encontrará la papila óptica, de forma
redondeada de color amarillento o rosado más pálida y brillante que el resto
del ojo, bien delimitada, al centro de la misma hay una depresión, la
excavación fisiológica. Las arterias son delgadas, rectas y de color rojo
brillante en comparación con las venas gruesas, sinuosas de color rojizo
oscuro, la retina es roja amarillenta, hacia la región temporal se encuentra la
mácula lútea es la más obscura, de fóvea central.
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Nervio motor ocular
común.- lll par craneal.
Para cambiar la mirada o para mantenerla sobre un objeto que se nueve,
los ojos deben moverse con exacta precisión y simultáneamente. Esto requiere de
un alto grado de coordinación de los músculos individuales de cada ojo y del
grupo de músculos de cada órbita. Para lograrlo, los núcleos de los nervios
craneanos III, IV y VI están
controlados, como grupo, por centros superiores en la corteza cerebral, en los lóbulos frontales del lado opuesto,
para la ejecución de movimientos oculares voluntarios y en el tallo cerebral,
mesencéfalo, puente de Varolio y bulbo, por el fascículo longitudinal, medio
para los movimientos reflejos homolaterales. Los movimientos de los ojos se
producen por seis músculos extraoculares.
Funciones
Motor somático (motor eferente somático general).
Motor visceral (eferente visceral general).
Motor somático (eferente somático general).-
Inerva cuatro de los seis músculos extrínsecos del ojo, el elevador del párpado
superior, recto interno, recto inferior y oblicuo menor o inferior.
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Motor visceral (eferente visceral general).- El
componente motor visceral inerva a los músculos oculares intrínsecos,
constrictor de la pupila y ciliar.
Componente
motor somático
El núcleo del motor ocular común esta situado en
el cerebro medio, a la altura del tubérculo cuadrigémino anterior, se encuentra
cerca de la línea media, por delante del acueducto de Silvio, los axones se
dirigen hacia los músculos de la órbita
del ojo y terminan en el músculo correspondiente.
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Movimientos del ojo
El músculo recto interno es el aductor del ojo.
El recto inferior lleva el ojo hacia abajo. El recto superior, junto con el
oblicuo menor, lleva el ojo hacia arriba. Debido a que la elevación del ojo sin
la elevación del párpado dejaría a la
pupila cubierta, los músculos elevador del párpado superior y recto
superior también actúan juntos.
El núcleo del motor ocular común tiene forma de “V” y esta formado por
un grupo complejo de subnúcleos limitado, en sus porciones laterales, por el
fascículo longitudinal medial.
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El núcleo del III par craneal tiene dos tipos de células nerviosas; el
primer tipo de neuronas, constituye la mayor parte del núcleo y son neuronas
motoras somáticas que se agrupan en el subnúcleo lateral y en el subnúcleo
central.
La porción lateral del complejo nuclear del motor ocular común está
formada por los subnúcleos laterales que
inervan, en sentido dorsoventral, a los músculos ipsilaterales recto inferior, oblicuo
inferior y recto interno.
Los subnúcleos mediales inervan el recto superior contralateral y el
subnúcleo central inerva bilateralmente
los elevadores del párpado superior.
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El subnúcleo central o de
Perlia es único y está situado entre los dos subnúcleos laterales; se denomina
también núcleo de la convergencia, recibe sus estímulos de la vía piramidal;
envía impulsos nerviosos de manera simétrica y armónica a los subnúcleos que
inervan los músculos rectos médiales, haciendo converger los ojos hacia la
línea media.
El segundo tipo de neuronas del núcleo del III par craneal son neuronas
motoras vegetativas parasimpáticas que se agrupan y constituyen los subnúcleos
de Edinger Westphal y subnúcleo anteromediano; ambos reciben impulsos del
hipotálamo.
El subnúcleo de Edinger- Westphal inerva, a través del ganglio
oftálmico, al músculo acomodador del cristalino. El subnúcleo anteromediano
inerva, también a través del ganglio oftálmico, al músculo esfínter o
constrictor de la pupila de manera bilateral, es decir a ambas pupilas.
La inervación simpática de los músculos acomodador del cristalino y
constrictor del la pupila depende del hipotálamo, a través del fascículo
hipotálamo-espinal. La estimulación parasimpática sobre la pupila provoca
miosis o pupila pequeña y la estimulación simpática provoca midriasis o
dilatación pupilar.
Los axones de las neuronas motoras inferiores localizadas en mesencéfalo,
dejan el complejo del motor ocular externo en al calota del cerebro medio a
través del núcleo rojo y de la porción media de los pedúnculos cerebrales, para
emerger en la fosa interpeduncular, en la unión entre el mesencéfalo y la
protuberancia.
Las fibras somáticas motoras se combina con fibras parasimpáticas del
núcleo de Edinger-Westphal para formar
el nervio motor ocular común.
Después de pasar entre las arterias cerebral posterior y cerebelosa
superior, se dirige hacia adelante. Atraviesa la duramadre y entra en el seno
cavernoso.
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Después de entrar al seno cavernoso, corre a lo largo de la pared
lateral, por encima del nervio patético y continúa hacia adelante a través de
la cisura esfenoidal, cisura orbitaria superior, atravesando el anillo
tendinoso.
Al entrar en la órbita se dividen
en ramas superior e inferior. La primera
asciende al lado del nervio óptico para inervas los músculos recto superior y
elevador del párpado superior. La rama inferior se divide en tres, e inerva los músculos recto inferior,
oblicuo menor y recto interno. Los músculos son inervados sobre sus superficies
oculares, excepto el oblicuo menor, cuya rama nerviosa entra en el borde posterior del músculo.
Componente motor
visceral
El núcleo de Edinger-Westphal se encuentra en le
cerebro medio, dorsal a la porción
anterior del complejo del motor ocular común, los axones visceromotres preganglionares dejan el núcleo
y siguen ventralmente a través del cerebro medio, con los axones motores
somáticos.
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Corren con el tercer par por la fosa craneana
media, el seno cavernoso y la cisura orbitaria superior para entrar en la
órbita. Aquí dejan el nervio del músculo oblicuo inferior y terminan en el ganglio ciliar, cerca del ápice del cono de
músculos extraoculares.
Desde el ganglio ciliar, los axones ahora
posganglionares, en número entre seis a
diez nervios ciliares cortos, con fibras simpáticas, se dirigen a la parte
posterior del ojo, cerca de la salida del nervio óptico. Ya dentro del globo
ocular, los nervios se dirigen hacia adelante, entre la coroides y la
esclerótica, para terminar en el cuerpo ciliar y en el iris. Las fibras
visceromotoras controlan el tono de sus músculos blanco, el constrictor
pupilar. Los músculos ciliares, controlan por lo tanto, el tamaño de la pupila
y la forma del cristalino.
Exploración física
Reflejos
pupilares a la luz
La luz entra en
el ojo y es percibida por los conos en la retina, las células bipolares forman
el nervio óptico que después de formar la cruz óptica o decusación, se dirigen hacia la región pretectal del
cerebro medio para producir el reflejo de constricción pupilar o fotomotor a
través de esta vía.
El brillo de la
luz sobre un ojo produce constricción de la pupila del mismo ojo (reflejo
luminoso directo) y también en el otro ojo (reflejo luminoso consensual).
Cuando se dañan
los axones visceromotores del tercer par craneal, el brillo de la luz sobre el
ojo afectado no produce constricción de su pupila (pérdida del reflejo luminoso directo). Sin
embargo, la luz produce constricción pupilar en el ojo opuesto, no afectado (conservación del reflejo luminoso
consensual) debido a la inervación bilateral desde el subnúcleo ántero medial
del complejo del núcleo del tercer par en mesencéfalo.
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Reflejo de acomodación.
La acomodación es una adaptación del aparato
visual del ojo para la visión cercana.
Se cumple de la siguiente mantera:
Se produce aumento de la curvatura del
cristalino.- El ligamento suspensorio del cristalino esta adherido a su porción
periférica. Cuando se encuentra en
reposo, mantiene la tensión del cristalino, que permanece aplanado. Durante la
acomodación, los axones eferentes del núcleo de Edinger-Westphal producen la
contracción del músculo ciliar y se acorta la distancia, disminuye algo la
tensión del ligamento suspensorio del cristalino y se posibilita el aumento de
su curvatura.
Constricción pupilar.- El núcleo de Edinger-Weestphal también
produce la contracción del esfínter de la pupila. La disminución del tamaño
pupilar contribuye a la nitidez de la imagen sobre la retina.
Convergencia de los ojos. El núcleo del
motor ocular común envía estímulos a ambos músculos rectos internos y produce
su contracción.
Los movimientos oculares son controlados por
los pares craneales lll, lV y Vl a través del fascículo longitudinal medio. Los
reflejos fotomotor y consensual se inician por la vía óptica que llega que a la
región pretectal del mesencéfalo y hace
sinapsis con el subnúcleo parasimpático de
Edinger-Westphal.
La lesión del núcleo del lll par produce el
síndrome de oftalmoplejía homolateral que se caracteriza por: Estrabismo
divergente con el globo ocular hacia abajo, diplopía (visión doble), Ptosis
palpebral y parálisis de la acomodación. Pueden encontrarse pliegues en la
frente por compensación voluntaria para elevar el párpado.
25
Nervio patético.- lV Par craneal motor somático.
El nervio patético
es un nervio motor somático que inerva un solo músculo en la orbita, el oblicuo
mayor que produce una rotación hacia adentro y hacia abajo y un movimiento
lateral del bulbo.
El núcleo del patético se localiza en la
calota del cerebro medio, a nivel del tubérculo cuadrigémino posterior, cerca
de la línea media, en posición ventral al acueducto cerebral.
Los axones salen del núcleo en dirección
dorsal alrededor del acueducto, se decusan dentro del mesencéfalo y salen por
su cara dorsal. Debido a que el nervio patético cruza el lado opuesto, cada
músculo oblicuo mayor esta inervado por el núcleo del patético contralateral.
Los axones continúan, hacia adelante,
alrededor del pedúnculo cerebral y se sitúan lateralmente al lll Par, en la
cara anterior del mesencéfalo, perforan la duramadre y entran en el seno
cavernoso junto con los nervios III, V1 y VI.
El nervio Patético alcanza la orbita del
ojo, a través de la cisura orbitaria superior, corre diagonalmente a través de
los músculos elevador del párpado y recto superior, para alcanzar el músculo
oblicuo mayor.
26
Aquí
se divide en tres o más ramas que penetran en el músculo oblicuo superior por
su tercio proximal. La activación del nervio hace contraer este músculo y
produce una rotación hacia adentro y hacia abajo y un movimiento lateral del
globo ocular.
27
La activación del nervio hace
contraer este músculo, y produce una rotación hacia adentro y hacia a bajo y un
movimiento lateral del bulbo.
Exploración física.
La lesión del núcleo del nervio patético en el
mesencéfalo, produce desviación del ojo contralateral, hacia arriba y hacia
fuera.
La lesión de las neuronas de la corteza frontal,
producen lesión del ojo en relación al lóbulo frontal dañado.
28
Nervio motor ocular externo.-
Vl par craneal motor somático.
Función
Motor somático
(eferente somático general).
El nervio motor
ocular externo es un nervio motor somático que inerva un solo músculo de la
orbita, el músculo recto externo.
La contracción del
músculo recto externo produce abducción del ojo. Para su función requiere
la participación sinérgica del lll Par del ojo contrario
El Núcleo del
nervio motor ocular externo se localiza en la calota de la protuberancia, cerca
de la línea media, en posición ventral al cuarto ventrículo. Los axones del núcleo del motor
ocular externo siguen su trayecto centralmente a través de la calota de la
protuberancia, para emerger desde la superficie ventral del tallo cerebral en
la unión de la protuberancia y la pirámide del bulbo.
29
Los axones corren
en dirección anterior y lateral para perforar la duramadre que esta en posición
lateral a la lamina cuadrilátera del hueso esfenoides, continua hacia adelante
entre la duramadre y la porción petrosa del temporal, haciendo un giro en
ángulo recto, para entrar al seno cavernoso, lateral a la carótida interna y
medial a los nervios craneanos III, IV, V. El nervio entra en la
orbita a través de la cisura orbitaria superior, donde es rodeado por el anillo
tendinoso. Penetra en la profundidad del
músculo recto externo para inervarlo.
Exploración física
La lesión del Núcleo del Vl Par produce aducción del ojo (estrabismo
convergente), diplopía y lateralización del cuello para converger la mirada.
30
Alteraciones de
los pares craneales lll, lV y Vl.
Oftalmoplejía externa: las lesiones de estos nervios craneanos, ya
sea en la zona de sus núcleos o en su trayecto de su tronco nervioso, producen
incapacidad para mover los globos oculares, condición de nominada oftalmoplejía
externa.
Estrabismo.- El globo ocular afectado se desvía en dirección
contraria al músculo afectado y el
aspecto que produce se conoce como estrabismo, convergente si los ojos tienden
a encontrarse y divergente si lo hacen
al contrario.
Oftalmoplejía
interna:
cuando el proceso patológico involucra las funciones vegetativas
parasimpáticas del tercer par se produce
la llamada oftalmoplejía interna que se manifiesta con alteraciones de los
movimientos pupilares, particularmente
dificultad para la contracción
pupilar y para la acomodación al ver de cerca.
Rigidez pupilar
amaurótica, no hay reflejos pupilares en el ojo afectado pero el fenómeno
consensual se produce normalmente al estimular el ojo sano.
Rigidez pupilar
refleja,
falta la reacción fotomotriz pero la de acomodación está conservada.
Rigidez pupilar
absoluta,
no hay reacción pupilar alguna.
Ptosis o caída del
párpado
: se produce por debilidad del músculo
elevador del párpado superior.
Diplopía: cuando el paciente
manifiesta algunas molestias por la disfunción de estos nervios, la
refiere habitualmente como que ve dos
imágenes cuando abre los ojos, condición denominada diplopía. Esto obliga al
enfermo a mantener un ojo cerrado o cubierto, pero también lo lleva a compensar
su diplopía inclinando la cabeza en
forma tal que se nivele la deficiencia.
31
Nervio trigémino.- V Par craneal. Mixto
El nervio “trigémino” (tres mellizos), es
mixto, la porción sensitiva se divide en tres ramas principales, de donde toma
su nombre: oftálmica, maxilar y mandibular. La porción motora inerva a los
músculos que tienen su origen en el primer arco branquial y por lo tanto es
motor branquial.
Funciones.- Mixto
Motor branquial.-
Eferente visceral especial. Para los músculos de la masticación, tensor del
tímpano, tensor del velo paladar, milohioideo y fascículo anterior del
digástrico.
Sensitivo general.-
Aferente somático general. De toda la cara y cuero cabelludo hasta el extremo
ánterosuperior de la cabeza, conjuntiva, globo ocular, mucosas de senos
paranasales, cavidades nasal y oral, lengua, dientes, región externa de la
membrana timpánica y de las meninges porciones anterior y media de la fosa
craneana.
Núcleos del V Par
El núcleo motor o masticatorio es el más craneano de los núcleos motores
“branquiales”. Esta localizado en la porción media de la protuberancia, en
posición medial al núcleo sensitivo principal.
El núcleo sensorial
del nervio trigémino es el más grande de los núcleos de los nervios craneanos.
Se extiende desde el cerebro medio, en posición caudal a la médula espinal,
hasta el segundo segmento cervical. Forma una elevación lateral dentro del
bulbo, que es el tubérculo cinéreo. El núcleo sensitivo del trigémino esta
formado por tres subnúcleos:
mesencefálico, pontotrigeminal y el núcleo de la raíz descendente.
32
El núcleo mesencefálico está formado por una
columna de neuronas sensitivas primarias cuyas prolongaciones periféricas
viajan con los nervios motores a quienes transmiten información propioceptiva
desde los músculos de la masticación. Sus prolongaciones centrales se
proyectan, al núcleo motor (masticatorio), para encargarse del reflejo de la
mordedura.
El núcleo pontotrigeminal sensitivo está
situado en la protuberancia, cerca del
punto de entrada del nervio. Su función principal esta en relación con la
sensación táctil de la cara.
El núcleo de la raíz descendente del nervio
trigémino es una larga columna de células que se extiende en dirección caudal,
desde el núcleo sensitivo principal en la protuberancia hacia la medula
espinal, donde emerge con la sustancia gris. Este subnúcleo, en especial su
porción caudal, está relacionadfo con la percepción del dolor y la temperatura,
aunque también la información táctil se transmite a este subnúcleo, al igual
que al pontotrigeminal.
33
Trayecto
El nervio trigémino emerge en la superficie medio-lateral
deL puente como una raíz sensitiva grande y una raíz motora pequeña.
Su ganglio sensitivo, el ganglio semilunar o
trigeminal, asienta en una depresión, la caverna trigeminal (caverna de
Meckle), en el piso de la fosa craneana media. Desde la porción distal del
ganglio, las tres ramas importantes, oftálmica [V1], maxilar [V2]
y mandibular [V3]) salen del cráneo a través de la cisura orbitaria
superior, el agujero redondo y el agujero oval, respectivamente.
El
nervio oftálmico y a veces el maxilar, pasan a través del seno cavernoso, antes
de dejar la cavidad craneana.
34
La raíz motora sigue la división mandibular. A medida que dejan la
cavidad craneana, cada nervio se ramifica profusamente.
Componente
sensitivo general
Rama oftálmica (V1)
El tacto, el dolor,
la temperatura y la información propioceptiva desde la conjuntiva, cornea, ojo,
orbita frente, etmoides y senos frontales son llevados desde los receptores
sensitivos desde la periferia hacia el
cerebro por tres divisiones mayores de la rama oftálmica nervios, 1.- Frontal, 2.- Lagrimal. 3.-
Nasociliar.
35
1.- Ramas del
nervio Frontal
El nervio
supraorbitario (frontal interno) es una rama del frontal que conduce la
sensibilidad general de la frente y cuero cabelludo; El nervio supratroclear
rama del frontal, desde el puente de la nariz, parte media del párpado superior
y parte media de la frente; Ramos nasal interno y nasal externo para la porción
superior de la mucosa y piel de la nariz; Rama meníngea para la tienda del
cerebelo.
Estos nervios
entran a la porción superior de la orbita,
en este punto se les une una pequeña rama sensitiva del seno aéreo
frontal, ya reunidos forman el nervio frontal. El nervio frontal se dirige hacia
atrás, a lo largo del techo de la orbita, hacia la cisura orbitaria superior, donde se le unen los nervios lagrimal y nasociliar.
2.- Ramas del
nervio lagrimal.
El nervio lagrimal
lleva la información sensitiva desde la porción lateral del párpado superior,
la conjuntiva y la glándula lagrimal (el nervio lagrimal y las fibras
secretomotoras del séptimo par craneano lagrimal corren juntos un corto trecho
hacia la glándula).
El nervio lagrimal
se dirige hacia atrás, entre el músculo recto externo y el techo de la orbita,
para unirse a los nervios frontal y nasociliar, en la cisura orbitaria superior.
3.- Nervio
nasociliar.- Varias ramas terminales convergen para formar el nervio nasociliar
estas son: El nervio infratroclear, desde la piel de la parte media de los
párpados y el costado de la nariz. El nervio nasal interno, conduce la
sensibilidad desde la porción anterior del tabique nasal y la pared lateral de
la cavidad nasal. Los nervios etmoidales anterior y posterior, desde los senos
aéreos etmoidales. Los nervios ciliares largos y cortos, desde el bulbo ocular.
36
El nervio nasociliar corre dentro del cono
muscular de la orbita, pasa por encima del nervio óptico y sale de la orbita a
través del anillo tendinoso, en la cisura orbitaria superior. El nervio
nasociliar se une a los nervios frontal y lagrimal en la porción posterior de la
cisura orbitaria
superior, para formar la rama oftálmica (V1) del nervio trigémino.
37
Rama maxilar (v2)
La información
sensitiva de los maxilares y la piel circundante, cavidad nasal, paladar,
nasofaringe y meninges de la fosa craneana anterior y media es transmitida al
sistema nervioso central por ramas de la división maxilar del trigémino.
Rama
cigomáticofacial.- Desde la prominencia de la mejilla fibras sensitivas
convergen para formar el nervio cigomaticofacial, este nervio perfora la
apófisis frontal del hueso zigomático y penetra en la orbita a través de su
pared lateral, continua luego en dirección posterior para unirse con el nervio
cigomaticotemporal.
Rama
cigomaticotemporal, esta formado por las fibras sensitivas de la porción
lateral de la frente que convergen,
perforan el sector posterior de la apófisis frontal del hueso zigomático y
atraviesan la pared lateral de la orbita para unirse con el nervio zigomático
facial y formar el nervio zigomático. Este nervio sigue en dirección posterior,
a lo largo del piso de la orbita, y se une con el nervio maxilar, cerca de la cisura orbitaria inferior.
Ramo
infraorbitario, ramas cutáneas del labio superior, porción media de la mejilla
y lateral de la nariz se unen para formar el nervio infraorbitario, que pasa a
través del agujero infraorbital del maxilar y sigue hacia atrás, a través del
canal infraorbital, donde se le agregan ramas del nervio alveolar superior.
Rama alveolar, los
nervios alveolares superiores: anterior, medio y posterior transmiten estímulos
sensoriales, en especial, dolor, de los dientes superiores
Los nervios palatinos mayor y menor se originan en el paladar duro y
blando
Rama faríngea de la nasofaringe.
38
Ramas nasales de la cavidad nasal posterior
rama meníngea para la fosa cranerana media y anterior.
Los ramos palatinos y nasales forman una rama particularmente larga: el
nervio nasopalatino.
Los nervios palatinos y sus ramas atraviesan
el ganglio pterigopalatino sin hacer sinapsis y se unen al nervio maxilar para
entrar en el cráneo a través del agujero redondo.
39
Rama mandibular
V3
Nervio bucal.- Es una rama del nervio
mandibular V34. La sensibilidad de la región bucal, incluyendo la mucosa oral y
las encías, es transmitida por el nervio bucal. El nervio bucal sigue un curso
posterior, en la mejilla, penetra hacia el masetero y perfora el músculo
pterigoideo lateral para unirse al tronco principal del nervio mandibular.
Nervio auriculotemporal, rama del nervio
mandibular V3. La sensibilidad de la porción lateral de la cabeza y el cuero
cabelludo es transmitida por las ramas anterior y posterior del nervio auriculotemporal,
que corre con la arteria temporal superficial. Las dos ramas principales y sus
tributarias convergen en un tronco único, exactamente antes del oído, donde
reciben ramas del meato auditivo externo, de la superficie externa del tímpano
(esta área también es inervada por los nervios VII y X) y de la articulación
temporomaxilar; luego se divide para
rodear la arteria meníngea media y se une al tronco principal del nervio
mandibular.
Nervios lingual y alveolar.- Ramas del
nervio mandibular V3. La sensibilidad general de todo el maxilar inferior,
incluyendo dientes, encías y los dos tercios anteriores de la lengua, es
transmitida por dos nervios importantes, el lingual y el alveolar inferior.
Los axones sensitivos de la lengua (dos
tercios anteriores) convergen para
formar el nervio lingual que corre a lo largo del costado de la lengua. (los axones del nervio facial que transmiten
la sensación del gusto de la misma porción de la lengua y los axones
visceromotores parasimpáticos que se dirigen hacia el ganglio submandibular,
corren también con el nervio
lingual). Se dirigen hacia atrás, en la
parte posterior de la lengua continua hacia arriba, cruzada oblicuamente por encima
de los músculos constrictor superior de la faringe y estilofaringeo y corre
entre el músculo pterigoideo medio y la mandibula.
Este continúa hacia arriba, para unirse con
el tronco principal del nervio mandibular, en la profundiadad del músculo pterigoideo lateral.
40
Nervio mentoniano. Rama del nervio
mandibular V3. Las fibras sensoriales del mentón y del labio inferior convergen
para formar el nervio mentoniano que entra en la mandíbula a través del agujero
mentoniano, para continuar por el canal mandibular.
Rama alveolar inferior. Dentro del canal se
le unen ramas dentales de los dientes inferiores y forman el nervio alveolar
inferior. Este nervio continúa hacia atrás y sale del canal mandibular a través
del agujero mandibular, donde se le incorporan axones motores que se dirigen
hacia los músculos milohioideo y fascículo anterior del digástrico.
Las prolongaciones sensitivas ascienden en
la profundidad del músculo pterigoideo lateral,
para unirse al tronco principal de la división mandibular del nervio
trigémino.
Rama meníngea del mandibular.- Los estímulos
de las meninges de las porciones anterior y media de la fosa craneana son
transmitidos por la rama meníngea del mandibular.
Dos troncos meníngeos importantes que corren
con la arteria meníngea media convergen en un solo nervio que sale del cráneo a
través del agujero espinoso. Este nervio se une al tronco principal del nervio
mandibular, punto de reunión de todas las ramas del nervio mandibular V3, antes
de internarse a la cavidad craneana a través del agujero oval.
La división mandibular completa, fibras sensitivas
y motoras, pasa a través del agujero oval para alcanzar el ganglio trigeminal
de Gasser.
41
Proyecciones centrales
Las tres divisiones (oftálmica, maxilar y
mandibular) se unen en el ganglio trigeminal, donde se encuentran la mayoría de
los cuerpos celulares sensitivos. Las proyecciones centrales de estas neuronas
constituyen la raíz sensitiva del nervio trigémino, que entra en la
protuberancia por su porción mediolateral.
42
Dentro de la protuberancia, muchos de los
axones sensitivos se bifurcan y envían una rama al núcleo pontotrigeminal y una
rama descendente al tracto espinal del trigémino que se dirige caudalmente,
para alcanzar la región apropiada del núcleo de la raíz descendente. Estas
neuronas sensitivas primarias hacen sinapsis con las neuronas sensitivas
secundarias cuyos cuerpos celulares forman el núcleo sensitivo del trigémino y
con la formación reticular adyacente, en el tallo cerebral. Las sinapsis mas
importantes de las neuronas secundarias son la formación reticular, el núcleo
masticatorio para control reflejo de la masticación y la corteza parietal
sensorial, a través del tracto espinotalámico ventral cruzado y del núcleo posterior ventral
contralateral del tálamo para la apreciación consciente de estas sensaciones.
43
Exploración física del nervio trigémino.
La función motora
del nervio trigémino.- Se valora observando la cara en busca de atrofias
musculares, desviación lateral de la mandíbula o fasciculaciones.
Pida al paciente
que apriete fuertemente sus dientes mientras palpa los músculos sobre la
mandíbula y evalúa su tono. El tono muscular sobre la cara debe ser simétrico,
sin fasciculaciones (movimientos musculares).
Función sensitiva.-
Se examinarán las tres ramas del nervio para evaluar la sensibilidad al dolor,
al tacto suave no discriminativo y a la temperatura. Manteniendo al paciente
con los ojos cerrados, toque cada lado de su cara, el cuero cabelludo, la
mejilla y la babilla, utilizando alternativamente el borde romo de un depresor
lingual roto o la punta roma de una llave aplicando los estímulos de forma
simétrica. Pida al paciente que le diga el tipo de sensación.
A continuación estudie las mismas zonas
utilizando un algodón o un pincel y pidiendo al paciente que le diga cuando
nota que le toca. Finalmente aplique estímulos con agua tibia y agua fría. La sensibilidad de la mucosa bucal se explora
con un aplicador de madera. Deberá existir una discriminación sensitiva
simétrica en la cara ante cualquiera de estos estímulos.
Alteraciones del nervio trigémino
·
Hipoestesia:
disminución de la sensibilidad táctil, dolorosa y térmica.
·
Disestesia:
distorsión de la sensibilidad dolorosa, térmica y táctil.
·
Anestesia:
pérdida de la sensibilidad dolorosa, térmica y táctil.
·
Dolor
neurálgico.
·
Pérdida
del reflejo maseterino.
·
Paresia
o debilidad e hipotrofia de los músculos masticadores
·
Trísmus
o contracción sostenida de los músculos masticadores.
44
Nervio Facial Vll Par
craneal.- Motor branquial, Motor
visceral, Sensitivo general, Sensitivo especial.
Funciones
Motor branquial
(eferente visceral especial).- Inerva a los músculos del estribo,
estilohioideo, fascículo posterior del digastrico, músculos de la expresión
facial, el buccinador y músculos cutáneos del cuello occipital
Motor
visceral (eferente visceral general).- Estimular las glándulas lagrimal, las
salivales submaxilar y sublingual, como también la membrana mucosa nasal y los
paladares duro y blando.
Sensitivo general (aferente somático general).- Inerva la piel del
pabellón de la oreja, un área pequeña de la piel detrás de la oreja y
posiblemente, suplementar al V3, que inerva la pared del meato
auditivo y la cara externa de la membrana del tímpano.
Sensitivo
especial (aferente especial).- Gusto de los dos tercios anteriores de la lengua
y los paladares duro y blando.
Las fibras motoras branquiales, que
constituyen la mayor parte del nervio facial son adyacentes (mediales) a las
fibras restantes. Las fibras restantes, con función motora visceral general y
sensitiva especial, están unidas en un vaina fascículo distinto y se denomina
nervio intermediario.
Trayecto del
nervio facial.- El
nervio facial emerge desde el tallo cerebral y entra en el meato auditivo
interno. En su curso a través de la porción petrosa del temporal presenta un
abultamiento, el ganglio geniculado, cuerpos celulares nerviosos de las fibras
del gusto de la lengua y emite el mayor nervio petroso parasimpático hacia el
ganglio pteriogpalatino. Continua a lo largo del canal facial, el nervio
transmite sensaciones gustativas desde la lengua y llevando fibras motoras
parasimpaticas en este nervio. El nervio facial finalmente emerge del cráneo a través del agujero
estilomastoideo y pasa atravesando la glándula
parótida para inervar los músculos de la expresión facial.
45
Componente motor
branquial
Los estímulos para el movimiento voluntario
de los músculos faciales son transmitidos hacia el núcleo motor del facial en
la calota protuberancial mediante axones corticobulbares que nacen de la
corteza motora de los hemisferios cerebrales. Estos axones circulan luego por
el tracto corticobulbar a través del brazo superior de la cápsula interna hacia
los núcleos motores, algunas fibras son bilaterales y otras contralaterales.
Las fibras que se
dirigen hacia la porción del núcleo que inerva los músculos de la frente se
proyectan en forma bilateral, pero las que van hacia el sector del núcleo que
inerva el resto de los músculos faciales se proyectan solo en forma
contralateral.
Los músculos de la expresión facial también
son mediadores de varios reflejos iniciados por estímulos visuales, acústicos,
táctiles y emocionales; por ejemplo, el
cierre de los ojos en respuesta al toque de la cornea (reflejo corneano) o a la
luz intensa; la contracción o relajación
de los músculos del estribo, en respuesta a la intensidad sonora (reflejo del
estribo); y la succión en respuesta a la sensación del tacto en la boca.
Son bien conocidas las expresiones faciales
características, en respuesta a emociones fuertes, como enojo o alegría. El
núcleo del facial recibe, impulsos de variadas fuentes, además del sistema
piramidal, que llegan al núcleo para producir movimientos reflejos para la
expresión facial.
Después del hacer sinapsis en el núcleo motor,
las fibras siguen en dirección dorsal hacia el piso del cuarto ventrículo y
forman un asa alrededor del núcleo del motor ocular externo, produciendo un
ligero abultamiento en el piso del cuarto ventrículo; la eminencia teres. El
asa en si es la rodilla interna del nervio facial. Estas fibras se dirigen
centralmente para emerger en la porción ánterolateral del tallo cerebral, en el
borde inferior de la protuberancia, entre los nervios craneanos VI y VIII y en
posición medial al nervio intermedio del séptimo par craneano.
46
Axones de las neuronas del nervio facial
acompañan al octavo nervio craneano a través del meato auditivo interno, para
entrar en la porción petrosa del temporal.
Las fibras yacen dentro del canal facial del
hueso temporal, entre los órganos de la audición y los del equilibrio, para
girar luego, hacia abajo y afuera en el cana facial. Aquí emite el nervio del estribo. Las fibras
motoras branquiales restantes salen del canal facial por el agujero estilomastoideo y de inmediato, emite ramas para los músculos estilohioideo (mueve el
piso de la boca) y fascículo posterior del digástrico (mueve la mandíbula Hacia
atrás y hacia abajo) y forman el nervio auricular posterior, para los músculos
occipitales. Después de dejar el agujero estilomastoideo, el nervio facial
perfora la glándula parótida y yace en ella, en este punto se divide en
numerosas ramas para los músculos del cuero cabelludo, cara y cuello.
47
Las fibras que se
dirigen hacia la porción del núcleo que inerva los músculos de la frente se proyectan en forma bilateral, pero las que van hacia el sector del núcleo que inerva el resto de los músculos
faciales se proyectan solo en forma contralateral.
48
Componente motor
visceral
Una parte importante del séptimo nervio
craneano, su división autónoma (parasimpatica), produce la secreción de las
glándulas lagrimal, submaxilar y sublingual, glándulas mucosas de la nariz,
senos aéreos paranasales y paladares duro y blando (es decir, todas las
glándulas importantes de la cabeza, excepto las glándulas tegumentarias y la
parotida). Los cuerpos celulares (neuronas motoras autónomas preganglionares)
están esparcidos en la calota protuberancial y se denominan, en forma
colectiva, núcleo salival superior (también denominado a veces, núcleo
lagrimal)
El núcleo salival superior esta influenciado
principalmente por el hipotálamo. El
hipotálamo es un importante centro de control e integración del sistema
nervioso autónomo. En el ingresan impulsos del sistema límbico (conducta
emocional a la vista, sonidos, etc.) y del área olfatoria que son transmitidos
a través del fascículo longitudinal dorsal hacia el núcleo salival superior
(lagrimal). Estas vías median reflejos viscerales como el de la salivación en
respuesta a los olores, a estados emocionales. risa, llanto, etc.
El núcleo salival superior esta, también
influenciado por otras áreas del cerebro. Por ejemplo, cuando el ojo esta
irritado, el estimulo viaja por fibras sensitivas hacia el núcleo de la raíz
descendente del trigémino, en el tallo cerebral, el que a su vez estimula el
núcleo salival superior y produce secreción de la glándula lagrimal. Cuando se
activan las fibras especiales del gusto, en la boca, el núcleo gustativo estimula
el núcleo salival superior y se produce
secreción de las glándulas bucales.
Desde el núcleo salival superior, fibras
eferentes viajan en el nervio intermediario, donde dividen el canal facial en
dos grupos y se convierten en el nervio petroso mayor (para las glándulas
lagrimales y nasales) y la cuerda del tímpano
(para las glándulas submaxilares y sublinguales).
El nervio petroso mayor sale de la porción
petrosa del temporal a través del agujero petroso mayor, para entrar en la fosa
craneana media.
49
Penetra hacia el ganglio trigeminal para
alcanzar el agujero rasgado para alcanzar el canal pterigoideo. Aquí se une con el nervio petroso profundo
(fibras simpáticas del plexo que rodea a la arteria carótida interna) para
convertirse en el nervio del canal pterigoideo.
Los axones de las neuronas parasimpáticas en
el nervio del canal pterigoideo hacen sinapsis con el ganglio pterigopalatino
parasimpático.
Las fibras posganglionares continúan hacia
delante a través de las ramas ganglionares del V2 para alcanzar la
glándula lagrimal y las glándulas mucosas de las cavidades nasal y oral, donde
estimulan la secreción.
La cuerda del timpano pasa a través de la
cisura petrotimpanica para acompañar a la rama lingual del nervio mandibular (V3),
después que este ultimo ha pasado por el agujero oval. Estos dos manojos nerviosos viajan juntos
hacia el borde lateral del piso de la cavidad oral donde las fibras
parasimpáticas del séptimo par craneano hacen sinapsis en el ganglio submaxilar
que esta suspendido del nervio lingual. Fibras posganglionares continúan hacia
las glándulas submaxilar y sublingual y hacia glándulas menores en el piso de
la boca, donde estimulan la secreción.
Componente
sensitivo general
El séptimo par craneano tiene un pequeño
componente sensitivo cutáneo que se encuentra en el nervio intermediario de
Wrisberg. Sus terminaciones se encuentran alrededor de la piel del pabellón de
la oreja, este nervio envía sensaciones desde la pared del meato auditivo y
desde la superficie externa de la membrana del tímpano.
Los cuerpos neuronales de estas fibras sensitivas están localizados en
el ganglio geniculado, en la porción petrosa del temporal. Desde allí los
impulsos entran en el tallo cerebral a través del nervio intermediario de
Wrisberg y descienden al tracto espinal del trigémino para hacer sinapsis en la
porción espinal del núcleo trigeminal, en la región superior del bulbo.
50
Desde este núcleo, se proyectan los impulsos hacia el núcleo ventral
posterior contralateral del tálamo; desde aquí parten neuronas sensitivas
terciarias hacia la circunvolución parietal ascendente o corteza sensitiva
(región de la cabeza).
Componente
sensitivo especial
Las fibras sensitivas especiales del séptimo
nervio craneano llevan información de las papilas gustativas en el borde
lateral de los dos tercios anteriores de la lengua y de los paladares duro y
blando. Las prolongaciones periféricas de las células para el sentido del gusto
transcurren con el nervio lingual y luego se separan de este para transformarse
en la cuerda del tímpano.
La cuerda del tímpano entra en la cisura
petrotimpánica y se une al nervio facial, en la porción petrosa del temporal.
Los cuerpos celulares de las neuronas sensitivas especiales para el gusto están
localizados en el ganglio geniculado, en la pared media de la cavidad
timpánica.
Desde este ganglio, las fibras entran en el
tallo cerebral por el borde caudal de la protuberancia con las otras fibras del
nervio intermedio. Luego entran en el fascículo solitario, en el tallo cerebral
y hacen sinapsis en la porción rostral del núcleo solitario, que a veces se
identifica como núcleo gustativo.
Desde el núcleo, fibras ascendentes (secundarias) se proyectan en forma
bilateral a través del haz central de la calota para alcanzar los núcleos
talámicos ventrales posteriores ipsilateral y contralateral.
Axones de las neuronas talámicas (terciarias) se proyectan a través del
brazo posterior de la cápsula interna hacia el área cortical para el gusto, que
esta localizado en la porción mas inferior de la corteza sensitiva, en la
circunvolución parietal ascendente y se extiende hacia la ínsula.
51
52
Exploración Física
del Vll Par Craneal
La función motora se valora observando una serie de gestos que se le
pide al paciente que realice: levantar las cejas, fruncir el ceño, cerrar con
fuerza los ojos, arrugar la nariz, sonreír, silbar, inflar los carrillos.
Observar si hay presencia de tics, movimientos faciales habituales y asimetría
de la expresión. Escuchar la conversación del paciente y observar cualquier
dificultad para pronunciar los sonidos labiales. La debilidad muscular se
evidencia por la inclinación de la boca hacia un lado, el aplanamiento del
pliegue nasolabial o la caída del párpado inferior.
Para evaluar el gusto, se debe disponer de al menos cuatro soluciones,
aplicadores y una tarjeta con una lista de sabores. Asegurarse de que el
paciente no pueda ver las etiquetas de los viales. Se le pide al paciente que
saque la lengua y señale el sabor que perciba sobre la tarjeta. Aplicar las
soluciones a la parte lateral de la lengua, en la zona específica de detección
de sabores.
Hay otras alternativas, utilizando diferentes aplicaciones para cada
persona. Cada una de las soluciones se aplican a ambos lados de la lengua para
comparar la discriminación de sabores en ambos lados. El paciente debe poder
identificar correctamente los sabores en ambos lados, siempre que se apliquen
en la superficie gustativa adecuada.
A continuación se busca el reflejo córneopalpebral. Se indica al
paciente que mire hacia arriba, acercándose desde el lado y evitando las
pestañas, el examinador debe tocar la córnea de un ojo con una fina mota de
algodón o papel suave; observar la respuesta que consiste en el cierre de ambas
aberturas palpebrales. Repetir la maniobra en el otro ojo y observar la
respuesta.
Principales Alteraciones
Parálisis facial, Facies parkinsoniana, Facies tetánica, Miastenia
gravis, Ageusia, Parageusia
53
Nervio Auditivo Vlll
Par.- Sensitivo especial
Función
Sensitivo especial (aferente especial).-
Información auditiva desde el caracol. Información sobre equilibrio desde los
conductos semicirculares
El nervio estato-acústico o
vestíbulo-coclear es aferente o sensitivo, consta de dos porciones: la porción
vestibular que lleva impulsos sensitivos equilibratorios del vestíbulo del oído
interno a los núcleos vestibulares del tallo cerebral, formando la vía
vestibular; la porción coclear que lleva impulsos sensitivos acústicos de la
cóclea o caracol del oído interno a los núcleos cocleares del tallo cerebral,
formando la vía auditiva.
Rama auditiva o
coclear
Los receptores sensitivos de este nervio
están ubicados en áreas especializadas de las paredes internas del laberinto
membranoso. Éste está constituido por una delicada estructura tubular que
contiene líquido (endolinfa) y yace dentro de una serie de tubos interconectados
en el espesor de la porción petrosa del temporal. Las paredes de los túneles se
denominan laberinto óseo.
El labérinto óseo se comunica con la cavidad del oído medio a través de
dos aberturas en el hueso: la ventana oval (ventana vestibular) en la que se
apoya la platina del estribo, y la ventana redonda (ventana codear), cubierta
por un diafragma delgado y flexible.
Las vibraciones del estribo producen ondas de presión dentro de los
laberintos (óseo y membranoso) que circulan a través de los conductos y hacen
vibrar el diafragma de la ventana redonda. La ventana redonda, con su diafragma
flexible, hace que el líquido se mueva ligeramente, permitiendo la propagación
de las ondas sonoras a través de los laberintos.
54
El sonido que entra en el meato auditivo externo hace vibrar la membrana
del tímpano. Estas vibraciones son transmitidas hacia una apertura en la pared
del caracol (la ventana redonda) a través de tres huesecillos (martillo, yunque
y estribo). Las vibraciones de la platina del estribo sobre la ventana oval
producen ondas en el líquido que está dentro del caracol.
El conducto coclear, parte del
laberinto membranoso, divide al conducto en que se asienta en tres
compartimientos: la rampa vestibular, rampa timpánica y el conducto coclear
mismo. La parte del conducto coclear adyacente a la rampa vestibular se
denomina membrana vestibular y la porción adyacente a la rampa timpánica se
denomina membrana basilar.
Los receptores sensitivos, las
células ciliadas, se encuentran en el conducto coclear, con sus superficies
basales sobre la membrana basilar, los extremos apicales de los receptores
sensitivos presentan cilios que están inmersos en la membrana tectorial
suprayacente, semejante a un gel.
55
Las células ciliadas hacen sinapsis
con las prolongaciones periféricas cortas de las neuronas sensitivas
primarias; toda esta estructura sensitiva es denominada órgano de Corti (el
caracol). Las vibraciones dentro del laberinto hacen que las células ciliadas
se muevan y los cilios apicales (inmersos en la membrana tectoria) se inclinen.
Esta deformación mecánica es traducida a una señal eléctrica, por un mecanismo
aún poco aclarado.
Los cuerpos celulares de las neuronas
sensitivas primarias están localizados alrededor de la columnela (centro) de la
cóclea, donde constituyen, en conjunto, el ganglio coclear (caracol). Las
prolongaciones centrales de estas neuronas forman el componente auditivo del
octavo par craneano. Estos axones dejan la base de la cóclea, se unen a las
fibras vestibulares y entran en la fosa craneana posterior a través del meato
auditivo interno (junto con el nervio facial).
Las neuronas sensitivas primarias terminan en los núcleos cocleares
dorsal (altas frecuencias) y ventral (bajas frecuencias), situados en el casquete de la
protuberancia y en el bulbo
Las neuronas
auditivas secundarias, cuyos cuerpos celulares forman los núcleos cocleares,
envían la mayoría de sus axones a través de la línea media, para ascender en el
lemnisco lateral contralateral. Un pequeño número de fibras que no cruzan hacen
sinapsis en el núcleo de la oliva superior ipsilateral, para ascender en el
lemnisco lateral del mismo lado.
El lemnisco lateral asciende en la calota de
la protuberancia y el cerebro medio, para terminar en el tubérculo cuadrigémino
posterior. Desde aquí, los axones de las neuronas del tubérculo cuadrigémino
posterior siguen a través del brazo conjuntival posterior hacia el cuerpo
geniculado interno del tálamo. Estas neuronas talámicas envían sus axones a
través de la cápsula interna, para terminar en la primera circunvolución
temporal llamada circunvolución temporal transversa (zonas 41 y 42 de
Brodmann), donde se produce la percepción consciente del sonido.
56
Exploración física de
la agudeza auditiva
Para explorar la función coclear del VIII
par se estudia la agudeza auditiva, la diferencia entre la conducción ósea y la
conducción aérea y la lateralización de las ondas sonoras. Indique al paciente
que cierre los ojos y permanezca así durante todo el examen.
Examinar el conducto auditivo externo con un
otoscopio para detectar anormalidades. Para probar la agudeza auditiva acerque
hacia el pabellón auricular del paciente un reloj mecánico, un diapasón
vibrando o su mano frotando la yema de los dedos y pregúntele ¿Qué escucha? ¿De
qué lado escucha? Determine la distancia a la que el sujeto empieza a escuchar
el ruido. Repita estas maniobras comparativamente en el lado contrario.
Para comparar la conducción ósea con la conducción aérea de las ondas sonoras, por medio de la prueba de Rinne, apoye un
diapasón vibrando sobre la apófisis mastoides. Pregúntele. ¿Qué escucha? ¿De
qué lado?
Ordene al paciente que indique cuando deje
de escuchar el ruido; en ese momento coloque el diapasón frente al conducto
auditivo externo del mismo lado. En condiciones normales el ruido se vuelve a
escuchar con claridad. Repita la misma técnica en el lado opuesto y compare las
respuestas del paciente.
Para probar la lateralización de las ondas sonoras, se utiliza la prueba de Weber, colocando un diapasón vibrando en la
parte superior y línea media de la cabeza del paciente. Pregúntele ¿Qué
escucha? Ese ruido ¿Lo escucha al centro? ¿Es igual de ambos lados?
57
Normalidad
Si se cumplen objetivamente las metas
significa que y las vías auditivas están íntegras.
La agudeza auditiva, la conducción ósea
comparada con la conducción aérea y la lateralización de las ondas sonoras, son
semejantes en el oído derecho y en el izquierdo.
Alteraciones
En la lesión de la vía auditiva se pueden
presentar:
Ø La hipoacusia,
que es la disminución de la agudeza auditiva.
Ø La sordera o
anacusia, que es la pérdida de la audición.
Ø La hiperacusia, que es aumento en la agudeza auditiva.
La lesión puede estar en el oído interno,
los núcleos cocleares del mismo lado del signo, en la vía auditiva en su
porción cócleo-cortical; o bien, en la corteza cerebral del lóbulo temporal del
lado opuesto. Los padecimientos más frecuentes en que se presenta son otitis
media supurada, síndrome de Meniere, neurofibroma del VIII par,
meningoencefalítis, cisticercosis encefálica, traumatismos del encéfalo,
demencia senil, aura de una crisis epiléptica de lóbulo temporal.
Comentarios clínicos
Ø La lesión del aparato auditivo
(membrana del tímpano, huesecillos, cóclea) o nervio, causada, por fractura de
cráneo e infecciones produce la pérdida o disminución de la audición en el
oído afectado.
Ø Los tumores en el interior del meato
auditivo interno (meningioma, neurinoma acústico) dañan tanto los componentes
del octavo nervio como al séptimo, que lo acompaña.
Ø La interrupción del lemnisco lateral
en el tallo cerebral produce sordera parcial en el lado contralateral. Las
fibras auditivas que asciende en el lemnisco lateral ipsilateral preservan
parte de la audición en el oído del lado afectado.
58
Rama vestlbular
EI aparato vestibular consiste en sáculo, utrículo
y tres conductos semicirculares. La
función principal del sáculo y del utrículo es detectar la posición de la
cabeza en relación con la gravedad, por lo que suelen denominarse laberinto
estático. Tanto el sáculo como el utrículo tienen una zona de receptores
sensitivos denominada mácula.
Esta
zona consiste en células ciliadas cubiertas por una masa gelatinosa., en este
gel están incluidos pequeños cristales de carbonato de calcio, los otolitos
(literalmente, "piedras del oído"). Cuando la cabeza cambia de
posición en relación con la gravedad o sufre una aceleración lineal, los
otolitos estimulan las células ciliadas e inclinan los cilios en diferentes
direcciones.
Los tres conductos semicirculares se
encuentran en ángulo recto entre sí, en los tres planos del cuerpo. Debido a
que los conductos perciben los movimientos angulares de la cabeza en el
espacio, se denominan laberinto cinético. Contienen un líquido, la endolinfa,
que se mueve a la par de la cabeza. Cada conducto tiene un extremo expandido,
la ampolla, que tiene un sector con células ciliadas semejantes a las del sáculo
y el utrículo. Los movimientos de la endolinfa en relación con las paredes de
los canales hacen inclinar los cilios de las células pilosas, lo que produce
actividad eléctrica en las células ciliadas.
Estas células hacen sinapsis con las
prolongaciones periféricas de las neuronas sensitivas primarias, cuyos cuerpos
celulares forman el ganglio vestibular. Las prolongaciones centrales de las
células ganglionares constituyen la división vestibular del octavo nervio.
Estos axones corren con la división coclear
y con el séptimo nervio craneano a través del meato auditivo interno, para
terminar en el complejo nuclear vestibular, en el piso del cuarto ventrículo.
Un pequeño número de estos axones termina en el lóbulo floculonodular del
cerebelo o arquicerebelo.
59
Las neuronas sensitivas secundarias, cuyos
cuerpos celulares forman los núcleos vestibulares, envían sus axones
principalmente al cerebelo y a las neuronas motoras inferiores en el tallo
cerebral y médula espinal, para apoyar la actividad directa de los músculos que
mantienen el equilibrio.
Aquí se detallan sólo los blancos más
importantes. El núcleo vestibular lateral (de Deiter) envía un gran grupo de
axones, en forma ipsilateral, hacia la médula espinal, para formar el tracto
vestibuloespinal lateral, éstos axones facilitan la acción de las neuronas
motoras inferiores que inervan los músculos antigravitatorios (extensores).
Los núcleos vestibulares medio e inferior
tienen conexiones recíprocas con el cerebelo (tracto vestibulocerebeloso) que
permiten a este último coordinar el equilibrio durante el movimiento.
Todos los núcleos en el complejo vestibular
envían fibras al fascículo longitudinal medial (FLM). Esta vía está
relacionada principalmente con el mantenimiento de la orientación en el
espacio. El FLM ascendente termina en forma bilateral, en especial dentro de
los núcleos de los nervios III, IV y VI, mediante la coordinación de los
estímulos de los músculos extraoculares, permite a los ojos mantener la
fijación sobre un objeto, mientras la cabeza se está moviendo. Los axones
vestibulares de la porción descendente del FLM, denominados tracto
vestibuloespinal medio, actúan en forma bilateral sobre las neuronas motoras
inferiores de la médula espinal cervical.
La vía vestibular completa es: el vestíbulo
del oído interno a los núcleos vestibulares bulbo-protuberanciales de donde
nacen nuevas fibras que van al tálamo óptico del lado opuesto y de aquí ascienden
fibras tálamocorticales a la primera circunvolución del lóbulo temporal. Es
importante enfatizar que el lóbulo temporal da origen a fibras descendentes que
van a terminar en los núcleos vestibulares del lado opuesto, activándolos.
60
Los núcleos vestibulares son responsables de
la movilidad refleja de la musculatura extrínseca de los globos oculares. Al
estimular los núcleos vestibulares de un lado ya sea por impulsos que provengan
del vestíbulo del oído interno o de la corteza cerebral del lóbulo temporal del
lado opuesto, se produce una desviación lenta de los ojos hacia el lado opuesto
de los núcleos vestibulares excitados, seguida por un movimiento rápido de
corrección en que los ojos vuelven a mirar hacia al frente para posteriormente
presentarse otra vez la desviación lenta de los ojos hacia el lado opuesto,
seguida del movimiento rápido de corrección. La unión de los dos movimientos
oculares, resultado de la excitación de los núcleos vestibulares, se llama nistagmus ocular.
El nistagmus ocular se denomina según la
dirección de la fase correctora o movimiento rápido de corrección, así se habla
de nistagmus a la izquierda cuando la fase rápida es hacia ese lado; nistagmus
hacia arriba, cuando la fase correctora tiene ese sentido, o hacia la derecha o
hacia abajo.
Exploración física de la Rama vestlbular del
Vlll Par
Nistagmus ocular.- Para explorar la función
de la porción vestibular del VIII par craneal y los núcleos vestibulares, se
busca el nistagmus ocular en los siguientes circunstancias: con el paciente
viendo al frente en reposo ocular; con la mirada extrema hacia arriba, hacia
abajo, a la derecha, a la izquierda; al moverle la cabeza hacia arriba, hacia
abajo, a la derecha, a la izquierda. Buscar el nistagmus ocular al girar al
paciente hacia la derecha y hacia la izquierda. Finalmente, buscar el nistagmus
ocular al irrigar el conducto auditivo externo con agua tibia y agua fría.
Nistagmus optoquinético.- Buscar el
nistagmus optocinético al pasar frente al paciente, una franja con líneas
verticales alternas blancas y negras.
Nistagmus térmico.- Con la aplicación de
agua tibia o fría.
61
Para buscar el nistagmus ocular con la mirada al frente, sin mover la cabeza, colóquese frente al paciente e indíquele que
mire la lámpara colocada a 50 cm., de sus ojos; observe los globos oculares.
Para buscar el nistagmus ocular con la mirada extrema hacia arriba, hacia abajo y a los lados, coloque una lámpara encendida
a 50 cm., e indique al paciente que le siga con la mirada hacia donde usted la
mueva. Muévala lentamente en las direcciones anotadas y observe si aparece el
nistagmus ocular en la mirada extrema.
Para buscar el nistagmus con la movilidad de la cabeza, tome la cabeza del paciente entre sus manos. Indíquele que deje flojo
el cuello para que usted le pueda mover la cabeza y ordénele que lo mire a usted a los ojos,
realice movimientos péndulos con la cabeza del paciente en el eje vertical y
llévela bruscamente primero hacia arriba y después hacia abajo, sin dejar de
observar los globos oculares del paciente para apreciar si aparece nistagmus
ocular. A continuación, mueva la cabeza del paciente en el eje horizontal,
llevándola bruscamente primero a la derecha y luego a la izquierda. Observe si
aparece nistagmus ocular en el paciente.
Para buscar el nistagmus optocinético, coloque frente al paciente una franja vertical con líneas
horizontales alternas blancas y negras. Indíquele que vea dichas líneas que
pasan hacia arriba frente al él, sin mover la cabeza y usted muestra la franja
hacia arriba y hacia abajo. Observe el nistagmus hacia el lado opuesto el
sentido del movimiento de la franja.
Posteriormente haga la prueba ahora,
colocando frente al paciente la franja en posición horizontal con líneas
verticales alternas blancas y negras, muévala hacia la izquierda y luego a la
derecha indicando al paciente que vea las líneas que pasen frente a él.
Observe el nistagmus hacia el lado opuesto
al sentido del movimiento de la franja. En cada caso, compare la frecuencia y
amplitud del nistagmus hacia cada lado.
62
Para realizar las pruebas vestibulares post-rotacionales,
ordene al paciente que se siente en una silla giratoria y
que se sujete bien. Déle diez vueltas de derecha a izquierda lo más rápido que
se pueda. Indíquele que abra los ojos y vea al frente. Observe el nistagmus
ocular hacia la derecha y registre su frecuencia y amplitud.
Ahora, haga girar diez vueltas de izquierda
a derecha. Observe el nistagmus ocular hacia la izquierda . Realizar solamente
en caso de anormalidad de las demás pruebas. Registre su frecuencia y amplitud.
Compare la frecuencia y amplitud del nistagmus en cada caso.
Para
realizar las pruebas
calóricas vestibulares irrigando el conducto auditivo
externo, indique al paciente que se acueste en decúbito dorsal en la mesa de
exploración. Coloque un recipiente bajo uno de sus pabellones auriculares.
Irrigue el conducto auditivo externo con agua tibia a través de una cánula.
Repita la prueba en el lado opuesto. Haga la prueba ahora con agua fría. En
cada caso, observe los globos oculares del paciente y compare la frecuencia y
amplitud de nistagmus hacia cada lado.
Normalidad
la vía vestibular están íntegras.
No existe nistagmus en la mirada al frente.
Se pueden presentar algunas sacudidas de nistagmus poco amplias, poco
frecuentes y que se agotan rápidamente con la mirada lateral extrema. Pueden
aparecer unas cuantas sacudidas de nistagmus con los movimientos de la cabeza.
El nistagmus optocinético es semejante en
amplitud y frecuencia hacia arriba y hacia abajo, hacia la derecha y hacia la
izquierda.
El nistagmus ocular de las pruebas
vestibulares post-rotacionales es semejante en amplitud y frecuencia hacia la
derecha y hacia la izquierda.
63
Con las pruebas calóricas, el nistagmus se
presenta hacia el lado irrigado con agua tibia y hacia el lado opuesto del agua
fría. El conducto auditivo externo es permeable y la membrana timpánica está
íntegra.
Alteraciones
En la lesión de la vía vestibular se puede
presentar:
Nistagmus
ocular con la mirada al frente, más frecuente y amplio
hacia algún lado, que se puede deber a la estimulación de la porción vestibular
de oído interno, del trayecto del nervio o de los núcleos vestibulares el mismo
lado; o bien, a destrucción de la porción vestibular del oído interno, del
nervio o de los núcleos vestibulares del lado opuesto.
Abolición
del nistagmus optocinético hacia un lado, que se puede
deber a lesiones de la vía óptica (como ceguera) o lesiones del lóbulo temporal
del lado opuesto o en la vía de las fibras descendentes córtico-vestibulares.
El
nistagmus ocular patológico que aparece en el momento de la exploración el
paciente se puede acompañar del vértigo o sensación vertiginosa con la
misma dirección y sentido de la fase rápida del nistagmus: el paciente siente
que los objetos giran alrededor de él. Además puede presentarse náusea y vómito.
Estas manifestaciones se pueden presentar en
lesiones del oído interno como el Síndrome de Meniere, en lesiones del VIII par
craneal, lesiones de las vías ópticas, de
la corteza cerebral en el lóbulo temporal por cisticercosis,
meningoencefalitis, rabia, neoplasias, padecimientos vasculares, neurofibromas,
traumatismos cráneoencefálicos, etc.
Comentarios clínicos
La lesión del aparato vestibular o su
disfunción produce mareos, caídas y movimientos anormales de los ojos. Estos
síntomas pueden estar acompañados por náuseas y vómitos; esto se debe a las
conexiones entre los núcleos vestibular y vagal.
64
Nervio glosofaríngeo lX Par
craneal.- Motor branquial, Motor visceral, Sensitivo
visceral, Sensitivo general, Sensitivo especial
EI nombre del
nervio glosofaríngeo indica su distribución para la lengua (glosus) y la
faringe.
Funciones
Motor branquial o
"eferente visceral especial" indica que las fibras motoras
voluntarias que van hacia los músculos estriados que derivan de los arcos
branquiales. Inerva el músculo estriado estilofaríngeo.
Motor
visceral (eferente visceral general).- Inerva el ganglio ótico, que envía
fibras para estimular la glándula parótida.
Sensitivo
visceral (aferente visceral general).- Transmite los impulsos (subconsciente)
del cuerpo y senos carotideos.
Sensitivo
general (aferente somático general).- Suministra sensibilidad general del
tercio posterior de la lengua, piel de la oreja y superficie interna de la
membrana del tímpano.
Sensitivo especial
(eferente especial.- Para el gusto del tercio posterior de la lengua
Trayecto del nervio glosofaríngeo
El noveno nervio
craneano emerge desde el bulbo raquídeo, en el tallo cerebral, como la más
anterior o rostral de una serie de raicillas que surgen entre la oliva y el
pedúnculo cerebeloso inferior. Éstas convergen para formar el noveno nervio
craneano. En la fosa yugular, el nervio
timpánico se ramifica antes que su tronco principal salga del cráneo a través
del agujero yugular.
65
En este agujero se
encuentran los ganglios glosofaríngeos superior e inferior que contienen los
cuerpos neuronales que median la sensibilidad general, visceral y especial.
Desde el cuerpo y los senos carotídeos, los nervios carotídeos se unen al
ganglio inferior como lo hacen las ramas lingual y faríngea que transmiten la
sensibilidad (general y especial) de la lengua y la faringe. Las fibras motoras
branquiales inervan el músculo estilofaríngeo.
66
Componente motor branquial
La vía para
efectuar movimientos voluntarios para la elevación de la faringe para deglutir conscientemente inicia en la
corteza de asociación premotora y del otras áreas en el lóbulo frontal, los
impulsos descienden a lo largo de las fibras corticobulbares de las neuronas de
la corteza motora a través de la cápsula interna, pedúnculos cerebrales y
puente, para hacer sinapsis en forma bilateral con las neuronas motoras
inferiores en la porción rostral del núcleo ambiguo en bulbo raquídeo. El
nervio glosofaríngeo emerge en la forma de tres o cuatro raíces por el surco
que se encuentra entre la oliva y el pedúnculo cerebeloso inferior, por encima
de la raíz del vago. Luego pasa lateralmente en la fosa craneana posterior, para salir a través del
agujero yugular. Desde aquí los axones descienden por
el cuello y penetran hacia la apófisis estiloidea homolateralmente para dirigirse
hacia adelante, alrededor del borde posterior del músculo estilofaríngeo, al
que inerva. El músculo eleva la faringe durante la deglución y el habla.
67
Componente motor visceral del lX Par
Las neuronas
preganglionares parasimpáticas están localizadas en el núcleo saliva! inferior,
en el bulbo. Son influenciadas por estímulos del hipotálamo (p. ej., boca seca,
como respuesta al miedo) y por el sistema olfatorio (p. ej., salivación, como
respuesta al olor de comida).
Desde el núcleo
salival inferior, los axones se unen a los otros componentes del noveno nervio
craneal para dirigirse hacia delante y salir del tallo cerebral entre el puente
y el bulbo en la porción anterolateral. Los axones continúan su trayecto hasta
salir de la cavidad craneana a través del agujero yugular para formar el nervio
timpánico. El nervio timpánico deja el ganglio salival inferior para ascender a
través del canalículo timpánico inferior. Llega a la cavidad timpánica donde
forma un plexo en la superficie del promontorio de la cavidad del oído medio.
Desde aquí, emite ramas que suministran inervación sensitiva a la membrana
mucosa de la cavidad, el conducto auditivo y las células aéreas mastoideas.
Las fibras motoras
viscerales forman el nervio petroso menor. Este nervio vuelve al interior del
cráneo para llegar a la superficie del hueso temporal en la fosa craneana media
y salir por una pequeña abertura lateral al agujero para el nervio petroso
mayor.
Sigue luego hacia
adelante y desciende
por el agujero oval para hacer sinapsis en el ganglio
ótico que se encuentra inmediatamente por debajo del agujero oval. Desde este
ganglio, fibras posganglionares se unen al nervio auriculotemporal (rama de
V3). Los ramos del glosofaríngeo suministran fibras secretomotoras a la
glándula parótida.
68
69
Componente sensitivo visceral del iX Par
Las fibras
sensitivas viscerales operan en un nivel "subconsciente" de
percepción. Desde el cuerpo carotídeo, quimiorreceptores que controlan la
tensión de oxígeno en la sangre circulante, mientras que barorreceptores
(receptores de estiramiento) en el seno carotídeo controlan la presión de la
sangre arteria!. Estos estímulos son transmitidos por el nervio carotídeo hacia
el ganglio inferior, donde se encuentran los cuerpos celulares nerviosos. Los axones de estas neuronas pasan al
fascículo solitario a través del agujero yugular para descender a la región más
caudal del núcleo solitario. Desde este núcleo se hacen conexiones con la
formación reticular y el hipotálamo para que se produzcan respuestas reflejas
apropiadas para el control de la respiración, la presión sanguínea y el gasto
cardíaco.
70
Componente sensitivo general del lX Par
Los axones
sensitivos generales de la piel de parten del oído externo, superficie interna
de la membrana del tímpano (que ramifica al plexo timpánico), tercio posterior
de la lengua y faringe superior, para el dolor y la temperatura, tienen sus
cuerpos neuronales en los ganglios glosofaríngeos superior e inferior. Las
estructuras centrales para el dolor descienden al tracto espinal del trigémino
para terminar en la porción caudal de su núcleo. Desde aquí, los axones de las
neuronas secundarias cruzan la línea media en el bulbo y ascienden hacia el
núcleo ventral posterior contralateral del tálamo. Desde éste, los axones de
las neuronas terciarias se proyectan hacia la circunvolución sensitiva parietal
ascendente (región de la cabeza). Se cree que se usa la misma vía para tacto
y presión y es importante en el reflejo
nauseoso. Estas sensaciones operan en un nivel "consciente" de
percepción.
71
Componente sensitivo especial del lX Par
La sensación del
gusto del tercio posterior de la lengua, incluyendo las papilas caliciformes,
es transmitida por axones sensitivos especiales en el borde lateral de la
lengua para alcanzar el ganglio glosofaríngeo inferior, estas neuronas pasan a
través del agujero yugular, entran en el bulbo y ascienden por el fascículo
solitario, para hacer sinapsis en el sector rostral del núcleo solitario
(núcleo gustativo). Los axones de las células del núcleo solitario ascienden
luego por el tracto central de la calota del tallo cerebral, hasta alcanzar los
núcleos ventrales posteriores ipsilaterales y contralaterales del tálamo
(algunos estudios indican recepción contralateral solamente). Desde el tálamo,
las fibras ascienden a través del brazo posterior de la cápsula interna, para
alcanzar la corteza sensitiva primaria, en el tercio inferior de la
circunvolución parietal ascendente, donde se percibe el gusto.
72
Exploración física del lX Par
A la inspección, de manera normal, se debe observar simetría del velo del
paladar con la úvula central.
Se debe explorar la sensibilidad térmica,
algésica y táctil del tercio posterior de la lengua y del velo del paladar,
estimulando estas regiones con un depresor lingual. Se debe valorar la
normalidad.
La función
sensitiva del gusto del tercio posterior de la lengua se analiza aplicando un
hisopo con sabor amargo diluido, en cada hemilengua que debe estar fuera de la
cavidad oral. Evaluar la normalidad.
El nervio
glosofaríngeo también se examina simultáneamente con el nervio vago en cuanto a
la sensibilidad nasofaríngea y a la función motora de deglución.
§ Caída del hemivelo del paladar no se eleva cuando el paciente dice
“ah”, con desviación de la úvula hacia el lado sano.
§ Pérdida del reflejo a la náusea.
§ Hipoestesia o anestesia.
§ Pérdida de la sensibilidad gustativa en el tercio posterior de la
lengua.
§ Disfágia: dificultad para deglutir los líquidos, que puede acompañarse
de salida de líquidos por la nariz o broncoaspiración ¡Cuidado!
§ Odinofagia: Dolor faríngeo que se puede desencadenar de un lado en el
momento de la deglución
73
Nervio Vago o Neumogástrico X
Par craneal, Sensitivo visceral, Sensitivo general, Motor branquial.
El termino vago
deriva del latín y significa “vagabundo”. El nervio vago “vagabundea” desde el
tallo cerebral hasta el ángulo esplénico del colon.
Función
Sensitivo
visceral (aferente visceral). Desde la laringe, traquea, esófago y vísceras
torácicas y abdominales, receptores de estiramiento en las paredes del arco
aortico, quimiorreceptores en los cuerpos aórticos adyacentes al arco.
Sensitivo general
(aferente somático general). De la piel de la región posterior de la oreja y de
la del meato auditivo externo, parte de la superficie externa del tímpano.
Motor branquial, inerva
a todos los músculos de la faringe y el paladar blando, excepto el
estilofaríngeo (IX) y el velo del paladar (V3). Inerva a los constrictores
superior, medio e inferior, elevador del paladar, salpingofaríngeo,
palatofaríngeo y un músculo de la lengua, el palatogloso.
Trayecto
El nervio vago
emerge del bulbo raquídeo en varias raicillas que convergen en dos raíces y salen del cráneo a través del ángulo
yugular. Sus dos ganglios sensitivos, el superior (yugular) y el inferior
(nodular), se encuentran sobre el nervio, dentro de la fosa yugular de la
porción petrosa del temporal que forma, con el hueso occipital, el agujero
yugular. Por debajo del ganglio inferior, recibe fibras del núcleo ambiguo que
han viajado un corto trecho con el nervio accesorio. En el cuello, el vago se
halla entre la vena yugular interna y la arteria carótida interna y desciende
verticalmente dentro de la vaina carótida. Desde la raíz del cuello hacia
abajo, el nervio sigue una vía diferente en cada lado del cuerpo, para alcanzar
los plexos cardiaco, pulmonar y esofágico. De este ultimo nacen los nervios
gástrico derecho e izquierdo que inervan las vísceras abdominales hasta el
ángulo esplénico del colon (cólico izquierdo).
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Componente motor branquial del Nervio Vago
Fibras
corticobulbares bilaterales, conectan a la corteza con núcleos de nervios
craneanos en el bulbo raquídeo, descienden a través de la cápsula interna para
hacer sinapsis con las neuronas motoras en el núcleo ambiguo bulbar. Este
núcleo recibe también impulsos sensitivos que inician respuestas reflejas, p.
ej., tos y vómitos. Los axones de las neuronas motoras inferiores dejan el
núcleo ambiguo y siguen lateralmente para salir del bulbo entre la oliva y la
pirámide. Las raicillas caudales siguen por un corto trecho con el undécimo
nervio craneano. El nervio sale del cráneo a través del agujero yugular
para alcanzar los músculos constrictores de la faringe y los músculos
intrínsecos de la laringe.
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El nervio laringeo
superior se bifurca desde el ganglio vagal inferior, en posición distal a la
rama faringea. Desciende adyacente a la faringe y se divide en nervios laringeo
interno (sensitivo) y externo (motor). El faringeo externo inerva el músculo
constrictor inferior, lo perfora y luego
se dirige hacia el músculo cricotiroideo, al que inerva. También envía ramas
hacia el plexo faríngeo y al nervio cardíaco superior.
El nervio laríngeo
recurrente, la tercera rama importante, sigue una vía diferente en cada lado
del cuerpo. El nervio laríngeo recurrente derecho nace del nervio vago,
anterior a la arteria subclavia, pasa por debajo y por detrás de la arteria y
asciende posteriormente a ella, por el canal situado entre la tráquea y el
esófago. El nervio laríngeo recurrente izquierdo nace del vago izquierdo, sobre
el arco aórtico. Pasa por detrás y por debajo del arco y asciende a través del
mediastino superior, para alcanzar el canal entre la tráquea y el esófago del
lado izquierdo. Los nervios recurrentes penetran hacia el margen inferior de
los músculos constrictores inferiores para inervar los músculos intrínsecos de
la laringe (excepto el cricotiroideo).
Componente visceral motor del Nervio Vago
Los cuerpos
celulares nerviosos parasimpáticos del vago se encuentran en el núcleo motor
dorsal del vago. Éstos son influidos por estímulos del hipotálamo, el sistema
olfatorio, la formación reticular y el núcleo del fascículo solitario. El
núcleo dorsal vagal está en el piso del cuarto ventrículo (trígono vagal) y en
la materia gris central del bulbo próximo.
Este es el centro
secretomotor del vago. Las fibras preganglionares de este núcleo atraviesan
tracto y núcleo trigeminoespinales, emergen por la superficie lateral de la
médula y viajan en el nervio vago.
Los axones
preganglionares activan neuronas ganglionares que tienen acción secretomotora
sobre las glándulas de la mucosa faríngea y laríngea.
76
Estos axones están distribuidos
en el plexo faríngeo, mediante las ramas faríngeas y laríngea internas. Dentro
del tórax, los vagos siguen diferentes vías, pero ambos emiten muchas
ramificaciones que se unen a los plexos situados alrededor de los vasos
sanguíneos importantes, para los pulmones y el corazón. Los axones
preganglionares cardiacos disminuyen el ritmo cardiaco, las ramas pulmonares
producen broncoconstriccion y las ramas esofágicas aceleran el peristaltismo
del esófago activando los músculos lisos (no estriados) de sus paredes. Los
axones hacen sinapsis en los ganglios localizados en las paredes de los órganos
individuales.
Desde el plexo
esofágico emergen los nervios gástricos derecho e izquierdo. Estos nervios
estimulan la secreción de las glándulas gástricas y son motores del músculo
liso del estomago. Las ramas intestinales actúan en forma similar en el
intestino delgado, ciego, apéndice vermiforme, colon ascendente y la mayor
parte del colon transverso. En el intestino, la sinapsis se producen en los
ganglios de los plexos mienterico y submucoso de Auerbach y Meissaner,
respectivamente.
Componente sensitivo visceral del Vago
Las
sensaciones viscerales no se aprecian en un nivel consciente de percepción, más
allá de "sentirse bien" o "sentirse mal". Las fibras
sensitivas de los plexos que se encuentran alrededor de las vísceras
abdominales convergen y se unen con los nervios gástricos derecho e izquierdo.
Estos nervios pasan hacia arriba a través del hiato (abertura) esofágico del
diafragma, para integrarse al plexo esofágico, al que también convergen fibras
sensitivas de los plexos cardíaco y pulmonar y continúan hacia arriba, a través
del tórax, en los nervios vagos derecho e izquierdo.
Toda la información
sensitiva de la membrana mucosa de la epiglotis, base de la lengua, pliegues
aritenoepiglóticos y de la mayor parte de la laringe es transmitida por el
nervio laríngeo interno. La sensación visceral por debajo de las cuerdas
vocales, por los nervios laríngeos recurrentes.
77
Los cuerpos
celulares de estas neuronas sensitivas viscerales están en el ganglio vagal
inferior. Los procesos periféricos reciben estímulos de los barorreceptores
(receptores de estiramiento) en el arco aórtico y de los quimiorreceptores (que
miden la tensión de oxígeno en la sangre) en el cuerpo aórtico, así como
sensaciones de la lengua, faringe, laringe, tráquea, bronquios, pulmones,
corazón, esófago, estómago e intestino.
Los axones de estas
neuronas entran en el bulbo y descienden por el fascículo solitario para entrar
en la porción caudal del núcleo del fascículo solitario. Desde aquí, se
establecen conexiones bilaterales importantes en el control reflejo de las
funciones cardiovascular, respiratoria y gastrointestinal, con varias áreas de
la formación reticular y del hipotálamo.
Las conexiones
mediadas por la vía reticulobulbar (entre la formación reticular y los núcleos
de los nervios craneanos en el tallo cerebral) con el núcleo motor vagal dorsal
permiten a las fibras parasimpáticas del vago controlar estas respuestas reflejas.
Componente sensitivo general
El componente
sensitivo general del décimo nervio craneal transmite sensaciones (dolor,
tacto, temperatura) desde la laringe, faringe, piel del oído externo y conducto
auditivo externo, superficie externa de la membrana del tímpano y las meninges
de la fosa craneana posterior .
La sensibilidad
general de las cuerdas vocales y la laringe inferior es transportada por las
fibras sensitivas viscerales del nervio laríngeo recurrente. La sensibilidad
general de la laringe por encima de las cuerdas vocales es transmitida por las
fibras sensitivas viscerales del nervio laríngeo interno. Este nervio deja la
faringe perforando la membrana tirohioidea, asciende por el cuello para unirse
a la rama laríngea externa y forma el nervio laríngeo superior. Fibras
sensitivas siguen hacia arriba en el nervio laríngeo superior, hacia el
"resto del nervio vago y hacia el ganglio vagal inferior.
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Las fibras
sensitivas de la piel del oído externo, el conducto auditivo externo y la superficie
externa de la membrana del tímpano son transportadas por la rama auricular. Los axones periféricos pasan a través de la
fosa yugular y entran en el ganglio vagal superior, donde están sus cuerpos
celulares nerviosos. Los axones centrales de los ganglios inferior y superior
pasan hacia arriba por el agujero yugular y entran en el bulbo con las fibras
sensitivas de la rama meníngea.
Estas
prolongaciones centrales descienden luego por el tracto trigeminoespinal para
hacer sinapsis en su núcleo. Desde el núcleo del tracto espinal se proyectan
axones secundarios, a través del tracto trigeminotalámico ventral, hacia el
núcleo posterior ventral contralateral del tálamo. Las neuronas talámicas
emiten axones que pasan por la cápsula interna, hacia la corteza sensitiva del
cerebro.
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Exploración
física del nervio vago.
Para evaluar la
sensibilidad nasofaringe diga al paciente que va a explorar el reflejo de
arcada. Toque la pared posterior de la
faringe del paciente con un aplicador mientras observa el movimiento hacia
arriba del paladar y la contracción de los músculos de la faringe. La úvula debe permanecer en la línea media y
no debe existir lateralizaciones ni ausencia del arco del paladar blando en
ninguno de ambos lados.
La función motora
se evalúa inspeccionando la simetría del paladar blando. Pida al paciente que diga <<ah>>
y observe el movimiento del paladar blando y de la úvula en busca de asimetría. Si están lesionados el vago o el
glosofaríngeo, el paladar no se elevara y la úvula se desviara de la línea
media.
Haga que el
paciente sorba y trague agua. Esta exploración suele realizarse mientras se
examina la glándula tiroides. El paciente debe tragar con facilidad, sin que
exista paso de agua retrogrado hacia la nariz una vez que se cierra la
nasofaringe. Escuche la voz del paciente
y observe si es ronca, si tiene calidad nasal o si existen problemas para
emitir sonidos guturales.
Alteraciones del nervio vago
Disfonía, cambios
en la voz, como voz ronca, poco sonora, voz bitonal, por parálisis de una
cuerda vocal.
Afonía, pérdida de
la voz por parálisis de ambas cuerdas vocales
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Nervio espinal.- Xl Par craneal
(Motor branquial).
Los axones de las neuronas corticales
descienden desde el lóbulo frontal en el tracto corticoespinal (vía piramidal),
por el brazo posterior de la cápsula interna para alcanzar el casquete del
mesencéfalo y la calota del puente. Al llegar al bulbo raquídeo cruzan la línea
media de las pirámides para pasar al lado opuesto. Las fibras continúan
descendiendo desde la cavidad del cráneo a través del agujero occipital en el
tracto corticoespinal lateral para hacer sinapsis en el núcleo accesorio
situado en la porción lateral de la columna gris anterior de los cinco o seis
segmentos superiores de la médula espinal. Desde aquí se desprenden fibras
postsinápticas por la sustancia blanca lateral
de la médula espinal, como una serie de raíces, para formar el nervio
espinal, los axones ascienden hacia la cavidad craneana para salir nuevamente
de ella a través del agujero yugular.
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Desde su núcleo en
la médula espinal, el nervio forma un tronco que se extiende en dirección
rostral (superior) y lateral a través del agujero occipital, que entra en la
fosa craneana posterior. Las fibras se unen a las fibras craneanas del décimo
par craneano y se separan de ellas dentro del agujero yugular por donde sale el
nervio espinal.
En su trayecto de
salida, el nervio espinal pasa en posición posteromedial a la prolongación estiloidea
para descender oblicuamente y entrar en la porción superior del músculo
esternocleidomastoideo, algunas de las fibras terminan en este músculo y las
restantes emergen en el punto medio de su borde posterior.
El nervio cruza
luego el triángulo posterior del cuello, superficialmente al músculo angular de
la escápula, en estrecha relación con los ganglios cervicales superficiales.
Cinco centímetros por encima de la clavícula penetra hacia el borde anterior
del trapecio para inervarlo.
El núcleo espinal
es considerado motor branquial porque ocupa una porción en el asta ventral que está en línea con el
núcleo ambiguo en el bulbo raquídeo, aunque sus raíces salen de la médula
(propio en los nervios motores somáticos) en la misma posición que otras raicillas
motoras somáticas y sensitivas.
Función muscular
El músculo
esternocleidomastoideo produce rotación contralateral de la cara, flexión,
extensión y lateralización de la cara hacia mismo lado. El músculo trapecio
eleva el hombro.
Exploración física de Xl Par
Evaluación del volumen, forma, simetría,
fuerza y movimientos de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio.
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Alteraciones del nervio espinal
Paresia.
Disminución de la fuerza con la conservación del movimiento de los músculos
esternocleidomastoideo y parte superior del trapecio.
Parálisis. Pérdida
de la fuerza y los movimientos del músculo esternocleidomastoideo y/o del
trapecio.
Hipotrofia o
Atrofia de los músculos esternocleidomastoideo y parte superior del trapecio.
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Nervio Hipogloso.- Xll Par craneal. Motor
somático.
Función
Motor somático
(eferente somático general).- Inerva todos los músculos intrínsecos y
extrínsecos de la lengua, excepto el palatogloso (X Par).
El nervio hipogloso
inerva todos los músculos intrínsecos de la lengua, excepto al músculo
palatogloso, inervado por el X. Los axones descienden desde la corteza motora
del lóbulo frontal en la vía piramidal. Las fibras corticobulbares descienden a
través de la rodilla y el brazo posterior de la cápsula interna y se dirigen
hacia el núcleo hipogloso
contralateral, pasando por el casquete del mesencéfalo
y la calota del puente hasta alcanzar el núcleo del hipogloso en el bulbo
raquídeo.
En el núcleo de Xll
Par hacen sinapsis fibras sensitivas del núcleo del fascículo solitario que
conducen sensibilidad gustativa así como fibras del núcleo trigeminal que
conducen estímulos de la sensibilidad termoalgésica y táctil, que producen
acciones reflejas, como la deglución, la succión y la masticación.
El núcleo del
hipogloso está localizado en la calota del bulbo, se extiende
rostralmente (hacia arriba) para formar el triangulo del hipogloso en el piso
del cuarto ventrículo. Desde aquí, los axones siguen en dirección ventral hacia
la porción lateral del lemnisco medio o cinta de Reil, para emerger en el surco
colateral, entre la oliva y la pirámide en varias raíces.
Éstas convergen en el nervio hipogloso, que sale del cráneo a través del
agujero hipogloso (condilar anterior), en la fosa craneana posterior.
Después de salir del
cráneo, pasa lateralmente y hacia abajo para penetrar en el fascículo posterior
del músculo digástrico. Pasa hacia delante y corre sobre la superficie lateral
del músculo hipogloso y envía un ramo para el músculo estilogloso pasa por
encima del borde posterior libre del músculo milohioideo y se divide para
inervar todos los músculos intrínsecos de la lengua y tres de sus cuatro
músculos extrínsecos.
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Estilohioideo.- Mueve el piso de la boca
Pterigoideo.- Sinérgico del masetero para elevar la mandíbula
Digástrico.- Hacia atrás y hacia abajo la mandíbula
Exploración del nervio hipogloso.
Inspeccione la
lengua del paciente cuando esta descansando en el suelo de la boca y cuando
esta fuera de la cavidad bucal. Observe
cualquier tipo de fasciculación, asimetría, atrofia o desviación con respecto a
la línea media. Pida al paciente que meta y saque la lengua, que la curve hacia
arriba, para intentar tocarse la punta de la nariz, hacia abajo, como si
quisiera tocarse la barbilla.
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Compruebe la fuerza
del músculo lingual pidiendo al paciente que empuje la lengua contra la mejilla
mientras usted ejerce resistencia sobre esta con su dedo índice. Cuando escuche
la conversación del paciente, no debe haber problemas con los sonidos
linguales.
Alteraciones del nervio hipogloso
Paresia o Parálisis de una hemilengua que al sacarla se desvía hacia el
lado paralizado.
Paresia o Parálisis de una hemilengua con hipotrofia o atrofia, arrugas
y fasciculaciones.
BIBLIOGRAFIA
Linda Wilson-Pawels.
Elizabeth J. Akkeson.
Patricia A. Stewart. Nervios craneales, anatomía clínica. Editorial
panamericana. México 1991. Básico RECOMENDADO.
Aronson, Arnold E.
et. al. Examen
Clínico Neurológico. 3ª edición. Edit. La Prensa Médica Mexicana, S.A. de C.V.
México, D.F., 1998. Págs. 45 a 87.
Fustinoni, Osvaldo.- Semiología del Sistema Nervioso. 11ª edición.
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Martín Abreu Luis. Fundamentos de diagnóstico. 10ª ed. Editorial
Méndez Editores. México, 2004. p. 596-601.
Seidel Henry M. Manual Mosby de Exploración
Física. Quinta edición 2003. Elsevier España S.A. Madrid España.
Una chulada de trabajo, gracias.
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