sábado, 29 de octubre de 2016

CLASES DE LA PIEL Y MUSCULO ESQUELETICO







UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

MANUAL DE METODOS Y TECNICAS PARA EL INTERROGATORIO Y EXPLORACION FISICA DE PIEL Y MUSCULO ESQUELETICO


Octubre 2016



M.C. MARIO MARTINEZ ROBLES






M.C. NOE CONTRERAS GONZALEZ              M.C. JESÚS PEREA PACHECO                       
Prof. De tiempo completo  Asociado “C”.            Prof. de Asignatura “B” Definitivo
FES Zaragoza UNAM.                                        F.E.S. Zaragoza UNAM.

M.C. BENJAMIN  DIAZ JIMENEZ                   M.C. LORENA SÁNCHEZ G
Prof. de Asignatura “B Definitivo”                      FES Zaragoza UNAM.                                        
F.E.S. Zaragoza UNAM.

M.C. JESSICA LORENA VELÁZQUEZ A.        M.C. ALBERTO PEREZ PALACIOS                          
F.E.S. Zaragoza UNAM.                                     F.E.S. Zaragoza UNAM.

LEOPOLDO RICARDO CASTRO S.                 M.C.  PEÑA GILES JUAN MANUEL.
F.E.S. Zaragoza UNAM.                                     F.E.S. Zaragoza UNAM.

M.C DANIEL ANDRES.DIAZ ARREOLA
F.E.S. Zaragoza UNAM. 











"Muchos habían muerto en los años anteriores y ninguno de los que yo traté falleció"
Galeno (130 a 200 años d.C.) cirujano de  gladiadores



“Antes que nada no perjudicar, es preferible no hacer nada a empeorar la situación”.
Terapéutica Hipocrática, (Siglo V a. C.)



“Las fracturas óseas se consolidaban con la aplicación de férulas y reposo”
Asclepíades o Esculapio, Dios griego de la medicina (Siglo lX a.C.).




PROLOGO

La Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) dio a conocer el día 1º de marzo del 2015  los resultados del concurso de ingreso a la licenciatura para el ciclo 2015-2016, los resultados fueron los siguientes, de los 128 mil 519 estudiantes que se presentaron el examen aplicado en febrero pasado,  fueron seleccionados 11 mil 490, equivalente a 8.9 por ciento. En esta ocasión 117 mil 29 aspirantes no obtuvieron un espacio en alguna de las más de 100 carreras que se imparten en la casa de estudios, tanto en el sistema escolarizado como en las modalidades abierta y a distancia, donde la UNAM ofreció 11 mil 600 espacios. 

Los estudios realizados por el Centro Nacional de Evaluación para la Educación Superior (CENEVAL) desde el año 2007 indican que el 50 % de alumnos de nuevo ingreso abandonarán la UNAM en los tres primeros semestres

Axel Didriksson, investigador del Instituto de Estudios sobre la Universidad Nacional Autónoma de México, atribuye este fracaso a la rigidez curricular, al nivel económico de las familias de los estudiantes y a la burocratización Institucional.

El primer obstáculo con que se encuentran los estudiantes universitarios es la rigidez curricular, con programas de estudio en disciplinas que se basan en la memorización y repetición del conocimiento para su aprendizaje. En algunas áreas del conocimiento la metodología es indispensable, hecho al que los alumnos no se han adaptado.

El segundo obstáculo es el nivel económico, alrededor del 70 % de alumnos pertenecen a una familia que percibe ingresos entre 3 o 4 salarios mínimos.

El factor burocrático Institucional, tercer obstáculo, consiste básicamente en la aplicación de varios tipos de exámenes, su calendarización que en muchas ocasiones se traslapa con otras actividades, el tiempo en que se tarda la concentración de resultados en las oficinas de control escolar e Internet, que aunado a las actualizaciones de planes y programas de estudios hacen más difícil la superación por semestres o la titulación, principalmente en alumnos que trabajan o en madres solteras.

Desde el año 2007,  se redujo el presupuesto para la educación superior en un 2.1 %, que se ve reflejada en el 7 % para la Universidad Nacional Autónoma de México.  Esta disminución presupuestal para cada uno de los planteles educativos trae como consecuencia la falta de mobiliario, renovación, su mantenimiento, la adquisición  de equipo médico moderno y la falta de equipo de alta tecnología. La consecuencia es el desconocimiento total del manejo y la utilización de las nuevas técnicas de diagnóstico en los laboratorios y gabinetes (Resonancia magnética, Tomógrafos, Rx. Con fluoroscopia, etc.).





                                                                                                          

La política económica con la reforma de salud afectó de igual forma la calidad de  las atención médica, en el sector salud la dirección general del Instituto mexicano de Seguro Social (IMSS), reconoce el retraso en la infraestructura de esa institución y señala que el Seguro Social atiende a más de 40 millones de afiliados y su capacidad para surtir medicamentos es solo del 94 %.

Ante tales deficiencias en la calidad de los servicios médicos del Sector Salud, la Comisión de Derechos Humanos del D.F., hizo una recomendación a la Secretaria de Salud para que en todas  las instituciones de este Sector, diseñen programas de capacitación y actualización para el personal médico.

La Universidad nacional Autónoma de México con sus maestros universitarios enfrentan un gran reto para mantener y mejorar la calidad y el prestigio de la primera Universidad de América Latina, considerada dentro de las 100 Instituciones educativas de mayor calidad a nivel mundial.

Si bien es cierto que el equipo médico de alta tecnología es necesario para el  estudio principalmente de lesiones de músculo esquelético, tumores y trastornos cardiovasculares, el buen estado de este equipo depende de su uso racional y orientado.

Para todo estudiante de medicina y para todo médico es fundamental el saber reconocer a las enfermedades por medio de una anamnesis cuidadosa de los síntomas y signos que la caracterizan. De igual forma la exploración física proporciona datos, en ocasiones definitivos para el diagnóstico.  La correcta aplicación de los métodos y técnicas del interrogatorio y de la exploración física orientarán al diagnóstico, de esta manera el médico solicitará los exámenes de laboratorio o de gabinete indispensables para el diagnóstico definitivo, evitando el uso y la participación indiscriminada del equipo y del personal especializado.

La elaboración de este material de apoyo didáctico tiene como finalidad ayudar a todos aquellos alumnos que difieren su tiempo en otras actividades ya sea por trabajo o por el simple hecho de dedicarlo a la investigación de otras disciplinas en la misma carrera.  En este material encontrarás y conocerás de manera resumida la metodología del interrogatorio y de la exploración física para el estudio de las enfermedades más frecuentes de la piel y de músculo esquelético de acuerdo con el programa de segundo año de la carrera de Medicina de la Facultad de Estudios Profesionales Zaragoza de la Universidad Nacional Autónoma de México. Con asesoramiento de tus maestros de la práctica clínica desarrollarás habilidades para orientar tus diagnósticos y podrás optimizar el uso del equipo médico especializado que a nivel intrahospitalario y de especialidad tendrás la oportunidad de conocer y manejar.


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Indice

Páginas
Propedéutica dermatológica. 
01
La piel.
01
La epidermis.
01
La dermis.
02
Funciones de la piel.
03
Propedéutica.
05
Datos de la ficha de identificación.
05
Exploración física. Topografía y morfología.
07
Lesiones elementales de la piel.
07
Lesiones primarias.
08
Lesiones secundarias.
13
Semiología de los  síntomas y signos.
14
Antecedentes Hereditarios y familiares.
15
Antecedentes personales no patológicos.
17
Antecedentes personales patológicos.
18
Exploración física.
19
Inspección general.
19
Facies.
19
Actitud.
20
Posición.
21
Biotipo.
21
Integridad corporal.
22
Marcha.
22
Movimientos anormales.
23
Conformación.
23
Somatometría.
24
Signos vitales.
25
Frecuencia cardiaca.
25
Pulso.
26
Presión arterial.
27
Temperatura.
28
Frecuencia respiratoria.
29
Enfermedades frecuentes de la piel.
30
Sarampión.
31
Rubéola.
36
Varicela.
41
Escarlatina.
46
Impétigo.
50



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Escabiasis.
53
Cimiciasis.
57
Pediculosis capitis.
60
Pediculosis corporis.
62
Phthiriasis.
63
Tiña capitis.
64
Tiña corporis .
66
Tiña de los pies o pie  de atleta.
67
Tiña de las uñas.
68
Quemaduras.
69
Acné.
75
Exploración física de músculo esquelético.
78
Inspección estática.
79
Movimientos articulares.
80
Inspección dinámica .
82
Inspección dinámica pasiva.
89
Palpación.
89
Esguinces.
90
Luxaciones.
92
Fracturas.
94
Referencias bibliográficas.


Octubre del 2016.

1


PROPEDEUTICA DERMATOLOGICA.

La piel

La piel esta formada por dos capas unidas firmemente entre sí, la epidermis y la dermis. La capa externa o epidermis se compone de epitelio plano estratificado queratinizado escamoso, que se deriva del ectodermo embrionario, es avascular, de modo que la nutre el líquido intersticial de la dermis, capa profunda de la piel, formada por tejido conectivo fibroelástico irregular, derivado del mesénquima.

Las células de la capa basal o germinativa de la epidermis proliferan a lo largo de la vida y conforme se desplazan de su fuente de nutrientes de la dermis, mueren y se transforman en una capa superficial de queratina muerta.

Con base en el grosor relativo de la queratina así formada, se clasifica la piel en gruesa o delgada.  La piel gruesa cubre las palmas de las manos y las plantas de los pies y se caracteriza por tener un grosor de aproximadamente 5 milímetros que incluye una capa especialmente gruesa de queratina, el estrato córneo, en la superficie externa de la epidermis. La piel delgada se encuentra en el resto del cuerpo comparativamente también es gruesa, especialmente en la espalda, sin embargo el estrato córneo es una capa delgada de aproximadamente 125 micras de espesor.



La epidermis

En el estudio  de la epidermis es importante considerar que la queratina que forma la capa externa de la epidermis (estrato córneo) no es una secreción celular, sino el resultado final de células epiteliales derivadas del ectodermo, los queratinocitos, en escamas de queratina.

Se requiere de dos semanas para que los queratinocitos se desplacen de la capa basal o estrato germinativo hacia el estrato córneo, después de esto se requiere que transcurra un periodo similar para que se produzca su desprendimiento total. El aspecto de los queratinocitos se modifica conforme se desplazan desde la capa germinativa o profunda hasta la capa externa o estrato córneo, de modo que la epidermis parece estar compuesta de cinco capas cuando es observada al microscopio: Estrato germinativo, estrato espinoso, estrato granuloso, estrato lúcido y estrato córneo. Es necesario considerar otros dos tipos celulares importantes que también forman parte de la epidermis, los melanocitos que derivan de la cresta neural y que producen el pigmento cutáneo llamado melanina cuya producción aumenta con la absorción de rayos ultravioleta provenientes de la luz solar.



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La melanina es transferida a los queratinocitos por fagocitosis.  También se encuentran en la epidermis las células de Langerham de origen mieloide, macrófagos que participan de manera importante en la respuesta inmune cutánea.

Los queratinocitos y las células de Langerham, presentan receptores de antígenos de superficie OKT6, al igual que otras células, su función es la de presentar antígenos en la iniciación de las reacciones de hipersensibilidad por contacto cutáneo (dermatitis alérgica).        Existen teorías que indican que los queratinocitos presentan antígenos a las células T supresoras y que las células de Langerham presentan su antígeno a los linfocitos T.  Los queratinocitos además son capaces de liberar interleucina l, que a su vez estimula la producción de interleucina ll, por parte de los linfocitos T, esta última sustancia estimula la producción de Timocitos con la consecuente producción de anticuerpos y linfocinas.

Un tipo de células de gran importancia en dermatología son los basófilos, los cuales presentan abundantes gránulos de color azul oscuro en su citoplasma que contienen mediadores químicos, como histamina, serotonina, substancias de reacción lenta de la anafilaxia, capaces de producir una reacción de hipersensibilidad en la piel, edema laríngeo, angioedema, shock y muerte.

Otro tipo de células a considerar son las células de Merkel cuya función es sensitiva.


La dermis

La Dermis esta formada por dos capas de tejido conectivo fusionadas entre sí, la capa externa más delgada, se compone de tejido conectivo laxo y recibe el nombre de capa papilar porque la forman principalmente papilas de tejido conectivo que se proyectan hacia la epidermis, contiene gran número de capilares que penetran a las papilas y nutren a la epidermis.

La capa profunda de la dermis recibe el nombre de capa reticular más gruesa que la anterior y formada de tejido conectivo irregular. Recibe el nombre de reticular porque se compone de fascículos gruesos de fibras colágenas que se entrelazan dando aspecto de red.

En la dermis se encuentran glándulas sudoríparas écrinas, se trata de glándulas tubulares simples, el conducto de aspecto helicoidal se dirige hacia la epidermis en donde se abre en un poro sudoríparo de la cresta de un reborde epidérmico en donde vierte el sudor que contiene iones de sodio, cloro, potasio además de agua y ciertas sustancias nitrogenadas de deshecho metabólico.



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Los folículos pilosos.- Se encuentran en la dermis y se desarrollan durante el tercer mes de la gestación por invaginación del tejido celular subcutáneo, la dermis y la epidermis. La parte más profunda del folículo piloso en su desarrollo da origen a un grupo importante de células, la matriz, que se sitúa sobre una diminuta papila de tejido conectivo provista de capilares que constituyen una fuente de líquido intersticial para su nutrición.

El crecimiento del pelo se debe a la proliferación de células de su matriz que al desplazarse en sentido contrario a la papila, se transforman en queratina. Al igual que en la epidermis, el pigmento endógeno del pelo, es la melanina sintetizada por los melanocitos, estos últimos distribuidos en la matriz del folículo poseen prolongaciones dendríticas que aportan melanina a las células epiteliales de la corteza del pelo, como resultado, la melanina queda incluida en la corteza del pelo y le da color.

Glándulas sebáceas, se encuentran a los lados del folículo piloso, estas glándulas alveolares vacían su contenido en el tercio superior del folículo piloso.



Funciones de la piel

a).- Sensibilidad superficial o exteroceptiva y sensibilidad discriminativa.

Distintas sensaciones superficiales pueden ser percibidas por la piel: la sensibilidad al tacto grueso, al dolor y a la temperatura,  reciben en conjunto el nombre de sensibilidad vital. La sensibilidad al tacto fino, a la presión y a la vibración de la piel, forman parte de la sensibilidad gnóstica o también llamada sensibilidad discriminativa.

El mecanismo de captación de la sensibilidad  está formado por receptores, vías aferentes y centros de integración de la sensibilidad. Los receptores son partes de neuronas especializadas en captar los cambios en el ambiente.

Los estímulos táctiles no discriminativos (tacto grueso) son captados por los corpúsculos de Merkel localizados en la dermis y folículos pilosos.

El frío es captado por los corpúsculos de Krause y el calor por los corpúsculos de Rufini que se localizan en la epidermis y la dermis. Los estímulos  dolorosos son captados por los receptores libres situados en los tegumentos, las mucosas, la dermis, el interior de los músculos, las articulaciones, el periostio, las meninges y las paredes viscerales.



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Los estímulos de tacto fino (sensibilidad discriminativa) son captados por los corpúsculos de Meissner estos receptores son particularmente numerosos en los dedos de las manos, planta y dedos de los pies, labios, párpados, genitales externos y pezones, como los anteriores son también mecanorreceptores y resulta significativo que se encuentren situados en regiones de gran sensibilidad.

Los Corpúsculos de Pacini reciben otro tipo de sensibilidad discriminativa, la vibración, estos receptores se distribuyen en la dermis y en tejido celular subcutáneo.
           
b).- Función protectora.- La piel es la parte del cuerpo que protege a órganos y  tejidos internos de traumatismos, quemaduras, cortaduras, abrasiones, etc., lesiones que al producirse directamente sobre vasos sanguíneos, sistema nervioso, etc., ocasionan daños severos que ponen en peligro la vida.

c).- Funciones secretorias.- Estas funciones comprenden la secreción del sudor y la secreción sebácea.


La función sudoral es regulada por el hipotálamo y el sistema nervioso central, la efectúan las glándulas sudoríparas écrinas y apócrinas, es un líquido que contiene el 99 % de agua y el uno por ciento de sustancia sólidas como cloruro de sodio, cloruro de potasio y productos orgánicos como la urea.

El sudor tiene importancia como regulador del metabolismo, el equilibrio electrolítico pero la función principal del sudor es la de regular la temperatura corporal, a pesar de que la regulación de la temperatura se produce a expensas de la pérdida de agua, su eliminación por las glándulas sudoríparas es mínima y solo en estados patológicos como, paludismo, fiebre de malta, fiebre tifoidea, y otros estados febriles la pérdida es considerable originando una hiperhidrosis.

La función sebácea es producto de la acción de las glándulas sebáceas que elaboran ácidos grasos esterificados en un 50 %, ácidos grasos saturados  y  no saturados en 20%, colesterol, fosfolípidos y vitamina E en un   5 % del total de la producción glandular. El sudor y la secreción sebácea le proporcionan textura y suavidad a la piel evitando la  fricción al estiramiento.








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PROPEDÉUTICA DERMATOLÓGICA.


El estudio del enfermo de la piel debe realizarse en las mejores condiciones de iluminación y comodidad, tanto para el paciente como para el médico, con local y temperatura adecuados para explorar la piel enferma y de ser posible toda la superficie cutánea, sobre todo en los niños, en ocasiones, es necesario el auxilio de una lupa.

La secuencia de la propedéutica dermatológica varía el orden de los métodos habituales. Después de la ficha de identificación, cuyos datos pueden ser determinantes en diagnóstico, se inicia la exploración de la piel de manera atenta y profunda (topografía y morfología).

 Deberá continuarse con el interrogatorio que incluye: Semiología de las lesiones y síntomas acompañantes, antecedentes de importancia: hereditarios, personales no patológicos, personales patológicos, continuando con el resto de la exploración que incluye la inspección general, somatometría, signos vitales, exámenes de laboratorio y gabinete, diagnóstico, tratamiento y seguimiento  del caso.



Datos de la Ficha de Identificación

a).- Fecha, hora, No. de expediente.
b).- Nombre.
c).- Sexo.
d).- Edad.
e).- Estado civil.
 f).- Escolaridad.
g).- Ocupación.
h).- Lugar de Origen.
 l).- Residencia.
 j).- Tipo de interrogatorio.
k).- Nombre del médico tratante.



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FICHA DE IDENTIFICACIÓN

ENFERMEDADES DE LA PIEL Y MUSCULO ESQUELETICO.


EDAD

SEXO
RUBÉOLA.
2  A  10  AÑOS.
AMBOS SEXOS.
SARAMPIÓN.
5  MESES  A  6  AÑOS.
AMBOS SEXOS.
VARICELA.
2  A  10 AÑOS.
AMBOS SEXOS.
IMPETIGO.
2  A  10  AÑOS
AMBOS SEXOS.
ERISIPELA.
ADULTOS.
AMBOS SEXOS.
TIÑA CAPITIS.
< DE 10  AÑOS Y DULTOS.
MUJERES
TIÑA CORPORIS.
TODAS LAS EDADES.
AMBOS SEXOS.
TIÑA CRURAL.
ADULTOS.
HOMBRES.
TIÑA DE LOS PIES.
ADULTOS.
HOMBRES.
ESCABIASIS.
TODAS LAS EDADES.
AMBOS SEXOS.
ACNE VULGAR.
ADOLESCENTES.
HOMBRES.
GOTA.
35  A  50 AÑOS.
HOMBRES  95 %
ESPONDILOARTRITISANQUIL.
20  A  30  AÑOS.
HOMBRES 85 %
ARTRITIS REUMATOIDEA.
35  A  50  AÑOS.
MUJERES.
OSTEOPOROSIS.
50  A  60  AÑOS.
MUJERES.
LESIONES (Traumatismos, heridas, fracturas, esguinces)

ADULTOS

HOMBRES.

Ocupación


- Las enfermedades profesionales son aquellas que se adquieren en el curso de la jornada de trabajo que se realiza por cuenta ajena, las lesiones casi siempre de tipo traumático ocasionadas por accidentes de trabajo son causa de invalidez e incluso  mortales
Obreros del ramo de la construcción.- Por accidentes.- Heridas, traumatismo cráneo encefálico, dermatitis alérgica por cemento, etc.
-  Labradores y campesinos.- Cáncer de piel por excesiva irradiación solar.
-  Herreros, peones de industrias.- Microtraumatismos y lesiones en columna vertebral por el manejo de rotomartillos, marros, etc.
- Toreros y ganaderos.- Cornadas, traumatismos.
- Deportistas (Americano, soccker,  luchadores, boxeadores, etc.). Por contacto.- esguinces, luxaciones, fracturas, TCE.
- Domadores de fieras, choferes, pilotos, etc.

Lugar de origen

Leishmaniasis o úlcera de los chicleros en regiones tropicales.
Paludismo en regiones tropicales y subtropicales.
Carcinoma basocelular.- 70 % de tumores malignos de piel, se produce por exposición a rayos solares y productos arsenicales.



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EXPLORACIÓN FISICA


La exploración física de la piel incluye: Localización de las lesiones o “topografía” y su forma o “morfología”. El interrogatorio (semiología) continúa en seguida o se realiza simultáneamente, retomando el orden de la historia clínica. 


Topografía

La topografía consiste en señalar el sitio en donde se encuentran las lesiones. Se habla de dermatosis localizada, cuando afecta a un solo segmento corporal, diseminada si afecta dos o más segmentos y generalizada si no existe piel indemne o quedan pequeñas zonas respetadas.

Algunas características topográficas pueden orientar el diagnóstico, algunas de ellas pueden presentarse de forma simétrica, bilateral, pueden predominar en salientes óseas como codos y rodillas, en sitios de flexión o en partes cubiertas o expuestas, etc.


Morfología

La morfología consiste en indicar, clasificar  y describir las lesiones elementales de la piel, anotando su número, tamaño, color, forma, superficie, consistencia, desplazamiento, límites, bordes, etc.

            Según su disposición pueden ser: Lineales, en banda, redondas, ovales, etc. Según su forma pueden ser: Anulares si tienen forma de anillo; numulares en forma de moneda; serpiginosas, etc. para describir un conjunto de lesiones, se utiliza el término de “placa”



LESIONES ELEMENTALES DE LA PIEL.

Las lesiones eruptivas elementales, son alteraciones (lesiones) circunscritas de la piel que caracterizan a las principales dermatosis en el periodo evolutivo en que se encuentren. Son llamadas también “exantemas”, cuando se encuentran formando eflorescencias cutáneas. Cuando las lesiones se encuentran en las mucosas son llamadas “enantemas”.



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Las lesiones elementales de la piel se dividen en primarias y secundarias, esta clasificación esta basada en el momento en que aparecen, según la historia natural de la enfermedad, siendo llamadas “primitivas” o primarias, aquellas cuya aparición se efectúa en primer término y “secundarias” aquellas que aparecen, según la evolución de las primeras.


Lesiones primarias

 Se clasifican en:

a).- Manchas.- Son modificaciones de la coloración de la piel.
b).- Lesiones de consistencia sólida.- Roncha, pápula, nódulo,  goma, nudosidad.
c).- Lesiones de contenido líquido.- Vesícula, ampolla, pústula, absceso y quiste.

Manchas.-Son cambios de coloración de la piel y por su origen se dividen en: Manchas sanguíneas, Manchas pigmentarias y Manchas artificiales.

Manchas sanguíneas.- Se clasifican a su vez en: Manchas congestivas, manchas hemorrágicas y manchas telangiectásicas.

Las manchas congestivas son debidas a hiperemia capilar, son de color rojo y desaparecen a la presión o al estiramiento de la piel. Por su tamaño pueden ser puntiformes dando origen a la roseóla o pueden presentarse en forma de placas circunscritas de forma y tamaño variables, constituyendo un eritema.

Un ejemplo de roseóla es el que se presenta en la sífilis y en la tifoidea. El eritema puede encontrarse en la rubéola, sarampión y escarlatina.



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Manchas hemorrágicas.- Cuando son de tamaño puntiforme, reciben el nombre de “petequias", ejemplo: Tifo exantemático. Cuando tienen forma redondeada o "numular", reciben el nombre de manchas, purpúricas. Cuando estas manchas son muy extensas y de forma variable, son llamadas equimosis. Las manchas hemorrágicas no desaparecen a la presión o estiramiento de la piel, su color varía del rojo violáceo al amarillo verdoso. un ejemplo de petequias y lesiones purpúricas se encuentran en la púrpura Trombocitopénica y en las Leucemias.

Las manchas telangiectásicas.- Son producidas por la dilatación permanente de los pequeños vasos de la piel, constituyendo lo que se conoce con el nombre de "naevi vascular", son de color rojo o ligeramente violáceo y dibujan los capilares dilatados,       estas manchas desaparecen a la presión o al estiramiento de la piel. 


B).- Manchas Pigmentarias.- Las manchas de origen pigmentario se clasifican en: Hipercrómicas, Hipocrómicas y Acrómicas.

Manchas hipercrómicas.- Causadas por la acumulación de melanina en una región circunscrita de la piel, son también llamadas manchas melanodérmicas, como las efélides o (pecas), el cloasma y las que se presentan en la enfermedad de Addison.



10


Manchas Hipocrómicas.- Por disminución en el pigmento de la piel como ejemplo, las que se presentan en la dermatitis solar hipocromiante y en algunas dermatomicosis.

Manchas acrómicas.- Por ausencia de pigmento ejemplo, en el vitíligo y en el mal del pinto.




  
C).- Manchas artificiales.- Las manchas artificiales se deben a pigmentos que generalmente no están en el tegumento cutáneo, como los carotenos, tatuajes, etc.


  
 Lesiones primarias de consistencia sólida.- Roncha, Nódulo, Pápula, Goma, Nudosidad.

- Roncha.- Es un edema transitorio de tipo vasomotor de la dermis, manifestado por una elevación mal definida de la piel, de consistencia elástica, de forma variable con límites imprecisos, de superficie convexa, con aspecto de piel de naranja, de color blanco, rosa o roja, se acompaña de prurito y son de evolución fugaz, se presentan de manera característica en la urticaria.




- Nódulo o tubérculo.- Es una lesión circunscrita de la piel de consistencia sólida, de tamaño variable, de color de la piel o rosa, dura meses o años, no es resolutiva, al desaparecer deja una zona de atrofia y si se ulcera deja una cicatriz.

- Pápula.- Elevación circunscrita de la piel, de consistencia sólida, menor de un centímetro de diámetro, que resuelve espontáneamente y al desaparecer no deja cicatriz, son de color rosa, roja o marrón. 




- Goma.- Es una lesión circunscrita, más profunda que el nódulo, de evolución crónica, pasa por una etapa de endurecimiento, después se reblandece, se torna fluctuante, se ulcera y cicatriza posteriormente, dejando la zona atrófica.

Nudosidad.- Es una lesión eritematosa, circunscrita, profunda y dolorosa; evoluciona en días o semanas, desaparece sin dejar huellas.

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 Lesiones de contenido liquido.- Vesícula, Ampolla, Pústula, Absceso y Quiste.

- Vesícula.- Es una elevación circunscrita de la piel de contenido líquido seroso, menor de un centímetro de diámetro y al romperse forma costras. Se presentan en Varicela, Herpes zoster, Herpes labial, quemaduras, etc.

- Pústula.- Es una elevación circunscrita de la piel, de forma y tamaño variable, llena de líquido purulento. Puede presentarse como una lesión primitiva intraepidérmica y folicular, o como una lesión secundaria a una vesícula.



- Ampolla o flictena.- Es una elevación circunscrita de la piel, de forma y tamaño variable, de contenido líquido, por su contenido pueden ser; transparentes, turbias o hemorrágicas, al romperse dejan erosiones.

- Abscesos.- Son elevaciones palpables de la dermis e hipodermis, de tamaño variable, de contenido purulento, blandas, fluctuantes, de aspecto mas o menos inflamatorio, tienden a drenar al exterior originando fístulas.

- Quiste.- Acumulaciones no inflamatorias, rodeadas de una pared constituida por epitelio pavimentoso o glandular, de contenido líquido o pastoso, masa palpable que se constituye de glándulas o inclusiones epiteliales.


 LESIONES SECUNDARIAS DE LA PIEL

  Excoriación, escara, costras, escama, ulceración, grietas, fisuras, verrugosidades, vegetaciones, queratosis, atrofia, esclerosis, cicatrización, liquenificación, neoformación, comedón.

- Excoriación.- Es una solución de continuidad, que abarca epidermis y dermis papilar, pueden ser de origen traumático.

 Escara.- Es el producto de la eliminación de una zona de necrosis, es negra, insensible y de temperatura local disminuida.



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- Costras.- Las costras son exudados que se secan; son melicéricas, si son concreciones de serosidad o pus, con detritus epidérmicos; Si se forman de sangre  y son de gran tamaño, reciben el nombre de costras sanguíneas; Hemáticas si son del mismo elemento pero puntiformes.



- Ulceración.- Es la pérdida de sustancia más profunda, que puede incluir, dermis, hipodermis y descubrir músculos, huesos y tendones, al repararse deja cicatriz. Si son agudas se denominan ulceraciones, si son crónicas, úlceras.



- Grietas y fisuras.- Son hendiduras lineales de la piel, generalmente son dolorosas, las grietas afectan la epidermis y las fisuras profundizan la dermis.

 Escama.- Es la caída en bloque de la capa córnea, que se manifiesta por la separación de fragmentos secos de epidermis, hay de diferente tamaños; grandes o laminares, pequeñas o furfuráceas y  de color variable; blanco, nacaradas, negruzcas, etc., se desprenden fácilmente.

- Verrugosidades y vegetaciones.- Se deben a la combinación de  papilomatosis e hiperqueratosis. Las verrugosidades son levantamientos anfractuosos, duros de superficie irregular; Las vegetaciones son semejantes pero blandas de superficie lisa y húmeda.

 Queratosis.- Es un espesamiento importante o moderado de la capa córnea, puede ser circunscrita o callosidad, regional como la queratodermia palmoplantar o generalizada como la ictiosis.

 Atrofia.- Disminución de una o varias capas de la piel y sus anexos, se manifiesta por piel delgada, con pérdida de sensibilidad, telangiectasias y alopecia.

- Esclerosis.- Proceso de formación conjuntiva difusa de la dermis, que ocasiona desaparición de anexos cutáneos; Produce endurecimiento parcial o total de la piel, que toma un aspecto seco, acartonado, inextensible e hipo o hiperpigmentada.


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- Cicatriz.- Es la reparación conjuntiva de una solución de continuidad, mediante la formación de tejido fibroso. Las cicatrices pueden ser hipertróficas cuando el volumen es muy grande o queloides cuando hay neoformación de tejido conjuntivo. Las primeras se atenúan progresivamente, las segundas son de gran volumen, firmes o duras, blancas o rosadas y con telangiectasias en su superficie.

 Liquenificación.- Es el engrosamiento de las capas de la epidermis, se traduce por la piel gruesa con aumento y exageración  de los pliegues cutáneos, es de color blanquecino u oscuro, puede ser primitiva o secundaria e indica rascado prolongado.

 Neoformación o tumor.- Lesión que tiende a crecer y persistir, de forma color y tamaño variable, pueden presentarse como sobre elevación de la piel con franco aspecto tumoral o en forma de úlceras.

- Comedón.- Tapón de queratina de color blanco grisáceo o negro, que cierra los orificios de los folículos pilosos.




Semiología de los signos y síntomas

Se debe interrogar al paciente directa o indirectamente (en caso de que este no puede expresarse) de forma orientada. Tipo de lesiones, tiempo de evolución, forma y modo de inicio, sitio de inicio, predominio de horario, frecuencia, periodicidad, síntomas acompañantes, causa probable, factores que intensifican, factores que disminuyen, terapéutica empleada, evolución, estado actual.

Tiempo de evolución.- Según la evolución, las dermatosis pueden ser: Agudas, si las lesiones duran algunos días; Subagudas si duran semanas y crónicas cuando duran meses o años.


  
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ANTECEDENTE HEREDO FAMILIARES

Patología dermatológica actual o pasada  con carácter hereditario, ligada a los genes con HLA bien identificados y factores predisponentes o desencadenantes de algunas enfermedades.

Cáncer de piel.- La piel puede ser el lugar de origen o localización de una variedad sustancial de neoplasias, las cuales se encuentran entidades tales como linfomas de células T cutáneos, melanoma, sarcoma de Kaposi y otros tumores dérmicos, además la de metástasis malignas procedentes de varias localizaciones primarias., sin embargo la gran mayoría de cánceres cutáneos son tumores epiteliales que se originan en la epidermis y anexos dérmicos.

El carcinoma basocelular es un tipo muy frecuente de cáncer cutáneo que se origina en las células de capa basal de epidermis, aparece en zonas del cuerpo habitualmente expuesta a los rayos solares.

Psoriasis.- Enfermedad inflamatoria de la piel y crónica caracterizada por placas escamosas secas de varios tamaños, redondeadas circunscritas, eritematosas, de color blanco grisáceos o blanco plateado. Las lesiones muestran predilección por el cuero cabelludo,  uñas y región sacra, dorso, nalgas y caras extensoras de miembros superiores.

Dermatitis alérgica por contacto.- Reacción vascular de la piel  que se caracteriza por la aparición de ronchas, blancas o rojizas, rodeadas generalmente por un halo rojo eritematoso acompañadas de intenso prurito de evolución fugaz. Se produce cuando una sustancia alergénica entra en contacto con una piel previamente sensibilizada.



Padecimientos congénitos

En esta parte del interrogatorio se incluyen aquellos padecimientos que tienen su origen durante la gestación.

- Epidermólisis ampollosa.- Enfermedad congénita que se caracteriza por la aparición de vesículas, ampollas y millium a nivel de las articulaciones de las manos codos, rodillas y pies. Las lesiones pueden aparecer a partir del primer año de vida.
- Rubéola congénita.- Cataratas, sordera, cardiopatías, microcefalia, glaucoma, coriorretinitis, microftalmía, púrpura trombocitopénica, artritis, hepatitis y lesiones óseas.



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- Sífilis congénita. Muchos de los fetos mueren, algunos productos mueren después del nacimiento, otros viven con lesiones como: dientes de Hutchinson, tibia en sable, nariz en silla de montar, queratitis, ceguera, etc.

Enfermedades familiares

Los padecimientos de origen familiar son aquellos que se transmiten ya sea por contacto directo o indirecto entre familiares. Pueden ser infecciones bacterianas, parasitarias, víricas o micóticas

Infecciones bacterianas

- Impétigo: Enfermedad infecto-contagiosa producida por Staphylococcus y Streptococcus, caracterizada por inflamación de la piel, las lesiones principales son vesículas, ampollas, pústulas pruriginosas y excoriaciones por rascado evolucionando a costras. Se localizan especialmente cerca de los orificios naturales como  narinas, boca, cara, manos cuello y extremidades.
- Sífilis: Enfermedad contagiosa transmitida sexualmente causada por Treponema pallidum. Se manifiesta por el chancro que es una pápula roja indurada y poco elevada, superficie erosionada pero no ulcerada que exuda un líquido seroso.
- Otras infecciones  bacterianas.- Tuberculosis, Lepra, Leptospirosis, Tifoidea, etc.

Enfermedades parasitarias

- Escabiasis: Dermatosis infecto-contagiosa producida por (Sarcoptes scabiei hominis) se caracteriza por pápulas, ronchas, excoriaciones, con prurito intenso de predominio vespertino, con predilección por los espacios interdigitales, puños, axilas, areolas de pezones, genitales externos y pliegues intergluteos.

- Pediculosis: Infestación por Pediculus humanus, se caracteriza por pápulas pruriginosas en el cuero cabelludo, la presencia de liendres y piojos en los pelos afectados.

Enfermedades producidas por hongos (micóticas)

Las tiñas afectan a la piel, pelo y uñas, suelen clasificarse por su localización anatómica. Tinea corporis  o tiña del cuerpo; Tinea cruris o tiña crural (región inguinal); Tinea capitis en el cuero cabelludo; Tinea pedis o tiña de los pies; Tinea unguium o tiña ungueal en las uñas. Las lesiones pueden ser papulosas, vesiculares, eritematosas,  escamosas que se acompañan de  fisuras, grietas y prurito.

Otras enfermedades infectocontagiosas virales.- Sarampión, rubéola, varicela.



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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS


Vivienda

- La rubéola, está relacionada con el hacinamiento y las malas condiciones higiénicas prevalecientes, la fuente de infección la constituyen las secreciones nasofaríngeas, orina y heces fecales de  personas enfermas.
- El sarampión es muy contagioso, basta el contacto de pocos minutos para contraer la enfermedad a través de las gotitas de flügge procedentes de las secreciones nasofaríngeas de los enfermos al hablar, toser y estornudar

Animales domésticos

- La tiña de la cabeza puede estar producida por uno de los diversos tipos de dermatófitos. Los hongos causales más frecuentes son T. tonsurans, M. audouinii y M. canis.  Los dos primeros se propagan de hombre a hombre, mientras que el último se adquiere de los animales, como perros o gatos.
- Existen tres especies de chinches que frecuentemente afectan al ser humano. La Cimex lectularius, que es la más frecuente, puede también parasitar  a otros huéspedes, como murciélagos, gallinas y otros animales domésticos.

Nivel socioeconómico e Higiene personal

Las epidemias por Sarna  se atribuyen a la pobreza, hacinamiento y  falta de higiene.  El bajo nivel socioeconómico y la desnutrición  son factores de riesgo de tiñas.

Alimentación

Las complicaciones como la neumonía, encefalitis y sepsis virales o bacterianas en desnutridos e inmunocomprometidos ponen en riesgo la vida del paciente.   Las dietas ricas en grasas y carbohidratos predisponen a la obesidad que a su vez es causa de IVP, alteraciones de la columna, diabetes y úlceras, colecistopatias ictéricas, etc.  Las dietas ricas en proteinas predisponen a la gota e hiperuricemias.

Hábitos

Café, té, tabaco, alcohol; consumo de drogas y vía de administración (Hipertensión, IVP, cáncer, hepatitis, SIDA, Sífilis, etc.).

  
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Deportes y Ejercicio.- (esguinces, traumatismos, fracturas, heridas, etc.).

Sedentarismo – Obesidad – IVP – Malformaciones de columna vertebral.

Causas de estrés o tensión. Neurodermatitis.


Antecedentes sexuales

Frecuencia de relaciones sexuales; capacidad para lograr el orgasmo; cantidad y variedad de compañeros, no es necesario insistir en cuanto a determinar si se trata de compañeros del mismo sexo, del opuesto o de ambos. (Sífilis, Linfogranuloma, Tiñas, Sarna, SIDA, etc.)


Ambiente

Viajes, exposición a enfermedades contagiosas, residencia en trópicos, en su caso. (Paludismo, Leishmaniasis, Prurigo, Mordeduras, etc.).

Servicio militar o campañas

Fechas y áreas geográficas de destino. (Sarna, tiñas, tifo exantemático, etc.).




ANTECEDENTES  PERSONALES PATOLOGICOS

El estado de salud y la fortaleza dependen de la nutrición, edad y enfermedades previas de los pacientes. Estos aspectos de la historia clínica adquieren o pierden importancia, dependiendo de la naturaleza de las enfermedades adquiridas durante la infancia, adolescencia o madurez.

- Enfermedades de la infancia.- Rubéola, sarampión, varicela, parotiditis, hepatitis, escarlatina, fiebre reumática, impétigo vulgar, dermatomicosis, prurigo por insectos, traumatismos, fracturas, cirugías, etc.

- Enfermedades de la edad adulta.- Crónico degenerativas.- Diabetes, hipertensión, hepatitis, Lupus eritematoso sistémico, leucemias.- Enfermedades reumáticas (artritis, espondilitis, gota, etc.) osteoporosis, Neoplasias, etc.




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EXPLORACION FISICA


INSPECCIÓN GENERAL

Definición.- Es la acción de considerar el aspecto general del paciente tomado en su conjunto, visto como un todo, se le estudia:

Sexo
Edad
Facies
Actitud
Posición
Biotipo
Integridad corporal
Marcha
Movimientos anormales
Conformación
Cooperación
Hábitus exterior.
Orientación


Facies

La fisiognomía en tanto testimonio de enfermedad.  Cuando la fisonomía adquiere modificaciones propias de una enfermedad, se utiliza el término facies.

- Facies febril.- cara enrojecida, mirada brillante, frecuencia respiratoria aumentada.

- Facies hipocrática: Ojos sumidos, rodeados de un halo oscuro, nariz afilada, respiración superficial, piel color terrosa pálido,  sudor frío y pegajoso, cianosis de las mucosas, párpados caídos labios secos con grietas, lengua seca y saburral.

- Facies mixedematosa: Cara redonda abotargada, párpados abultados, hendidura palpebral estrecha, ojos pequeños y hendidos, mirada apagada, nariz ancha y labios gruesos.

- Facies renal: Pálida, edematosa, color amarillo pajizo

- Facies leonina: Engrosamiento de la piel de la nariz,  labio, caída de las cejas.



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 Facies lúpica: Eritema de la piel en ambas mejillas, en “alas de mariposa”, engrosamiento de la piel de la nariz, propia del lupus vulgar y menos acentuada en el lupus eritematoso.

- Facies dolorosa: Boca fuertemente cerrada, labios retraídos, cejas en estado de contracción, cuerpo bañado en sudor, frente perlada, nariz dilatada.

- Facies cushinoide: Cara redonda en luna llena, moderado hirsutismo, cuello de búfalo y cianosis.

- Facies Addisoniana.- Pigmentación oscura en alas de mariposa, ojos hundidos con expresión de tristeza; cabellos finos, secos oscuros, vello muy escaso.

- Facies alcohólica: cara rubicunda alegre y llena, con numerosas dilataciones capilares y telangiectasias,  con la nariz enrojecida.

- Facies acromegálica: Arcos superciliares acentuados y mandíbula robusta,  crecimiento excesivo de los labios, separación manifiesta de los dientes y prolcidencia de la lengua agrandada que no cabe en la boca.

- Facies disneica: Facies de angustia, cianosis de labios y lóbulos de las orejas, palidez del resto de la cara, boca entreabierta para facilitar la entrada de aire.

- Facies pletórica: Tegumentos color rojizo oscuro y a veces purpúrico, conjuntivas hipervascularizadas.  Se observa en las poliglobulias.

 Facies sarampionosa.- Exantema máculo, papuloso con extenso eritema y edema.

- Facies escarlatinoide.- Exantema máculo, papuloso, eritematoso, con región nasolabial pálida, lengua con aspecto de fresa.


Actitud

Definición.- Capacidad o incapacidad del individuo para escoger libremente las posiciones y movimientos que desee. Es la relación que existe entre los segmentos corporales.

Puede ser libremente escogida o no escogida libremente (forzada )como ocurre en las enfermedades neurológicas, del sistema músculo esquelético, cardiovasculares y en las respiratorias.



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Posición

Definición.- La relación espacial del cuerpo humano con lo que lo rodea y la relación de sus partes visibles entre sí.

Fundamento fisiopatológico.- El ser humano cuando es libre adopta varias posturas básicas: acostado, sentado, de pie, en cuclillas, de rodillas.

Por diversos factores su posición puede no ser libremente escogida, y toma posiciones dictadas por la naturaleza de su padecimiento o para hacerlo más llevadero.


Biotipo

Definición.- Aspecto particular del cuerpo dependiente de la especial combinación morfológica de sus segmentos.

Fundamento fisiopatológico.- Leyes de la genética.


Semiología.- De acuerdo con Krestchmer:

- Pícnico: miembros cortos, anchura y grosor de la cara, tórax y abdomen, y el predominio del diámetro abdominal ántero posterior.
- Leptosomático: predomina el diámetro longitudinal vertical, sobre todos los demás. Sujetos delgados, de hombros estrechos, pecho largo, y aplastado, vientre sin grasa y caderas prominentes.
- Tipo atlético: gran desarrollo músculo esquelético.
 Displásico: sujetos desproporcionados: gigantes eunocoides, obesos pluriglandulares y los hipoplásicos e infantiles.


De acuerdo con Sheldon

- Endomórficos: Baja estatura, obesos, amantes del comer, gregarios.
- Mesomórficos: predominio relativo de los órganos mesodérmicos: esqueleto, musculatura, y aparato circulatorio, son atléticos, y amantes de la actividad muscular.
- Ectomórficos: predominio de los órganos ectodérmicos: tegumentos, órganos de los sentidos y sistema nervioso; son longilíneos, asténicos.


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15 a 19.9 = Bajo peso
20 a 24.9 = Normal
25 a 26.9 = Sobrepeso
27 a 29.9 = Obesidad leve
30 a 34.9 = Obesidad moderada
40 +         = Obesidad Severa


Integridad corporal

Definición.- La presencia de todos y cada uno de los componentes del cuerpo, a juzgar por la inspección general.  No se toma en cuenta por tanto, la ausencia de órganos internos.

Semiología

Las extremidades pueden sufrir pérdidas en su integridad por: accidentes, actos quirúrgicos, amputaciones espontáneas de los dedos por isquemia, gangrena, defectos del desarrollo: focomielia (acortamiento de un miembro), amielia (ausencia congénita de 1 o más extremidades).



Marcha

Características de la marcha normal.- Cuerpo y cabeza erectos, los brazos cuelgan libremente, al movimiento de la pierna opuesta realizan movimientos rítmicos sincronizados.  Los pies apuntan ligeramente hacia fuera, los pasos son de longitud media y relativamente uniforme, los maléolos internos casi se tocan.  Cada paso implica la flexión coordinada de la pierna y rodilla, la flexión dorsal del pie y elevación mínima de la cadera a manera de evitar que el pie se arrastre por el suelo.  Lo primero que toca el piso es el talón. 

Los músculos de mayor importancia para la marcha son los que mantienen la columna vertebral en erección y los extensores de las caderas y rodillas.



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Tipos de marcha:

- Marcha pendular.- El enfermo se sirve de muletas, el cuerpo oscila como un péndulo y los pies no se ponen en el suelo, cuando avanza el paciente queda sostenido por las regiones axilares sobre las muletas. Se presenta en lesiones traumáticas de la columna vertebral y miembros inferiores.

- Marcha senil.- Pasos cortos, lentos, encorvado,  arrastrando los pies.

- Claudicación radicular, El enfermo detiene la marcha por sensación de disminución de la fuerza muscular y  de dolor en el trayecto de los dermatomas lumbosacros. Estas molestias se presentan por espóndilo artritis lumbosacra.


Movimientos anormales

- Temblores, aparece en la enfermedad de Parkinson.
 Los tics se definen como movimientos repetitivos y estereotipados voluntarios.
 Atetósicos. Movimientos involuntarios de contorsión de las extremidades, de la cara y la  lengua, gestos, muecas y torpeza al hablar.
 Atáxicos, Los movimientos anormales se deben a la falta de equilibrio corporal.
La corea (palabra griega que significa «danza») es un movimiento involuntario abrupto, irregular, de duración breve y baja amplitud que cambia de una zona corporal a otra sin una secuencia definida.


Conformación

Definición.- Es el grado de correlación existente entre el aspecto físico y el sexo del paciente, así como la relación existente entre la longitud de las extremidades y la del tronco.

 Aumento de la longitud de las extremidades en relación al tronco, debida a insuficiente secreción de testosterona o estrógenos, trastornos del Tejido conectivo,  síndrome de Marfán. 

Disminución de la longitud de las extremidades en relación con el tronco, por hipotiroidismo iniciado antes de la pubertad o por condrodistrofias.



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SOMATOMETRÍA

El peso y la talla, tanto en niños como en adultos son datos de gran utilidad para hacer una evaluación del estado de salud actual, de la normalidad en relación a la edad y de los riesgos que derivan del sobrepeso o la desnutrición. 

Peso.- Debe procurarse siempre pesar y medir a la misma hora del día, de preferencia por la mañana, en ayunas, con el paciente desnudo, descalzo y habiendo evacuado recientemente la orina y excretas.

El peso normal de un individuo en función de su edad, sexo y estatura, obtenido mediante el cálculo del Indice de Masa Corporal para individuos mayores de 17 años, mediante la siguiente fórmula y de acuerdo a la OMS.

Sobrepeso grado lll.............................................................. por arriba  de  40.00
Sobrepeso grado ll...............................................................entre 30.00  y  39.99
Sobrepeso grado l................................................................entre 25.00  y  29.99
Normalidad...........................................................................entre 18.50  y  24.99
Peso bajo.........................................................................................menor a 18.5

Cálculo del peso normal para niños entre 2 y 12 años mediante la fórmula: (Edad X 2) + 8


Talla.- Es La distancia comprendida entre el punto más bajo y más alto del cuerpo.

La talla se registra apoyando la cabeza en el cursor del escalímetro formando entre ambos un ángulo de 90°. La postura recomendada para la obtención de la talla es con el sujeto descalzo, los talones juntos y puntas de los pies separadas, los brazos sueltos a los lados, la respiración debe ser normal.  La correcta orientación de la cabeza es imaginando un plano horizontal que pase por el borde inferior de la órbita y el margen superior del meato acústico externo.  Para los niños, el escalímetro debe encontrarse en la mesa de exploración.  La talla se debe registrar exactamente sin redondear a centímetros o medios centímetros.

En niños con edades entre 2 y 7 años se calcula la edad mediante la siguiente fórmula:

(Edad X 5) +  80........................................A los 13 años se triplica la talla al nacer.


Para adultos deben consultarse las tablas de Ramos Galván R.



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SIGNOS VITALES

Frecuencia cardiaca y pulso

Los ruidos cardiacos normales son dos, sistólico o primer ruido y el diastólico o segundo ruido, que se suceden con ritmo (tiempo y duración uniforme) constante.

El primer ruido, sistólico, es de tono bajo (grave), timbre suave (poco vibrátil) y de larga duración (tum). Se produce por el cierre de las válvulas mitral y tricúspide durante la sístole ventricular más las vibraciones y turbulencia provocadas por la contracción muscular de los ventrículos y la apertura de las válvulas semilunares. Se ausculta en la región de la punta del corazón (ápex).

El segundo ruido, diastólico, es de corta duración y de tonalidad aguda (ta), se produce por el cierre de las válvulas sigmoideas aórticas y pulmonares, se ausculta con mayor claridad en los focos pulmonar y aórtico. La sangre remanente impide las vibraciones  valvulares.

Entre el primero y el segundo ruido cardiaco no se ausculta ruido alguno, a esta etapa del ciclo cardiaco se le denomina pequeño silencio. Al final del segundo ruido (ta) y antes de que se produzca el primer ruido de un nuevo ciclo, no se escuchan ruidos, a esta etapa se le llama, gran silencio, por durar un poco más de tiempo que el primer silencio.  Si se admite la existencia de un tercero y cuarto ruido cardiaco, ambos de escaso relieve auditivo.

El número normal de latidos cardiacos y de pulsaciones por minuto en adultos es de 75, más menos 15 (entre 60 y 90), con variaciones durante el ejercicio, traumatismos, las enfermedades febriles y las reacciones emocionales. La frecuencia cardiaca máxima con la que se conserva un gasto cardiaco normal o eficaz es de 150 latidos por minuto. El aleteo ventricular es aquella frecuencia cardiaca entre 200 a 300 latidos por minuto que produce invariablemente insuficiencia cardiaca y fallo cardiaco.

A los ruidos cardiacos se les estudia:

- Frecuencia.- Número de latidos por minuto.
- Ritmo.- Tiempo y duración constante entre cada ciclo y sus etapas. Ritmo de galope  es un ritmo de tres tiempos a los ruidos normales otro patológico de origen muscular y características acústicas diferentes. Es un ruido diastólico que recuerda el galope de un caballo.  Se asemeja al sonido que produce el golpeteo de las yemas de los dedos índice, medio y anular contra el pulgar, en forma sucesiva y desigualmente intensa.



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- Tono.- Grave o agudo.
- Intensidad.- Conducción del sonido a través de los tejidos del cuerpo.-Audible claramente o poco audible.
Aumentada en esfuerzos, emociones, hipertiroidismo. Disminuida en Infarto, anemia, deshidratación, hipovolemias, valvulopatía mitral.
- Timbre.- Percepción vibrátil o de resonancia, en chorro de vapor o musicales en  Cardiopatías congénitas y valvulopatía mitral.
-  Frémitos.- Soplos palpables.



Pulso

Pulso es la expansión rítmica de las arterias consecuencia del paso sucesivo de oleadas de sangre producidas por las contracciones continuas del corazón. Cada pulsación debe corresponder o coincidir con cada latido del corazón. La palpación del pulso puede practicarse sobre cualquier arteria que sea superficial y que descanse sobre un plano relativamente duro, pero la más adecuada para esta maniobra es la radial a nivel de la muñeca y entre los tendones del supinador largo por fuera y palmar mayor por dentro (canal del pulso).


 Frecuencia.- Número de pulsaciones por minuto.
 Ritmo.- Tiempo y duración constante entre una pulsación y otra.
 Volumen o Amplitud de la onda del pulso, desde el inicio de la onda o ascenso, meseta, hasta su completo descenso. La amplitud puede estar normal, aumentada (pulso céler de la insuficiencia aórtica), o disminuida (estenosis aórtica).
 La velocidad de ascenso del pulso puede ser rápida (pulso céler) o lenta (estenosis aórtica, en la que se describe un pulso parvus, por su poca amplitud, y tardus, por su ascenso lento).



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Frecuencia cardiaca y de pulso normal

De 0 a 2 años.......................................................130 + 10  por minuto.
De 2 a 6 años.......................................................110 + 10
De  6 a 10 años................................................... 100 
De 10 a 18 años..................................................   90
Adultos.................................................................   75  + 15

Bradicardia.- Número de latidos o pulsaciones inferior a 60/ minuto.
Taquicardia: Número de latidos o pulsaciones superior a 90/ minuto.


Tensión arterial (presión arterial)

La tensión arterial es la presión ejercida por la sangre sobre las paredes de las arterias. El punto de mayor presión sanguínea se produce cuando el ventrículo izquierdo se contrae para vaciar su sangre a la circulación a través de la arteria aorta y se conoce como presión sistólica. La presión sanguínea disminuye cuando el corazón se relaja para llenarse con la sangre que regresa de la circulación, a esta caída o disminución de la presión sanguínea se le conoce como presión diastólica.

Método auscultatorio (Korotkow).

Se coloca el brazalete del esfigmomanómetro aneroide por arriba del pliegue braquial  hacia la parte interna del tendón del bíceps. Se coloca un estetoscopio sobre la arteria humeral. Se Insufla el brazalete hasta que no se perciban los ruidos o latidos de Korotkow, (presión máxima), se insufla aún más la perilla de caucho hasta 30 milímetros más de mercurio.  Se descomprime progresivamente hasta que se escuche la primera pulsación de gran intensidad que marcará la presión sistólica máxima en la columna de mercurio o en el reloj aneroide. Se continúa la descompresión, las pulsaciones aumentan de intensidad, se hacen más secas y a veces soplantes, hasta que bruscamente disminuyen, en este momento se registrará la presión diastólica o presión mínima. La prensión arterial se mide en milímetros de mercurio.

Tensión arterial normal

De 1 a 2 años.......................................................  80/55
De 2 a 6 años.......................................................  85/60
De 6 a 12 años.....................................................  90/60
De 12 a 18 años...................................................110/60
Adultos..................................................................120/80



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Temperatura

La temperatura corporal debe permanecer más o menos constante, la piel, el tejido celular subcutáneo, los músculos estriados, el sistema cardiorrespiratorio y los termorreceptores hipotalámicos son los sistemas que mantienen el equilibrio en casos de aumento o pérdida de calor corporal.

La piel y el tejido celular subcutáneo son los más importantes termorreguladores corporales, su temperatura varía en función de la circulación sanguínea, la temperatura del medio ambiente, la humedad y la velocidad del aire. 

La masa de músculos estriados, contribuye poco a la producción de calor, cuando hay peligro de que descienda la temperatura sobrevienen contracciones musculares especiales, los escalofríos, que generan calor para transmitirlo a la sangre y elevar la temperatura central.

El núcleo anterior del hipotálamo controla todos éstos elementos a través del nervio vago del sistema nervioso autónomo, la tarea de disipar el calor se lleva a cabo mediante vasodilatación superficial y la regulación mediante la diaforesis.

La hipertermia o fiebre se presenta en estados patológicos como infecciones, tumores, efectos tóxicos de fármacos, etc.  La interleucina l es el pirógeno endógeno más importante que produce el síndrome febril, es producida por los monocitos y macrófagos cuando son estimulados por, toxinas virales o bacterianas, reacciones  inmunológicas antígeno anticuerpo, histamina, serotonina, lesiones tisulares, etc.

La interleucina l induce la liberación de ácido araquidónico en las células del núcleo anterior del hipotálamo elevando la concentración de prostaglandinas, las cuales son las causantes directas de los ajustes de la temperatura en este centro termorregulador.  El núcleo anterior del hipotálamo controla todos éstos elementos a través del nervio vago del sistema nervioso autónomo, la tarea de disipar el calor se lleva a cabo mediante vasodilatación superficial y la regulación mediante la diaforesis.  La temperatura se eleva en síndrome febril, infecciones, en el uso de medicamentos anticolinérgicos, en tumores y cáncer

Temperaturas normales

Bucal: fluctúa entre 36° C y 37.5° C, siendo el promedio 37° C.
Axilar: 0.5° C inferior
Rectal: 0.5° C superior
Hipertermia o fiebre: temperatura corporal superior a 37.5° C.
Hipotermia: temperatura corporal inferior a 35° C.



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Frecuencia respiratoria

El sistema ventilatorio es un sistema de control para mantener el pH., la tensión de oxígeno, la tensión de bióxido de carbono y de las reservas de bicarbonato del cuerpo dentro de ciertos límites.

Los centros respiratorios se localizan a lo largo de la formación reticular gris de la protuberancia y del bulbo raquídeo.  Estas áreas del sistema nervioso central son sensibles a la tensión de bióxido de carbono y el pH de la sangre. La tensión de oxigeno no influye en los centros respiratorios, pero disminuida afecta su funcionamiento.

Existen receptores periféricos sensibles a la concentración de oxígeno de los gases arteriales sanguíneos, localizados en los cuerpos carotídeo y aórtico que son muy sensibles a la disminución de la tensión de oxígeno, cuando esto ocurre envían impulsos al centro respiratorio para aumentar la frecuencia respiratoria. Los receptores pulmonares localizados en la tráquea, bronquios, pulmones y pleura, son sensibles al estiramiento e inhiben de manera refleja el esfuerzo inspiratorio. 


Técnica de exploración

Se debe observar la frecuencia, ritmo, volumen y el esfuerzo inspiratorio o expiratorio, se registra la frecuencia en respiraciones por minuto, si a lrespiración es superficial o profunda.


Frecuencia respiratoria normal

- Recién nacidos a 1 año.......................................... 40  por minuto.
- De 2 a 12 años........................................................20      id.
Adolescentes 12 a18 años......................................18      id.
- Adultos....................................................................18      id.
- Ancianos.................................................................12      id.

Observar si existen alteraciones del ritmo como enfermedades infecciosas agudas o crónicas, dolor de cualquier origen, ansiedad, EPOC, Kussmaul en diabéticos, Cheynestokes en traumatismos craneoencefálicos y en la respiración de Biot en el coma y síndrome meníngeo.






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ENFERMEDADES MAS FRECUENTES DE LA PIEL


1.- Exantemáticas virales.-  Sarampión, Rubéola, Varicela.

2.- Bacterianas.- Escarlatina, Impétigo.

3.- Tiñas.- Capitis, Corporis, Pedis, Unguis.

4.- Parasitarias.- Sarna, Cimiciasis, Pediculosis.

5.- Por accidentes.- Quemaduras.

                      6.- Crónicas.- Acné.





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SARAMPIÓN


Definición

Es una enfermedad exantemática altamente contagiosa, producida por el virus del sarampión, afecta principalmente a niños entre los 2 y 10 años de edad. Esta enfermedad se caracteriza por la aparición de un enantema patognomónico conocido con el nombre de manchas de Koplik y por la aparición de un exantema máculo, pápulo, eritematoso. Las complicaciones como la meningoencefalitis y la neumonía  viral primaria o bacteriana secundaria ponen en peligro la vida del paciente. La enfermedad puede ser mortal en enfermos de SIDA y en pacientes que reciben quimioterapia.

Etiología

El virus del sarampión  es un mixovirus que pertenece al género de los Morbillivirus, de la familia Paramyxoviridae, del que se conoce sólo un tipo antigénico. El virión es relativamente grande, esférico, pleomórfico, con un diámetro de 100 a 250 nm. Tiene una cubierta lipídica formada a partir de la membrana plasmática de las células infectadas, en cuya superficie se hallan dos glicoproteínas, la hemaglutinina con actividad antigénica encargada de unirse a la membrana celular del huésped y la glucoproteína f antígeno con actividad hemolítica.

Se han identificado tres proteínas internas, la NP núcleo proteína encargada de formar la nucleocápside viral que se encuentra  unida al RNA del genoma, la nucleoproteína NP encargada de sintetizar la nucleocápside viral y las proteínas P y L encargadas de la replicación del RNA viral. El receptor celular que permite la unión del virus a las células del huésped es la proteína CD46, la cual se expresa en todas las células humanas con excepción de los hematíes. El virus es bastante lábil y se inactiva por efecto del calor, el frío, la luz ultravioleta y los solventes lipídicos.

Epidemiología

El sarampión esta distribuido por todo el mundo los únicos huéspedes naturales son los seres humanos. La mayoría de los casos afectan a preescolares y escolares, no respeta sexo, raza o nivel socioeconómico, sin embargo es más frecuente en el medio socioeconómico bajo con malos hábitos higiénicos y carentes de servicios de urbanidad. Esta enfermedad adopta un curso endémico-epidémico en las poblaciones con más de 300,000 habitantes, agregando los picos estacionales en invierno y primavera que alcanzan cifras máximas cada dos a tres años y una elevación aún mayor cada 10 a 15 años.



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           En América, hasta la semana epidemiológica número 53 del 2014 y de acuerdo al boletín de vigilancia del sarampión y la rubéola en las Américas que emite la Organización Panamericana de la Salud, se han confirmado por laboratorio un total de 1,818 casos de sarampión en los países de la Región; en Brasil (689), en Estados Unidos de América (614), Canadá (512), México (2 casos importados) y Argentina (1 caso); 140 de los casos fueron importados de otras regiones del mundo, 543 están relacionados con la importación y del resto no se especifica la fuente de infección. Hasta el 5 de mayo de 2014 se han reportado a nivel global, un total de 94,201 casos sospechosos de sarampión, de los cuales se han confirmado 45,556, las áreas de riesgo son zonas fronterizas, regiones turísticas y de intercambio comercial así como las comunidades que viven en zonas de difícil acceso baja o nula cobertura de vacunación.


El sarampión es muy contagioso, basta el contacto de pocos minutos para contraer la enfermedad a través de las gotitas de flügge procedentes de las secreciones nasofaríngeas de los enfermos al hablar, toser y estornudar. Los pacientes son contagiosos desde 1 o 2 días antes de empezar la fase prodrómica hasta 3-4 días después de surgir el exantema. El periodo de incubación es de 7 a 18 días, es contagioso poco antes de la aparición de los síntomas prodrómicos y se prologa hasta cinco días después de que aparece el exantema.

La mortalidad es máxima en niños menores de dos años y en los adultos. La neumonía y la encefalitis generalmente se presentan en los recién nacidos, desnutridos en las inmunodeficiencias, SIDA y en leucemias.




Patología

El virus llega al tejido linfoide local de la orofaringe o la conjuntiva vías respiratorias altas, donde se reproduce originando una viremia inicial asintomática durante los primeros 4 días tras el contagio. Por vía hematógena o por los propios linfocitos, el virus asienta luego en el tejido linfoide del sistema reticuloendotelial (amígdalas, adenoides, bazo, tejido linfoide intestinal), donde se multiplica y produce como efecto citopático  células gigantes multinucleadas. La necrosis de estas células da lugar a la segunda viremia con diseminación sistémica. Al décimo día del contagio se inicia la respuesta inmune del huésped con producción del interferón, la viremia disminuye progresivamente y aparece la erupción con el enantema y el exantema característicos que definen el período exantemático.


Cuadro clínico

Clínicamente se distinguen 4 periodos bien diferenciados en la historia natural del sarampión:

1.- Periodo de incubación.
2.- Periodo prodrómico.
3.- Periodo exantemático.
4.- Periodo de convalecencia o descamación.


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1.- PERIODO DE INCUBACIÓN.-  Es de 10 a 14 días, generalmente es asintomático.

2.- PERIODO PRODRÓMICO O CATARRAL.- Tiene una duración de 4 a 5 días y se manifiesta por mal estado general, fiebre elevada 39° C., durante los primeros 2 días, que desciende para volver a ascender al inicio del exantema. El síndrome de la coriza es intenso, se produce inflamación de las vías respiratorias altas que ocasiona obstrucción nasal, estornudos constantes, tos es seca, ardor faríngeo, náusea, vómito y diarrea. La conjuntivitis se acompaña de marcada fotofobia y lagrimeo. Se producen adenopatías submaxilares, retroauriculares y cervicales. El edema facial es frecuente y aunado al exantema forman la llamada facies sarampionosa.

Un enantema considerado patognomónico es el denominado signo de Koplik que aparece en la mucosa bucal frente a los 1.º y 2.º molares son manchas puntiformes de color blanco rodeadas por una areola inflamatoria rojiza. El signo de Koplik aparece unas 48 h antes del brote exantemático y es un dato característico de la enfermedad.

3- PERIODO EXANTEMATICO.- El exantema característico surge de 3 a 5 días después del comienzo del periodo prodrómico o 1 a 2 días después de las manchas de Koplik, es de tipo máculo pápulo eritematoso confluente que se acompaña de nuevos picos febriles. El exantema aparece por detrás de los pabellones auriculares, se disemina a la totalidad del rostro para continuar en un trayecto céfalo caudal hacia el cuello, tronco y extremidades, respeta las palmas de las manos y plantas de los pies, al tercer día el enfermo mejora, desaparece el mal estado y la fiebre.

Al cuarto día después de iniciado el período exantemático, las lesiones empiezan desaparecer sin dejar cicatrices, la recuperación de la piel se produce en la  misma forma en la que apareció el exantema es decir, en dirección céfalo caudal.

4.- PERIODO DE CONVALECENCIA O DESCAMACIÓN.- Progresivamente, se produce una descamación fina, furfurácea, en los lugares de mayor afección, al tiempo que el exantema adquiere una tonalidad cobriza. Puede haber diarrea. Este periodo persiste hasta por 10 días.


Diagnóstico

- Pruebas serológicas.- Aumento significativo del título de anticuerpos específicos antisarampión o de tipo IgM en muestras recogidas en la fase inicial y 2 a 4 semanas después, o en una sola muestra durante la fase aguda.
- El virus puede aislarse en cultivos celulares a partir de secreciones nasofaríngeas, de conjuntiva, de sangre o de orina durante la fase febril; pero no suele realizarse por razones técnicas y económicas.
- La microscopía electrónica con sistema de barrido mostrará la morfología viral.



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Imagenología

Con frecuencia, las radiografías de tórax muestran infiltrados perihiliares o densidades parenquimatosas en placas. La infección bacteriana secundaria produce consolidación o derrame pleural.


Complicaciones

1.- Respiratorias.

Estas se producen hasta en 15% de los casos. Las infecciones virales primarias e infecciones bacterianas secundarias producen neumonía, otitis media y sinusitis con mayor frecuencia, también se producen broncoespasmos y neumonía viral progresiva o bronquiolitis principalmente en lactantes y preescolares. Los pacientes desnutridos inmunosuprimidos y enfermos de VIH corren mayor riesgo de sufrir una neumonía fatal.


2.- Cerebrales

La encefalitis afecta a 1 de cada 1,000 enfermos de sarampión aproximadamente y aparece entre 2 días  y 3 semanas a partir del exantema. Suele manifestarse por fiebre alta y síndrome meníngeo (vómito, convulsiones, signos de Kernig y Brudzinski y coma. Pleocitosis (linfocitos) en el LCR entre 50 y 500 por mililitro, las proteínas del LCR aumentan ligeramente mayor a 50 miligramos por 100 mililitros. Un LCR normal en el momento de la aparición de los síntomas iniciales no descarta la encefalitis.


Pronóstico

El curso del sarampión suele ser benigno y breve en niños bien nutridos, con recuperación en un plazo de una semana aproximadamente.

En desnutridos e inmunocomprometidos la enfermedad puede complicarse y ser de larga evolución  con afecciones al sistema nervioso central o aparato respiratorio que pueden incluso causar la muerte. Las complicaciones al SNC en inmunodeprimidos producen,  náusea, vómito, rigidez de nuca, convulsiones, movimientos anormales, amnesia, insomnio, alucinaciones, somnolencia, letargo, estupor. La enfermedad es casi invariablemente mortal en un plazo de 1 a 3 años como consecuencia de encefalitis o bronconeumonía terminal.


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Tratamiento

En general, la recuperación se produce de 7-10 días después del inicio de los síntomas en menores bien nutridos y con medidas generales de sostén. No existe tratamiento antivírico específico, por lo que se limita a medidas generales y sintomáticas.

Medidas generales

 Aislamiento.- mantener al paciente aislado, para protegerlo de complicaciones.
 Hidratación.- Suero oral.
Dieta hiperproteica.

Tratamiento sintomático

- El tratamiento con vitamina A reduce la morbilidad y la mortalidad de los niños afectados de sarampión en países en vías de desarrollo, se recomienda en poblaciones donde la mortalidad por sarampión alcance el 1%. En los niños >1 año deben administrarse 200.000 UI de vitamina A durante 2 días (dosis total, 400.000 UI) que se repetirán a las 4 semanas  En los niños de 6 meses a 1 año, la dosis es de 100.000 UI.

- Para los síntomas del síndrome de malestar general y la fiebre, se recomienda administrar Paracetamol.
Paracetamol.- de 5 a 10 miligramos por kilo de peso por toma, 3 tomas por día.

- Para disminuir el prurito se recomiendan antihistamínicos como Clorfenamina  o Loratadina.

Maleato de clorfenamina.- JARABE, cada 5 ml contienen 2.5 mg.
Niños de 2 a 5 años: 2.5 ml (media cucharadita azucarera) cada 8 horas, por 5 días.
De 6 a 12 años: 5 ml (1 cucharada azucarera) cada 8 horas durante 5 días.
Adultos y niños mayores de 12 años 10 ml (5 mg) cada 8 horas por 5 días.

- Loción de Calamina (Caladryl) antipruriginoso.- Aplicar dos veces al día en zonas pruriginosas, evitando la cercanía a ojos y orificios naturales.

Prevención

Alimentación al seno materno, la inmunidad pasiva protege por algunos meses después del destete. La vacunación con virus vivos atenuados a los 12 meses de edad confiere inmunidad permanente en el 95% de vacunados.



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RUBÉOLA

Los primeros médicos árabes conocían un cuadro exantemático que podría ser rubéola, al cual llamaban "hamikah" y consideraban una forma o variante del sarampión, concepto que predominó  hasta 1758. Entre los médicos alemanes este padecimiento se conocía como "Rotheln", durante los siglos XVIII y XIX fue llamado sarampión alemán por él interés de la comunidad médica alemana por la enfermedad.

La rubéola  es una enfermedad infectocontagiosa aguda causada por el virus de la rubéola, afecta predominantemente a preescolares y escolares, presenta un periodo de incubación asintomático; un periodo prodrómico con malestar general leve y síndrome febril; un periodo exantemático de dos a  tres días de evolución que se acompaña de hiperemia conjuntival, coriza, adenopatías dolorosas y un exantema máculo, pápulo, eritematoso confluente; y un periodo de convalecencia o descamación de 3 a 5 días.

Sus  complicaciones como neumonía y meningoencefalitis viral primaria o bacteriana secundaria en desnutridos e inmunocomprometidos pone en riesgo la vida. La infección tiene singular importancia cuando ocurre en mujeres durante el periodo de gestación ya que puede producir malformaciones congénitas, abortos o mortinatos o nacidos vivos con anacusia, amaurosis, malformaciones, etc.


Epidemiología

Encuestas serológicas revelan la frecuencia y distribución de los individuos con anticuerpos específicos como índice indirecto de la infección, ya que la enfermedad a menudo es subclínica de difícil diagnóstico.

La rubéola es frecuente en la infancia, se inicia desde el primer año de vida y alcanza su máxima incidencia durante la edad escolar y que más de 95% de los adultos tenían anticuerpos séricos a niveles que les confería inmunidad. La elevada incidencia, está relacionada con el hacinamiento y las malas condiciones higiénicas prevalecientes.

La rubéola es una enfermedad cosmopolita, endémica con predominio estacional en invierno, con ciclos epidémicos cada 6 a 9 años, el único reservorio es el hombre, afecta a ambos sexos, a todas las razas y estratos sociales, la fuente de infección la constituyen las secreciones nasofaríngeas de  personas enfermas, encontrándose el virus en sangre, orina y heces fecales.



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El mecanismo de transmisión más frecuente es el contacto directo, aunque también se han señalado a los objetos contaminados. El periodo de incubación es de 14 a 21 días y el periodo de contagiosidad va desde siete días antes de  la aparición del exantema, hasta cinco días después. Los niños con rubéola congénita pueden eliminar el virus por la faringe durante meses o años.


Etiología

El virus de la rubéola es miembro de la familia Togaviridae y se encuentra clasificado en el género Rubivirus y es única especie en este género. Los miembros de este género se caracterizan porque son transmitidos por artrópodos (Arbovirus), sin embargo el virus de la Rubéola no es transmitido por artrópodos, su único reservorio es el hombre.  Las características morfológicas, físicas y químicas son muy similares a las del género Paramixovirus. Los virus de la rubéola son esféricos, de  150 a 200 nanómetros de diámetro su genoma es de RNA de tira sencilla en sentido positivo.

Poseen por lo menos 6 polipéptidos estructurales con actividad antigénica. La proteína de fusión F, es un factor crítico en la infección y patogenia de la rubéola, induce la fusión de la cubierta viral con la membrana plasmática de la célula huésped. El antígeno HN de naturaleza proteica, tiene actividad de Hemaglutinina, su función es la de adhesión a la membrana de las células del huésped que presentan el tipo de receptor CD46. 

La RNA polimerasa viral está formada por un complejo proteico, la proteína P y la proteína L que se encargan de la transcripción y replicación viral en citoplasma.


Inmunidad

La rubéola da inicio a una respuesta inmune de tipo humoral de Tipo IgM en la etapa inicial de la enfermedad y persiste durante 6 semanas aproximadamente. Los anticuerpos IgG persisten durante toda la vida y confieren inmunidad permanente.


Patogenia y cuadro clínico

Clínicamente pueden distinguirse 4 periodos en la historia natural de la rubéola: Periodo de incubación, Periodo prodrómico, Periodo exantemático, Periodo de convalecencia o descamación.




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1.- Periodo de Incubación, de 14 a 21 días.- Generalmente asintomático, los virus al ser inhalados directamente de un enfermo al hablar, estornudar o por utensilios contaminados, se ponen en contacto con la mucosa nasofaríngea, después de adherirse a la membrana se multiplican y diseminan por vía hemática y linfática rápidamente antes de la aparición del exantema.

2.- Periodo  prodrómico.- Los pródromos duran de 24 a 48 horas e incluyen síndrome de mal estado general (astenia, adinamia, hiporexia, mialgia, artralgias), síndrome febril, síndrome de coriza (rinorrea ligera, epífora y conjuntivitis leve. No existe enantema, pero pueden apreciarse unas pequeñas manchas rojas en el velo del paladar, denominadas manchas de Forschheimer, que adquieren en ocasiones un aspecto petequial y pueden confluir, duran aproximadamente 3 días. Son características las linfadenopatías retroauriculares, cervicales y suboccipitales dolorosas a la palpación.

3.- Periodo exantemático.- En este periodo aparece fiebre, que no suele superar los 39º C, mayor hipertrofia ganglionar en las zonas descritas (signo de Theodor) y exantema máculo papuloso  eritematoso que inicia en la región retroauricular y se extiende rápidamente en dirección céfalo caudal, predominando en el tronco, es poco confluente y se acompaña de prurito.



4.-  Periodo de convalecencia.- El exantema desaparece después de 3 o 4 días con ligera descamación y en el mismo orden que apareció, no deja manchas.


Diagnóstico

 El cuadro clínico sugiere el diagnóstico en primera instancia.

- El aislamiento del virus a través de secreciones nasofaríngeas  durante el periodo exantemático
-  En el caso de la forma adquirida in útero, el virus se ha aislado en LCR, orina, secreciones faríngeas, etc. En las mujeres embarazadas que se sospecha de rubéola se deben realizar pruebas serológicas como  ELISA.


Tratamiento

En el caso de la rubéola postnatal no complicada en niños bien nutridos, el tratamiento es sintomático: control de temperatura por medios físicos, reposo con adecuado aporte de líquidos y electrólitos y dieta hiperproteica, reposo relativo o aislamiento



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a).- Para los síntomas del síndrome de malestar general y la fiebre, Se recomienda la administración de paracetamol en dosis de 5 a 10 mg por kilo por toma; 3 a 4 tomas al día, durante 4 días.

b).- Para disminuir el prurito.- Maleato de clorfenamina (antihistamínico). Jarabe, cada 5 ml contienen 2.5 mg. 
  • Niños de 2 a 5 años tomar 2.5 ml (media cucharadita azucarera) cada 8 horas.
  • De 6 a 11 años tomar 5 ml (1 cucharadita azucarera) cada 8 horas. Por 5 días.
  • Mas de 12 años y adultos Tomar 10 ml (2 cucharaditas) cada 8 horas. Por 5 días.

   Otro antihistamínico frecuentemente usado es la loratadina en Jarabe. Cada 5 ml del jarabe contiene 5 mg de Loratadina.
  • Adultos y mayores de 12 años, 10 ml = 10 mg en una sola toma cada 24 horas.
  • De 2 a 12 años, 5 ml en una sola toma cada 24 horas.

No usar ácido acetil salicílico ya que puede causar trombocitopenia, fragilidad capilar o síndrome de Reye (Encefalopatía progresiva mortal).

El tratamiento de la embarazada es controvertido. El uso de la vacuna o la gammaglobulina no previene la infección fetal.


Complicaciones

- La artritis reumatoide con derrame articular se  presenta en adolescentes y adultos, puede simular fiebre reumática, cura en forma espontánea en 5 a 10 días, sin dejar secuelas.

- La encefalitis por rubéola, en pacientes bien nutridos y con atención adecuada, remite en alrededor de una semana sin dejar secuelas motoras ni intelectuales, en inmunodeprimidos o desnutridos puede ser mortal. Los signos y síntomas de afección neurológica se presentan después de la aparición del exantema.

- Las manifestaciones hemorrágicas a diferentes niveles, como epistaxis, hematuria, melena, gingivorragias, equimosis o petequias y ocasionalmente hemorragia cerebral, pueden ser secundarias a trombocitopenia que se presenta en uno de cada 3000 casos. Con tratamiento remite en forma espontánea.

Complicaciones raras son: queratitis, mielitis, miocarditis, pericarditis, orquitis,    panencefalitis progresiva, neuritis periférica, neuritis óptica y polirradiculoneuritis.



RUBEOLA CONGENITA

Si  la infección la adquiere la mujer durante los primeros meses de embarazo, el virus puede atravesar la placenta e infectar al producto y ser causa de aborto, mortinatos o de recién nacidos vivos con múltiples lesiones. Aproximadamente 40% de los productos de madres infectadas sufren rubéola congénita que puede ser causa de diversas malformaciones, tales como:

- Malformaciones oculares: cataratas, glaucoma, retinopatía y microftalmia.

-Malformaciones cardiacas: persistencia del conducto arterioso, comunicación  interventricular, estenosis pulmonar y otras.

- Lesiones cocleares y del órgano de Corti (sordera). La sordera se presenta en 80% de los casos y puede ser la única manifestación.

 Alteraciones cerebrales: microcefalia, encefalitis (retardo psicomotor, parálisis).

 Lesiones viscerales diversas: hepatitis, esplenitis, neumonitis.

- Peso bajo al nacimiento.


Otras

Púrpura trombocitopénica, osteoporosis metafisiaria, hernia inguinal, hipospadias y otras más.


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VARICELA


Definición

Es una enfermedad infectocontagiosa producida por el virus de la varicela zoster, que afecta a niños de 2 y antes de los 9 años de edad, cuyos signos y síntomas característicos son: síndrome de mal estado general, síndrome febril y un exantema vesículo pustuloso eritematoso. Las complicaciones como la neumonía, encefalitis y sepsis virales o bacterianas en desnutridos e inmunocomprometidos ponen en riesgo la vida del paciente. En pacientes con leucemia la enfermedad es mortal hasta en un 20 por ciento.


Epidemiología

La susceptibilidad a la varicela en la especie humana es universal. Es una enfermedad endémica con brotes o epidemias al final del invierno y principio de la primavera. La especie humana constituye el único reservorio conocido del virus.  En México fueron reportados a 13,990  casos de varicela en el año 2014 y para el 2015  179,165 casos.

La enfermedad es extremadamente contagiosa. La transmisión ocurre por contacto de gotitas de saliva o exudado vesicular con las mucosas respiratoria, conjuntiva o la piel. El paciente es contagioso desde un día antes hasta unos 5 días después de la aparición del exantema, o hasta que las lesiones alcanzan el estado de costra. Es una infección fundamentalmente infantil y más del 90% de los casos ocurren antes de los 9 años; es rara en la población adulta en el mundo. Afecta a ambos sexos, no distingue raza ni estratos socioeconómicos.


Etiología

El virus de la Varicela zoster es un miembro de la familia Herpesviridae,  subfamilia alfa, género varicella, especie herpesvirus humano 3, DNA bicatenario, icosaédrico protegido por una cápside lipoproteíca. Mide 150 a 200 nanómetros de diámetro.

El virus de la varicela presenta dos antígenos proteicos con actividad de enlace del DNA la proteína alfa y la proteína beta. La polimerasa ll, es la responsable de la replicación del DNA viral. El antígeno F capsular favorece la adhesión a las células del huésped. La infección primaria de la varicela zoster produce la forma latente en las células nerviosas y su reactivación causa Herpes zoster.




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Patogenia

El virus se adhiere receptores específicos de las células del epitelio nasofaríngeo por medio de antígenos glucoproteicos de su envoltura y penetra en la célula huésped, en seguida los genes virales dan origen a la polimerasa del DNA viral gracias a la participación de las proteínas alfa y beta que además tienen actividad antigénica, después de un periodo de incubación los virus se diseminan a la corriente circulatoria, localizándose principalmente en la piel.

La infección de las células del endotelio de los capilares da como resultado la aparición del exantema que inicia en el primer día de fiebre y evoluciona rápidamente para formar vesículas en todo el cuerpo. Tienden a concentrarse de manera centrípeta, afectando con mayor intensidad el tronco, la cara, el cuello y la parte proximal de las extremidades. El prurito es intenso en los primeros días. La fiebre prolongada mayor a 38.5° C., es indicativa de sobre infección u otras complicaciones.


Cuadro clínico

Se distinguen 4 etapas o periodos en la evolución de la varicela: 1.- Periodo de incubación; 2.- Periodo prodrómico;  3.- Periodo exantemático; Periodo de convalecencia.

1.- Periodo de incubación.- De 14-21 días. Se presenta asintomático.

2.- Periodo prodrómico.- Se caracteriza por la aparición de los síndromes, febril y  de mal estado general.

3.- Periodo exantemático.- La erupción se inicia con la aparición de pequeñas máculas que evolucionan en pocas horas a pápulas para pasar a continuación al estadio vesicular característico; después de una corta etapa de pustulización se secan dando lugar a la aparición de costras. La transición de una forma elemental a otra es tan rápida que las primeras lesiones observadas son en la mayoría lesiones vesículo pustulosas. Las vesículas, de tamaño variable y de forma oval, asientan sobre la piel y se hallan rodeadas de un halo eritematoso, tendiendo a la umbilicación a medida que se desecan. En las mucosas las vesículas se maceran en seguida y se convierten en úlceras superficiales semejantes a aftas. El exantema aparece, de forma característica, en oleadas sucesivas durante los primeros 5-6 días, por lo que en una misma área se encuentran lesiones en diferentes estadios evolutivos.

Tiende a concentrarse de manera centrípeta, afectando con mayor intensidad en el tronco, la cara, cuello y la parte proximal de las extremidades.



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La intensidad de la erupción es muy variable: puede limitarse a la aparición de unas pocas vesículas en un solo brote o, por el contrario, adquirir una gran intensidad con numerosísimas lesiones cubriendo prácticamente toda la superficie corporal.



El prurito es intenso y  frecuente los primeros días. La fiebre suele persistir mientras aparecen nuevos brotes de lesiones cutáneas. La fiebre prolongada es indicativa de infección  agregada u otras complicaciones.

4.- Periodo de convalecencia.- Alrededor de 7 días las costras desaparecen dejando una pequeña mancha hipocrómica que desaparece sin dejar huella. En caso de excoriaciones por rascado permanecerá una pequeña cicatriz en forma de depresión.

Inmunidad

La respuesta inmune humoral de tipo IgM y la respuesta inmune celular linfocitaria limitan la replicación viral y es permanente. No está claro cual es el factor que desencadena la reactivación del virus latente en los ganglios. La inmunidad contra la varicela protege también contra las infecciones por herpes zoster.


Laboratorio

- Serología.- Anticuerpos específicos por ELISA  (enzyme-linked immunosorbent assay, o ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas) es una técnica de laboratorio que identifica antígenos, otro  método es la inmunofluorescencia.
- Cultivo en células humanas.
- BH.- El número de leucocitos es normal o bajo.
- Presencia de células gigantes multinucleadas en las vesículas (prueba de Tzank).



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Rayos X

La neumonía por varicela produce densidades lobulares, bilaterales, en radiografías de tórax.


Complicaciones
           
La complicación más frecuente es la infección secundaria cutánea por cocos Gram positivos. La neumonía por el virus de la varicela, rara en niños, se presenta hasta en el 20% de los adultos, si se incluyen aquellos casos con sólo hallazgos radiológicos.

En los casos graves la fiebre es alta, con tos hemoptoica, cianosis, taquipnea y afección pleural hasta en el 20% de los casos. La Teleradiografía de tórax muestra afección bilateral extensa, evidente en los hilios y lóbulos inferiores. El infiltrado es típicamente lobar. La afección neurológica es una complicación sobre todo el síndrome más frecuente es el encefalítico (fiebre, náusea, vómito, convulsiones, somnolencia, estupor, etc.).


Tratamiento

Medidas generales

Deben dirigirse a corregir la deshidratación, el balance electrolítico y la desnutrición. Baño a menudo con agua y jabón y mantener la ropa interior limpia; las manos deben permanecer limpias y las uñas cortadas. Dieta hiperproteica.


Sintomático

Para disminuir la fiebre y el mal estado general se recomienda:

- Paracetamol en dosis de 5 a 10 mg por kilo de peso por Toma; 3 tomas al día.
- Metamizol.- 5 a 10 mg por cada kilo de peso por toma.- 3 tomas al día.

No usar ácido acetil salicílico ya que puede causar trombocitopenia, fragilidad capilar o síndrome de Reye.



  
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  Para disminuir el prurito se recomiendan antihistamínicos como Clorfenamina  o Loratadina.

Maleato de clorfenamina
Maleato de clorfenamina, JARABE, cada 5 ml contienen 2.5 mg.
Niños de 2 a 5 años: 2.5 ml (media cucharadita azucarera) cada 8 horas, por 5 días.
De 6 a 12 años: 5 ml (1 cucharada azucarera) cada 8 horas durante 5 días.
Adultos y niños mayores de 12 años 10 ml (5 mg) cada 8 horas por 5 días.
CAPSULAS de 4 mg: Adultos y niños mayores de 12 años: 1 cápsula cada
 6 u 8 horas.

Loratadina Solución GOTAS.- Cada ml contiene 1 mg.
Niños de 2 a 5 años.- dos gotas por cada kilo de peso, cada 24 horas.

Loratadina.- JARABE.- Cada 5 ml contienen 5 mg.
De 6 a 12 años.- Tomar 5 ml (una cucharadita azucarera) cada 24 horas.
Mayores de 12 años (adolescentes y adultos).- Tomar 10 ml cada 24 horas.

Calamina en loción (antipruriginoso).- Aplicar dos veces al día en las regiones
 afectadas, evitando la cercanía en ojos y orificios naturales.


Prevención

Vacuna de virus vivos atenuados.- Debe aplicarse a mujeres susceptibles antes del embarazo, niños y adolescentes con inmunodepresión y  a todos los niños sanos al cumplir un año edad. En los niños que no hayan recibido la vacuna, debe aplicarse una dosis en cualquier momento entre los 19 meses y los 13 años.  Los adolescentes y adultos jóvenes que no hayan sido vacunados sin antecedentes de varicela deben recibir dos dosis de vacuna con 4 a 8 semanas de intervalo.  La varicela puede prevenirse o modificarse administrando por vía i.m. globulina inmune antivaricela o antizóster (GIZ), preparada a partir de plasma con anticuerpos específicos


Pronóstico

Las complicaciones pueden presentarse en los adulto, ancianos, en pacientes con  inmunosupresión o en quienes reciben quimioterapia.



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ESCARLATINA


Definición

Es una enfermedad infectocontagiosa, producida  por el Estreptococo b hemolítico del grupo A (pyogenes), que afecta principalmente a niños de 2-10 años, y se caracteriza por, dolor faríngeo, lengua con aspecto de fresa, un exantema máculo papuloso de fondo eritematoso, signos de Filatow y de Pastia. Las complicaciones como neumonía, meningitis, glomerulonefritis y septicemias, ponen en riesgo la vida de los enfermos.


Etiología

Los Streptococcus son bacterias esféricas Gram positivas, de una micra de diámetro, que se agrupan formando cadenas,  son microorganismos anaerobios facultativos, elaboran hemolisinas solubles que dan por resultado hemólisis tipo b, poseen cápsula. Presenta un vello superficial que sobresale de la cápsula, los pilis, que contienen a la proteína M,   factor de virulencia de la pared celular, base de su clasificación, tiene capacidad antigénica y es tóxica para las células fagocíticas.

El carbohidrato C de la pared celular es un antígeno que caracteriza a los diferentes grupos serológicos  y  los clasifica con las letras desde A hasta V, es capaz de  causar daño al tejido conectivo y puede causar carditis. Las proteínas R y la proteína T son iniciadoras de la respuesta inmunológica.

Hemolisinas: Estreptolisina “O” y estreptolisina “S”. La primera es capaz de dañar a diversas células parenquimatosas, incluyendo células del corazón, sobre el cual produce una acción cardiotóxica. Es tóxica para eritrocitos y leucocitos. La estreptolisina “S”  produce hemólisis por contacto directo con los eritrocitos. Ambas toxinas son antigénicas, estimulan la producción de anticuerpos y son de utilidad en el diagnostico de infecciones.


Toxina eritrogénica

Es responsable de la fiebre escarlatina, es pirogénica por lo que produce fiebre durante las infecciones estreptocócicas.





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Epidemiología

La escarlatina es una enfermedad mundial, los países con climas templados o fríos tienen mayor incidencia sobre todo en el invierno. La fiebre escarlatina afecta con mayor frecuencia a preescolares y escolares de raza blanca. La infección es mas frecuente en poblaciones que viven en condiciones de hacinamiento con bajo nivel sociocultural y económico con deficientes hábitos higiénicos y carentes de servicios urbanos. Los enfermos portadores de Streptococcus en la faringe forman la principal fuente de infección. Las bacterias se diseminan por contacto directo con personas infectadas o con las gotitas de flügge exhaladas. En nuestro país fueron reportados 3,280 casos en el año 2015   A38 SSA.


Patogenia

El período de incubación es corto, generalmente de 24 horas. La vía de entrada son las vías respiratorias superiores, los Streptococcus se adhieren al epitelio cilíndrico por medio de sus pilis, iniciando la lisis celular, la infección se extiende por continuidad de tejidos hasta alcanzar las vías hemática y linfática. La fiebre escarlatina se presenta cuando los microorganismos producen la toxina eritrogénica. La respuesta inmunológica incluye la producción de anticuerpos específicos contra esta toxina, independiente de la respuesta inmune celular.

En la faringe, las lesiones se manifiestan por hiperemia, edema, dilatación capilar típicos de la respuesta inflamación, existe un infiltrado con abundantes polimorfonucleares, Las papilas gustativas están hipertróficas dando a la lengua un aspecto de fresa, blanca si además es saburral por la aparición de fiebre. Los ganglios linfáticos se encuentran hipertróficos. El exantema máculo pápulo eritematoso inicia acompañada de fiebre, dolor de garganta que pueden estar acompañados de dolor abdominal y malestar general.

Cuadro clínico.- se reconocen 5 etapas:
1.-Periodo de incubación.
2.- Periodo prodrómico.
3.- Es un periodo intermedio.
4.- Periodo exantemático.
5.- Periodo de convalecencia o descamación.

1.- periodo de incubación.- tiene una duración de 1-7 días, suele cursar con un  marcado y repentino aumento de la fiebre, acompañado de dolor de garganta.

2.- periodo prodrómico.- cursa con síndrome de mal estado general, síndrome febril, odinofagia, disfagia, cefalea, náuseas, vómito, síndrome diarreico ocasional.


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3.- Periodo intermedio.- Caracterizada por el aspecto de la lengua aframbuesada, amígdalas hiperémicas e hipertróficas edematosas y exudativas.

4.- Periodo exantemático.- Inicia en cara y se generaliza rápidamente con trayecto céfalo caudal, su morfología es, máculo papulosa de fondo eritematoso, confluente, existe una sensación de lija en la piel, al tacto, el exantema respeta un triángulo formado por la raíz de la nariz delimitado lateralmente por ambos surcos nasogenianos con límite inferior formado por el surco, esta zona indemne se conoce como el signo de Filatow.

En los pliegues axilares, inguinales y en zonas de flexión de las articulaciones de los codos y rodillas, aparecen líneas petequiales que reciben el nombre de signo de Pastia.  Lesiones similares en caras posteriores de estas articulaciones reciben el nombre de signo de Rumpell-Leede.

5.- Periodo de convalecencia o descamación.- La piel se descama formando colgajos (despellejamiento) que puede dar aspecto de  “guante” o “calcetín”.




Diagnóstico

Ø Cultivo del exudado faríngeo.- Detección de Streptococcus.

Ø Estudios serológicos- Antiestreptolisinas S y O en suero, Proteína C reactiva.

Ø BH.- Aumento de leucocitos, neutrófilos  polimorfonucleares y eosinofilia.



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Tratamiento

 Medidas generales: Reposo relativo intradomiciliario, reposición de líquidos y electrolitos, dieta hiperproteica, higiene personal y de utensilios.

Ø Sintomático: Para los síntomas del síndrome de malestar general y la fiebre:
Antipiréticos analgésicos antiinflamatorios no esteroideos AINEs.

Paracetamol.- Gotas, jarabe o tabletas.- De 5 a 10 mg por cada kilo por toma.- 3 tomas al día durante  4 días.
Naproxén.- Suspensión o tabletas.- 5 a 10 mg por kilo de peso por toma.-3 tomas al día, durante  4 días.
Matamizol.- Jarabe o tabletas.- 5 a 10 mg por kilo de peso por toma.- 3 tomas al día, durante 4 días.


Antihistamínicos.- Para disminuir el prurito:
Maleato de clorfenamina, vía oral en dosis. JARABE.- cada 5 ml contienen 2.5 mg..
JARABE: Para niños 2 a 5 años.- 2.5 ml (media cucharadita azucarera) cada 6 u 8 horas durante 5 días
JARABE: Para escolares de 6 a 12 años.- 5 ml (1 cucharadita azucarera) cada 8 horas, durante 5 días
CAPSULAS de 4 mg.- Adultos y niños mayores de 12 años: 1 cápsula cada  8 horas, durante 5 días.


Antibióticos de primera elección:
Penicilina G procaínica.- 10,000 a 20,000 UI por kilo por día Intramuscular, cada 24 horas por 10 días.
Ampicilina.-  30 a 50 mg/kg/día dividido en 3 a 4  dosis iguales, por 10 días. Amoxicilina.- 30 a 50 mg/kg/día dividido en 3 a 4  dosis iguales, por 10 días.
Eritromicina.- 30 a 50 mg/kg/día dividido en 3 a 4  dosis iguales, por 10 días.


Pronóstico.- En general bueno, con el tratamiento adecuado.


Complicaciones
Precoces: otitis media, mastoiditis, adenitis cervical, laringitis, bronconeumonías.
Tardías: glomerulonefritis, fiebre reumática




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IMPÉTIGO


Definición

Infección superficial de la piel, contagiosa y auto inoculable, que no distingue raza, clase social o sexo y afecta con mayor frecuencia a niños; es causada por Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes y se caracteriza por la aparición de ampollas que se transforman en pústulas y costras que cubren la epidermis.


Epidemiología

Es una enfermedad cosmopolita, endémica, ocurre con mayor frecuencia durante las estaciones calientes y húmedas o lluviosas. Es favorecida por lesiones previas de la piel, como picadura de moscos y rascado. Afecta a ambos sexos, no respeta raza, se disemina con facilidad cuando prevalecen el hacinamiento y una pobre higiene personal. Prevalece en los niños preescolares, ocupa el sexto lugar entre las diez dermatosis más frecuentes en pediatría. Afecta principalmente a los niños de estratos socioeconómicos bajos.


Etiología

El impétigo vulgar ha sido atribuido a Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus. Ambas bacterias pueden proliferar tanto bajo las costras como en toda la superficie cutánea sin lesiones.

Los Staphylococcus son bacterias anaerobias facultativas, esféricas, de una micra de diámetro, distribuidas en grupos semejantes a racimos de uvas, como cocos aislados, en pares, en tétradas o en cadenas, son Gram (+).

La capacidad patógena de Staphylococcus aureus, está determinada por la producción de  las toxinas y enzimas consideradas factores de patogenicidad como: Coagulasa, Manitolasa, Catalasa, Colagenasa, Exotoxina pirógena, Fosfolipasa, Fibrinolisina,  Hemolisinas, Hialuronidasa, Leucocidina, Toxina exfoliativa, etc.


Los Streptococcus son bacterias esféricas Gram positivas, de una micra de diámetro, que se agrupan formando cadenas,  producen hemólisis tipo b en los eritrocitos, poseen cápsula. Su cápsula tiene pilis, que contienen a la proteína M,   factor de virulencia de la pared celular,  tóxica para las células fagocíticas.


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El carbohidrato C causa daño al tejido conectivo y puede causar carditis. Las proteínas R y la proteína T son iniciadoras de la respuesta inmunológica.

Hemolisinas: Estreptolisina “O” y estreptolisina “S”. La primera es capaz de dañar a diversas células parenquimatosas, incluyendo células del corazón, sobre el cual produce una acción cardiotóxica. Es tóxica para eritrocitos y leucocitos. La estreptolisina “S”  produce hemólisis por contacto directo con los eritrocitos. Ambas toxinas son antigénicas, estimulan la producción de anticuerpos y son de utilidad en el diagnóstico de infecciones.


Patología y cuadro clínico

Las lesiones aparecen en forma súbita por autoinoculación, el rascado facilita la diseminación de la infección, generalmente en la vecindad de los orificios naturales como la boca, la nariz y pabellones auriculares, de donde pueden extenderse por auto inoculación a otras áreas de la piel, mediante pequeños traumas como excoriaciones o heridas superficiales.

Las lesiones ocurren en zonas expuestas de la piel, como cara y extremidades, se inician como manchas eritematosas en cuya superficie aparecen rápidamente vesículas y pústulas confluentes, que fácilmente se rompen formando placas costrosas serohemáticas y melicéricas, de tamaño y forma variables.


Las lesiones pueden confluir y como el prurito es frecuente, el rascado facilita la diseminación de la infección. Puede haber linfadenopatía regional, la bacteriemia es poco frecuente y puede ocurrir glomerulonefritis aguda postestreptocócica cuando la infección es ocasionada por una cepa nefritogénica.


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El rascado con las manos contaminadas con Streptococcus beta hemolítico o Staphylococcus aureus, procedentes de nariz o boca, puede ocasionar faringitis, otitis, neumonía, septicemia,  choque y muerte.

Cuando la infección primaria es en otra parte del cuerpo, puede diseminarse por vía hemática linfática ocasionando bacteriemia, osteomielitis, septicemia y muerte.


Diagnóstico

La tinción de Gram de un frotis de las vesículas revelará la existencia de cocos Gram positivos.

La BH es complementaria y generalmente revela neutrofilia.


Tratamiento

Para la curación del impétigo vulgar es suficiente, en la mayoría de los casos, el tratamiento tópico. Lo más importante para tratar este padecimiento es retirar gentilmente las costras de las lesiones y evitar que se formen nuevamente. La remoción de las costras no debe ser molesta, se puede hacer humedeciendo las lesiones alrededor de cinco a diez minutos, mediante la aplicación de fomentos tibios o fríos con soluciones antisépticas, o mediante el baño de inmersión con esas mismas soluciones, por ejemplo: Solución de Burows, Permanganato de potasio, Sulfato de cobre.


Antibióticos de primera elección:

Penicilina G procaínica.- 10,000 a 20,000 UI por kilo por día, Intramuscular, cada 24 horas por 10 días.

Ampicilina.-  30 a 50 mg/kg/día dividido en 3 a 4  dosis iguales, por 10 días.

Amoxicilina.- 30 a 50 mg/kg/día dividido en 3 a 4  dosis iguales, por 10 días.

Eritromicina.- 30 a 50 mg/kg/día dividido en 3 a 4  dosis iguales, por 10 días.






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ESCABIASIS

Definición

La sarna es una parasitosis altamente contagiosa que afecta a la epidermis, es producida por Sarcoptes scabiei  variedad hominis, es mas frecuente en grupos con nivel socioeconómico bajo, mala higiene, hacinamiento y promiscuidad. Se caracteriza por lesiones iniciales pápulo vesiculares intensamente pruriginosas, especialmente durante la noche y lesiones polimorfas secundarias como resultado del rascado. Las infecciones agregadas pueden ocasionar septicemias que ponen en riesgo la vida de los enfermos.


Epidemiología

En México la escabiasis es la décimo séptima enfermedad infectocontagiosa general, identificada en el sector salud con clave 133.0  con 135,393 casos registrados en el año 2003, con una tasa de 147.8 casos por 100,000. Se estima que cada año ocurren más de 300 millones de casos de sarna a nivel mundial.

La sarna es de distribución mundial, afecta a todos los niveles sociales, no distingue raza, sexo ni edad, prevalece en grupos sociales con nivel socioeconómico bajo, en zonas limítrofes entre países bélicos, hacinamiento, promiscuidad, mala higiene.

Sarcoptes scabiei  se transmite por el contacto íntimo con personas parasitadas. En adultos se asocia con la transmisión por contacto durante el acto sexual. En lactantes, la madre puede ser la fuente de contagio. La transmisión indirecta se establece a través del uso de las ropas de cama y otras prendas de ropa contaminadas, si no han transcurrido más de 48 horas de ser usadas por un sujeto infestado.


Etiología

Aún cuando existen variedades de Sarcoptes que atacan a los animales domésticos  como (cati, canis, suis, equus y otros)  la variedad hominis es la única que afecta al hombre en forma permanente. Sarcoptes scabiei var. hominis, es un ácaro del orden acarididae que mide alrededor de 500 micras de largo por 450 de ancho, cuerpo globoso, cutícula estriada de quitina, octópodo por poseer cuatro pares de patas cortas terminadas en discos con largas cerdas, su dorso presenta espículas curvas y están provistos de quelíceros, órganos de masticación.



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Patología y ciclo vital


El ciclo completo se realiza en la piel del huésped humano en un plazo de 1 a 3 semanas. Se desarrolla por metamorfosis incompleta que contempla tres estadios ninfales: ninfas hexápodas, ninfas de 1er y 2º estadio y adulto octopodal.

La fecundación se produce en la superficie de la piel, la hembra taladra la capa córnea por un proceso de excavación y masticación, pero S. scabiei, no se limita a dicho estrato sino que, como verdadero parásito, vive a expensas de las células epidérmicas más profundas aún no diferenciadas. El parásito  no llega a la dermis, pero sí se produce una reacción inflamatoria de parte del huésped, ésta se compone básicamente de linfocitos T,  algunos macrófagos  y  linfocitos B.

El parásito avanza de 2 a 3  mm diarios y es activado por el calor de la piel cuando el huésped duerme. En estos túneles deposita los huevos de aproximadamente 100 micras de longitud cada uno, además deposita sus excretas en forma de bolos fecales. S. scabiei pone 1 a 2 huevos diariamente, 50 a 80 en todo su período de vida que es de 30 a 45 días muriendo en las galerías

A los 3 - 4 días de puestos los huevos eclosionan saliendo las ninfas hexápodas que rompen los techos de las galerías y salen a la superficie de la piel. A los 2 - 3 días empiezan a mudar pasando por los estadios I y II hexapodales y finalmente el estadio octopodal adulto.  Entre 12 a 16 días después de haberse puesto los huevos, hay machos y hembras adultas que se aparean e inician de nuevo el proceso. Las hembras sobreviven aproximadamente unos tres meses y los machos dos meses.



Patogenia

El parásito provoca dos tipos de lesiones.

1.- Lesión directa, provocada por el parásito mismo. Constituye el surco acarino y corresponde a las galerías que cavan los ácaros en la piel y la reacción local que se produce por este daño.

En un corte histológico de estas lesiones se observa engrosamiento de la capa córnea (hiperqueratosis) aumento en el número y profundidad de las papilas dérmicas (acantosis), infiltración inflamatoria rica en eosinófilos y edema.




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2.- Lesiones indirectas o prúrigo acarino que son manifestaciones de sensibilización secundaria a la presencia de surcos acarinos. Se caracteriza por la aparición de una erupción micropapulosa que abarca grandes extensiones de piel.

Estas reacciones pueden deberse a restos de tegumentos, bolos fecales y jugos digestivos de los ácaros presentes en la profundidad de los surcos. Aparece prurito intenso que lleva al rasquido enérgico lo que puede causar erosión de la piel e infección piógena secundaria, generalmente por Estreptococos beta hemolítico tipo A que puede desencadenar, en algunas, personas una glomérulo nefritis aguda.


Cuadro clínico

El síntoma cardinal de la sarna es el prurito, con exacerbación durante la noche. Las lesiones iniciales por excavación y masticación dan origen a túneles con trazos cutáneos de 1 mm de ancho y 1 a 2 cm de largo, de curso zigzagueante, precedidos por una vesícula que da inicio a una reacción de hipersensibilidad retardada, que a su vez da origen ronchas y pápulas pruriginosas. Los niños afectados  están  cansados e irritables por la falta de sueño debido el prurito y  rascado durante  toda la noche, apareciendo entonces, excoriaciones, costras  e hiperqueratosis como resultado del rascado. Es posible que haya una infección bacteriana secundaria que pueda alcanzar la vía hemática o linfática ocasionando septicemias graves.

Los ácaros prefieren sitios más cálidos sobre la piel, así como en los pliegues de la piel adonde la ropa está justa. Estas zonas incluyen especialmente la piel entre los dedos, los codos o las muñecas, las nalgas o la cintura, alrededor de los pezones de las mujeres y en el pene de los hombres. Los ácaros también tienden a esconderse dentro o sobre la piel debajo de los anillos, los brazaletes o las pulseras de reloj. En los niños, la infestación puede afectar todo el cuerpo entero, incluso las palmas de las manos, el cuero cabelludo y las plantas de los pies.


Sarna Noruega

Es una forma en la cual los síntomas son más graves. Se produce piel escamosa y costrosa sobre una superficie grande del cuerpo, las manos y los pies. Estas costras ocultan miles de ácaros vivos y sus huevos, lo cual dificulta el tratamiento porque los medicamentos tópicos, que se aplican directamente sobre la piel, tal vez no puedan penetrar la piel engrosada. Este tipo de sarna afecta principalmente a ancianos e individuos con inmunodeficiencias, y a enfermos de SIDA, en estos casos la sarna es muy grave.



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Diagnóstico

Se requiere la demostración de la presencia de los ácaros, hembras y larvas,  o de sus huevos, visibles al microscopio. La técnica más recomendable es el raspado de las zonas cutáneas sospechosas.

Tratamiento

Medidas generales
Tratamiento farmacológico
Escabicidas
Ropa.- Todo lo que se pueda lavar en la lavadora al menos a 60°  Centígrados.
La hembra del parásito vive sin sustento 36 horas y los huevos inmaduros 4-5 días. La ropa delicada se debe fumigar y colgar en bolsas de plástico durante 10 días.
Fumigar el colchón y la casa con insecticidas.
Evitar el contagio proveniente de personas que frecuentan el hogar y de las cuales se sospeche la enfermedad

Tratamiento sintomático para el prurito con antihistamínicos.
Clorfeniramina.- Adultos: 1 gragea de 4 mg cada 8 horas.   
Niños.- Jarabe.- de 6 a 12 años.- 5 ml = 2 mg cada 8 horas.
Niños.- Jarabe.- de 2 a 6 años – 2.5 ml cada 8 hrs.

Hidroxicina
Niños 1mg/kg/día.  
Adultos: 10-25mg tres veces al día.


La permetrina (Novo Herklin 2000) como fármaco de elección, administrada en forma de crema al 5% y aplicada ejerciendo un masaje por todo el cuerpo. Es aconsejable  un baño caliente y  jabonoso antes de la aplicación antes de acostarse para eliminar costras y escamas y  otro baño después del tratamiento al levantarse por la mañana. La crema debe permanecer entre 8 y 12 horas en contacto con la piel.

Lindano (Hexacloruro de Gamma benceno).- Emulsión (Scabene) al 1% aplicado en forma tópica desde el mentón hasta los pies. Es aconsejable  un baño caliente y  jabonoso antes de la aplicación antes de acostarse para eliminar costras y escamas, y  otro baño después del tratamiento al levantarse por la mañana. La crema debe permanecer entre 8 y 12 horas en contacto con la piel.

Benzoato de bencilo 25 g + Lindano al 1 %  (Scabisan).-  De igual posología.


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CIMICIASIS

CIMICIASIS.- Sinonimia: prurigo de llegada, estrófulo, prurigo apodémico.

Es una dermatosis reaccional a la picadura de chinches que se caracteriza por pápulas y ronchas muy pruriginosas en la región lumbar, nalgas y caras externas de extremidades, las lesiones por rascado pueden ocasionar infecciones bacterianas secundarias.


Epidemiología

Es cosmopolita; predomina en países tropicales en los meses de calor, ocupa los primeros lugares en consultas dermatológicas, hasta 28%. Más frecuente en grupos sociales con nivel socioeconómico bajo, hacinamiento,  mala higiene. Predomina en varones 3:2, lactantes, preescolares y escolares.

  
Etiología

CIMICIASIS (Chinches).- La chinche común, es un parásito artrópodo mandibulado de la familia hemíptera, su cuerpo aplanado dorso ventralmente esta formado por cabeza tórax y abdomen, posee tres pares de patas, mide alrededor de 3 milímetros es hematófago nocturno del hombre. Otros huéspedes para este hemíptero son las gallinas, los murciélagos y algunos animales domésticos. El Cimex se alimenta picando a su huésped mediante un aguijón hueco presente en su mandíbula. La saliva inyectada con la picadura, produce una reacción urticariforme, local y  a veces generalizada.

Existen tres especies de chinches que frecuentemente afectan al ser humano:

- Cimex lectularius, que es la más frecuente, puede también parasitar otros huéspedes, como murciélagos, gallinas y otros animales domésticos.

- Cimex hemipterus se encuentra aparentemente confinada en zonas tropicales, también puede afectar a gallinas y murciélagos.

- Leptocimex boueti infesta a humanos y murciélagos en África Occidental

Las chinches se ocultan en la ropa de la cama, colchones, cabezales, grietas y fisuras de los edificios y bajo el papel de las paredes. Se vuelven activos durante la noche, accediendo al huésped para alimentarse de su sangre durante unos 5 minutos, tras los cuales regresan a su escondrijo. Tienden a congregarse entre ellas, y normalmente se encuentran entremezcladas con sus deyecciones y huevos.




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Cuadro clínico

La picadura del insecto junto con la saliva produce una reacción  de hipersensibilidad, apareciendo pápulas y ronchas muy pruriginosas de trayectoria lineal en la región lumbar, nalgas y caras externas de extremidades. Las excoriaciones y costras son producidas por el rascado.

Diagnóstico.- La infestación por chinches se diagnostica mediante la identificación del insecto.


Tratamiento

Antihistamínicos

- Clorfeniramina. Adultos: 1 gragea de 4 mg cada 6 u 8 horas.
Niños.- Jarabe. De 6 a 12 años.- 2 mg = 5ml cada 8 horas.
Niños.- Jarabe. De2 a 6,   2.5  ml  cada 8 horas.
- Loratadina Solución GOTAS.- Cada ml contiene 1 mg.
Niños de 2 a 5 años.- dos gotas por cada kilo de peso, cada 24 horas.
Loratadina.- JARABE.- Cada 5 ml contienen 5 mg.
De 6 a 12 años.- Tomar 5 ml (una cucharadita azucarera) cada 24 horas.
Mayores de 12 años (adolescentes y adultos).- Tomar 10 ml cada 24 horas.
- Hidroxicina.- Niños 1mg/kg/día.   
Adultos: 10-25mg tres veces al día.
- Calamina en loción (antipruriginoso).- Aplicar dos veces al día en regiones afectadas, evitando la cercanía en ojos y orificios naturales.

- Fumigación de la ropa y la casa del paciente con cualquier insecticida.

- Benzoato de bencilo a 5% en linimento oleocalcáreo (crema) por vía cutánea.


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PEDICULOSIS


Definición

La pediculosis es una infestación cosmopolita, por piojos hematófagos. La pediculosis capitis es la infestación del cuero cabelludo por piojos. Las picaduras producen pápulas rosadas a púrpuras que se acompañan de intenso prurito que induce al rascado originando lesiones polimorfas en placa. Afecta personas con nivel socioeconómico bajo y en quienes se descuida el aseo personal. La infección  bacteriana o micótica secundaria puede ocasionar sepsis o epidermofitosis que ponen en riesgo la vida del paciente.

La pediculosis capitis es la infestación de la cabeza por piojos, la pediculosis corporis, es la del cuerpo, la pediculosis palpebrarum es la infestación de los párpados y pestañas, la pediculosis pubis es la infestación del vello púbico por piojos.


Epidemiología

La pediculosis es una parasitosis mundial, es más frecuente en climas fríos donde se usan prendas de vestir gruesas y el baño es poco frecuente. Afecta a comunidades o grupos de personas con nivel socioeconómico bajo en quienes se descuida el aseo personal que viven en hacinamiento.

Los grupos más afectados son soldados en campaña, prisioneros, pordioseros, colegios, asilos, comunidades rurales, personas que comparten la misma cama, etc. La transmisión de un individuo a otro requiere un contacto estrecho del pelo, la ropa, de peines de uso familiar, la cama, etc. La pediculosis se contrae en los transportes públicos, cines, teatros, hoteles y entre los niños durante sus juegos.


Etiología

Los piojos son invertebrados chupadores (hematófagos) que pertenecen a la Clase Insecta, Orden Anoplura, Género Pedículus, especie humanus.  El piojo del cuero cabelludo es de color grisáceo, o rojizo cuando está repleto de sangre; las hembras miden 3  a 3.5 mm de longitud y los machos  de 2 a 2.5 mm. Su cuerpo  es deprimido en sentido dorso ventral, su pequeña cabeza piriforme, con cortas antenas. Sus patas, están  provistas de una robusta uña prensil adaptada para fijarse al pelo de sus hospedadores.



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Los adultos y sus estadios inmaduros (ninfas) viven fijados a los pelos del cuero cabelludo, principalmente en los de las zonas retroauriculares y de la nuca, en todo el cuero cabelludo en las infestaciones intensas. Se nutren de sangre 4-6 veces cada día. Las hembras ponen 6-10 huevos por día, ovales y blanquecinos, conocidos como liendres, de forma elipsoide, 1 mm de largo y provistos de un opérculo con vesículas aéreas en su superficie.

Los huevos se fijan al pelo a 1-2 cm de la piel, mediante un cemento que abraza firmemente el pelo y el polo basal del huevo. Una hembra puede poner hasta unos 300 huevos durante su corta vida, que permanecen en los pelos incluso después de la eclosión de la ninfa. La mayoría de los sujetos parasitados no albergan más allá de una o dos docenas de adultos y un número similar de ninfas,  sin embargo, en ellos pueden encontrarse varios millares de huevos.

La infestación por piojos provoca prurito intenso que con frecuencia origina excoriaciones en la piel e infecciones bacterianas secundarias


La muerte de muchos piojos, bien por rotura de su tubo digestivo por la ingestión de un exceso de sangre, o por la obstrucción de las vías genitales por el cemento usado para la fijación de los huevos, influye en la reducción de sus poblaciones.



PIOJOS CAPITIS

Etiopatogenia y cuadro clínico

La pediculosis del cuero cabelludo es causada por Pedículus humanus, el cuadro clínico m depende de la irritación causada por sus picaduras y del grado de sensibilización del individuo, que en adultos puede haber ya desaparecido.
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La infestación por piojos no suele tener una sintomatología clara aparte del prurito que la acompaña. En infestaciones intensas la pediculosis puede estar acompañada por la presencia de pelos apelmazados con liendres y la base cutánea afecta por un impétigo consecutivo al rascado.


Diagnóstico

La observación de las liendres resulta más fácil si se realiza su búsqueda en las regiones retroauriculares y de la nuca, y es facilitada por el empleo de una lámpara de Wood. Con ella, los huevos en desarrollo presentan un tono blanco perlado brillante que resalta sobre el fondo negro del campo de observación. El examen microscópico de estos huevos, del aspecto de las cámaras aéreas de sus opérculos y del cemento que los fija al pelo permite diferenciar los huevos de este piojo de los de su congénere y de la ladilla.


Tratamiento

El lavado del pelo con agua caliente y jabón o detergentes reduce tan sólo el número de adultos y ninfas.
Los huevos pueden eliminarse parcialmente con el uso de peines de púas muy apretadas conocidos como lendreras.
Numerosos insecticidas son de uso habitual en forma de lociones y champús.
Fumigación con insecticidas.


Pediculicidas de primera elección

 Permetrina al 1% en cremas cutáneas o lociones. Con un grado de eficacia que perdura después de las 2 semanas de aplicación, se recomienda una segunda aplicación al cabo de 1 semana para matar las liendres.

 Malatión al 0,5%.

Para la prevención sería recomendable extender el tratamiento a  los familiares de los niños afectos, aunque no se haya corroborado que sean portadores de estos ectoparásitos.







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PEDICULOSIS CORPORIS

Etiología  y epidemiología

El agente causal, Pedículus humanus subespecie, difiere tan sólo de la anterior en algunos caracteres morfométricos. Gran parte de su vida transcurre en los vestidos, pasando tan sólo al cuerpo para alimentarse. Sus huevos son depositados en las fibras textiles de los vestidos, fundamentalmente en las costuras; ocasionalmente, algunos pueden ser puestos en los pelos corporales, pero no en los del cuero cabelludo. La supervivencia de los adultos, en las ropas en desuso, es  prolongada, hasta 5 a 10 días, si han ingerido sangre recientemente.

Actualmente ha desaparecido de los países desarrollados. Aún persiste en algunas poblaciones en condiciones forzadas de gregarismo y falta de condiciones higiénicas (cárceles, campos de refugiados y acumulaciones de población debidas a terremotos, inundaciones y otros desastres).

Algunas de las personas infectadas albergan con frecuencia centenares de ejemplares en sus ropas y su cuerpo. Ello, sumado a la dificultad del lavado y tratamiento de las ropas y al intercambio frecuente de las mismas, facilita el contagio.

Este piojo tiene un reconocido papel vectorial en la transmisión de borrelias y rickettsias. Al ser muy sensibles a los cambios de temperatura, abandonan rápidamente los cadáveres o las personas que sufren un proceso febril, lo que facilita la transmisión.


Tratamiento y profilaxis

El tratamiento en masa de estas poblaciones es obligado.

- Tratamiento de las ropas con agua a 60-70 ºC durante 30 min. ya que a esta temperatura no sobreviven ni los adultos o sus ninfas ni los huevos.
- Permetrina al 1% en cremas cutáneas o lociones. Con un grado de eficacia que perdura después de las 2 semanas de aplicación, se recomienda una segunda aplicación al cabo de 1 semana para matar las liendres
- Malatión al 0.5%.







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PEDICULOSIS PUBIS O PHTHIROSIS

Etiología y epidemiología

El agente causal, Phthirus pubis o ladilla, es más pequeño que los pedículos (1.5 a 2  mm.). Se diferencia por su ancho cuerpo, dotado de unas protuberancias abdominales provistas de tufos de pelos y por las robustas pinzas prensiles de sus dos pares de patas posteriores, adaptadas a la fijación a los pelos más gruesos y esparcidos de la región púbica.

Las ladillas permanecen fijadas en la base de los pelos, lo que facilita sus picaduras y tomas de sangre. Las liendres se distinguen por la larga vaina de cemento y porque sus opérculos presentan un grupo central de anchas y altas cámaras circundadas por una corona de cámaras aéreas más pequeñas. Es frecuente hallar varios huevos fijados a un mismo pelo.

La transmisión exige un estrecho contacto corporal. En los niños, al compartir el lecho con un adulto infectado. En los adultos, usualmente durante el acto sexual, por lo que la infección se considera como venérea. Aunque las ladillas sólo sobreviven unos 2 días fuera de sus hospedadores, la transmisión por ropas de cama y ropa interior es también posible pero rara.


Cuadro clínico

El prurito intenso en la región púbica puede alertar sobre la presencia de estos ectoparásitos. A pesar de que en muchos individuos no existen otros síntomas, en algunos se desarrollan graves reacciones alérgicas debidas a la sensibilización frente a la saliva del insecto y a la deposición de sus heces sobre los microtraumatismos causados por sus picaduras, son características, cuando se presentan, pequeñas máculas azuladas,  en las zonas infestadas.


Tratamiento y profilaxis

El tratamiento está hoy en día resuelto con el uso tópico, aplicado a todo el vello corporal a excepción del cuero cabelludo en los adultos, de los insecticidas usados para tratar las otras pediculosis.

 Para la infestación de las pestañas debe emplearse vaselina.





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TIÑAS

Las tiñas son infecciones de la piel y sus anexos por hongos queratolíticos clínicamente clasificados como dermatófitos. La enfermedad recibe nombre dependiendo de su localización anatómica, cuando afecta el tórax y las extremidades recibe el nombre de tinea corporis, cuando se localiza en la región inguinal recibe el nombre de tinea cruris o tiña crural, cuando afecta al  cuero cabelludo, tinea capitis,  en los pies, tinea pedis y cuando se encuentra en las uñas tiña ungueal. Las lesiones son variables, en la piel cabelluda se manifiestan por pseudoalopesia, pápulas, eritematosas o zonas escamosas. En el cuerpo las lesiones son de forma y tamaño variable, generalmente ovales con un borde activo pápulo eritematoso pruriginoso. Las uñas pueden ser quebradizas, gruesa de color amarillo o pardas.


Epidemiología

La  tiña es cosmopolita, se presenta en todas las razas, edades y en ambos sexos, la tiña de la cabeza más frecuente en niños, la tiña e las uñas, pies e ingles mas frecuentes en adultos. Hay actividades que favorecen las tiñas por ejemplo: en los deportistas, nadadores y militares es más frecuentes la tiña de los pies, la tiña inguinocrural es mas frecuente en oficinistas, taxistas y chóferes.


Etiología

Los hongos (dermatófitos) causantes de tiñas pertenecen a tres géneros, Microsporum, Trichophyton y Epidermophytom, se reconocen por lo menos 37 especies de dermatófitos que afectan al hombre.



TINEA CAPITIS (TIÑA DE LA CABEZA)

Afecta al cuero cabelludo, cejas y pestañas,  se caracteriza  Aunque casi todas las especies de dermatófitos pueden causar tiña de la cabeza, suelen participar los géneros Microsporum y Trichophyton. Las especies antropofílica como M. Audouinu, T. Tonsurans, T. Shoenleinii, T. Violaceum y T. Ferrugineum causan la mayoría de las tiñas de la cabeza en el mundo: de los hongos zoofílicos, se han identificado en varios casos las especies M. Canis, T. Mentagrophytes y T. Verrocosum.  Trichophyton Tonsurans es el agente etiológico más frecuente en México y Latinoamérica; en el caribe, Cuba, Puerto Rico, Argentina, Chile y Uruguay, es más frecuente M. Canis; en Brazil predomina T. Violaceum.

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Patología

La infección comienza en el estrato corneo del pelo, el período de incubación dura de 2 a 4 días,  las hifas crecen alrededor del tallo, penetran en la porción media del pelo y descienden hacia el folículo hasta alcanzar el borde de la zona  queratógena, producen esporas y se  diseminan.

Cuadro clínico

Casi  todas las especies de Microsporum y Trichophyton  producen tiña del cuero  cabelludo, se pueden distinguir dos tipos de lesiones que caracterizan a las especies de estos géneros dependiendo de la producción de esporas, en la parte externa del pelo o por debajo de la cutícula del pelo  ectotrix o dentro del pelo  endoctrix. Las lesiones son ovales de tamaño variable,  pseudoalopesia con pápulas eritematosas y con una zona central escamosa. Las lesiones son muy pruriginosas con dolor e inflamación.



Diagnóstico
- Cuadro clínico
-  Examen directo (KOH 20%)
-  Frotis y tinción con azul de lactofenol
-  Cultivos: Sabouraud, agar micosel
-  Luz de Word

Tratamiento
- Griseofulvina ultramicronizada.- 7 mg/kg. Tabs. V.O., durante 2 a 4 meses.
- Suspensión oral para niños, durante  2 a 4 meses.
-  Itraconazol.- 200 mg cada 24 hrs. (100 mg cada 12 hs.), durante 4 meses.
-Tópicos.- Ketoconazol o Clotrimazol en crema, dos a 3 veces al día. 


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TIÑA DEL CUERPO


Definición

La  tiña del cuerpo es una enfermedad infectocontagiosa de la piel lampiña, causada por dermatófitos. De frecuente localización en el cuello, las extremidades superiores e inferiores y el tronco. Afecta principalmente a preescolares y escolares,  la incidencia es alta en las regiones calidas y húmedas del globo

Etiología

Varios microorganismos pueden causar  este tipo de infección micótica. Con frecuencia son: M. canis, T. rubrum y T. mentagrophytes.


Microsporum canis (Agente causal de tiña corporal y del cabello.).- Forma numerosos macroconidios de pared gruesa con 8 a 15 células, que con frecuencia tienen puntas espinosas o ganchosas o curvas.



Trichophyton rubrum.- Agente causal de la tiña de la barba, crural, de los pies (tiña pedis) y de las uñas.- En Agar Sabouraud las colonias son de aspecto algodonoso y desarrollan microconidios en forma de pequeñas gotas semejantes a lágrimas, en el frotis teñido con azul de lactofenolen se observan a lo largo de sus hifas en color azul.




Epidemiología

La tiña del cuerpo es cosmopolita, predomina en niños, se transmite directamente persona a persona, por fomites y por contacto con animales (M. canis), gatos, perros, caballos  y ganado. La incidencia es alta en las regiones calidas y húmedas.

Cuadro clínico

Esta forma de tiña se caracteriza por  lesiones circunscritas ovales, de tamaño variable, aisladas o en placas  eritematosas con bordes inflamatorios activos, con un centro seco y escamoso, por lo general hipopigmentadas.

Diagnóstico

-  Cuadro clínico
-  Examen directo (KOH 20%)
-  Frotis y tinción con azul de lactofenol
-  Cultivos: Sabouraud, agar micosel

Tratamiento

- Griseofulvina ultramicronizada, 350-750 mg una vez al día durante 4-6 semanas.
- Ketoconazol 1 tableta  de 200 mg al día, durante 4 meses.
  Itraconazol.- 200 mg cada 24 hrs. (100 mg cada 12 hs.).
- Tratamiento tópico con clotrimazol, miconazol ketoconazol o sulconazol.




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DERMATOFITOSIS DE LOS PIES

Sinonimia: pie de atleta.

La dermatofitosis de los pies es la enfermedad más frecuente causada por hongos, las lesiones se localizan principalmente los espacios interdigitales y la planta de los pies. La enfermedad se caracteriza por fisuras, grietas, excoriaciones, descamación ligera, vesiculación dolor y prurito, también es frecuente la hiperhidrosis.


Diagnóstico
-  Cuadro clínico
- Examen directo (KOH 20%)
-  Frotis y tinción con azul de lactofenol
-  Cultivos: Sabouraud, agar micosel


Tratamiento

-  Tópico especifico  con clotrimazol, miconazol, ketoconazol en crema.
-  Ácido  salicílico tiene un efecto queratolítico que es sumamente importante cuando el hongo esta protegido por una gruesa casa de piel


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TIÑA DE LAS UÑAS.- Sinonimia: onicomicosis

Es una infección de las uñas por hongos, producidas por las especies de Trichophyton, Epidermophyton y Microsporum.

- Onicomicosis subungueal distal, de las uñas de las manos y pies.
- Onicomicosis superficial blanca, que es una invasión de la placa superficial de las uñas. Está producida por el T. mentagrophytes y otros.
- Onicomicosis subungueal proximal, es producida por el T. rubrum y el T. megninii.

Cuadro clínico

La subungueal distal comienza con coloración blanquecina, amarillenta o  marrón en el borde libre de la uña, la hiperqueratosis subungueal puede provocar separación de la lámina y lecho ungular, la uña se torna frágil y de aspecto poroso.

La onicomicosis superficial se manifiesta por áreas blancas delimitadas en superficie de uña, la uña es quebradiza, opaca y áspera.


Diagnóstico

-  Examen directo (KOH 20%)
-  Frotis y tinción con azul de lactofenol
-  Cultivos: Sabouraud, agar micosel

Tratamiento

- Griseofulvina ultramicronizada, 350-750 mg una vez al día durante 4 a 6 meses.
- Ketoconazol 1 tableta  de 200 mg al día, durante 4 meses.
- Itraconazol 200 mg. cada 24 hrs., durante 3 meses
- Tópico con clotrimazol, ketoconazo en crema con ácido salicílico al 1 o 2 %.



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QUEMADURAS

Son lesiones de los tejidos del cuerpo producidas por agentes físicos, sustancias químicas, electricidad, fricción o gases, cuya extensión y profundidad esta determinada por el grado de exposición de las células al agente  y por la naturaleza de éste, las acidosis metabólica y láctica, la hipovolemia, la insuficiencia renal y cardiaca, pueden terminar con la vida del paciente quemado.


Epidemiología

Las quemaduras son cosmopolitas, se presentan con mayor frecuencia en lactantes y niños. En México estas lesiones afectan entre el 70 y 80 % a lactantes mayores, preescolares y escolares,  tres cuartas partes ocurren en el hogar.  Por lo general, en niños menores de 3 años las quemaduras son provocadas por líquidos hirvientes. En los niños de 4 a 14 años son causadas con mayor frecuencia por incendio de la ropa (cohetes); En los adultos son ocasionadas por accidentes de trabajo. Las condiciones peligrosas, negligencia, el descuido  y  abandono de los niños, son la mayor parte de las veces, el origen de las quemaduras, por lo que más del 50% de estos accidentes pueden ser previsibles.  En algunas ocasiones, se hace seguimiento a las quemaduras de los niños en búsqueda de maltrato por parte de los padres.


Etiología

Las quemaduras térmicas son las más comunes y ocurren cuando los metales calientes, los líquidos hirvientes, el vapor o las llamas entran en contacto con la piel.

El uso de veladoras, líquidos hirvientes en anafres y estufas, planchas calientes, cigarrillos, tanques de gas con fugas, cables de energía eléctrica en mal estado, sobrecarga de aparatos eléctricos, el uso de equipo industrial en instalaciones caseras, cohetes y juegos pirotécnicos, combustibles como gasolina, turbosina o alcoholes usados en actos temerarios,  circenses o juegos peligrosos, que aunados a los actos inseguros, negligencia y descuido, sin duda son la amalgama para que ocurran grandes incendios, desgracias que nos hacen recordar la catástrofe ocurrida en las gaseras instaladas en San Juan Ixhuaxtepec, en plena zona urbana ubicada en el norte del Distrito federal México.

La mortalidad inmediata o tardía, las desfiguraciones e invalidez resultantes dependen de la profundidad y extensión de la superficie corporal dañada.




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Fisiopatología

Una vez que la función protectora de la piel se ha perdido, los tejidos subyacentes como vasos sanguíneos, tejido conectivo, músculo, etc., dañados, quedan expuestos al medio ambiente, hacia donde escapan las soluciones de continuidad del cuerpo como suero, plasma, sangre total y proteínas estructurales formando caldos de cultivo enriquecidos que aprovechan microorganismos altamente patógenos principalmente de los géneros Pseudomonas y Clostridium ocasionando infecciones graves que generalmente ocasionan la muerte.

La pérdida de agua evaporada en quemaduras mayores varía de 100 a 300 ml por hora por metro de superficie corporal quemada, por lo que estos pacientes pueden necesitar  una reposición de líquidos de entre 2.5 a 6 litros al día. 

A lo anterior se deberá agregar líquidos por la tremenda pérdida de energía en forma de calor y un metabolismo basal exagerado con taquipnea y taquicardia, con pérdida de agua por aumento en el número de exhalaciones por minuto, para conservar la temperatura corporal.

Por otro lado la lesión de los tejidos con pérdida de la integridad de los vasos sanguíneos produce escape de las células sanguíneas y una permeabilidad capilar aumentada tanto por la lesión misma como por la respuesta inflamatoria. En estas condiciones se produce un gran escape de líquidos corporales que contienen electrolitos y proteínas  disminuyendo el volumen sanguíneo.

Todo lo anterior se manifiesta clínicamente con datos de hipovolemia, síndrome anémico, síndrome de insuficiencia renal, pudiendo llegar el paciente al desequilibrio hidroelectrolítico, shock y muerte.

Los efectos metabólicos generales de una quemadura, son expresión de la reacción de alarma del organismo. Las necesidades de energía para producir calor y llevar a cabo funciones celulares urgentes para reparar los daños, aumentan la secreción de catecolaminas, adrenalina y noradrenalina para echar mano de todo tipo de energéticos incluyendo depósitos de glucosa, lípidos y proteínas.

Esto se manifiesta de inmediato con pérdida de peso, aumento de ácido láctico en sangre, hipoxia con taquipnea, balance nitrogenado negativo, hipovolemia, disminución del filtrado glomerular, etc.

En resumen, las acidosis metabólica y láctica, la hipovolemia, la insuficiencia renal y cardiaca, pueden terminar con la vida del paciente quemado.




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CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS POR SU PROFUNDIDAD


Primer grado.-  Afectan exclusivamente la epidermis.
Manifestaciones clínicas: Eritema, ardor, edema, sensibles al tacto, son secas.


Segundo grado.- Afectan a la epidermis y a la dermis.
Ø Son superficiales si afectan a la epidermis, capa superficial de la dermis y sus anexos.
Manifestaciones clínicas.- Las de primer grado mas vesículas, ampollas, la zona afectada  tiene aspecto húmedo.
Ø Son profundas si afectan a la epidermis, a la dermis, ambas capas y a sus anexos.
Manifestaciones clínicas.- Las de segundo grado superficiales con acentuación de los síntomas.


Quemaduras de tercer grado.- Se extienden hasta tejidos más profundos, produciendo una coloración blanquecina, oscura o carbonizada de la piel que puede quedar insensible. De espesor total.


CLASIFICACION DE ACUERDO A SU EXTENSION Y PROFUNDIDAD

CLASIFICACION
PROFUNDIDAD
PORCENTAJE


PRIMERO Y SEGUNDO GRADO

TERCER GRADO

  MENOR
 
  Menos del 10 %

  Menos del 2 %

  MODERADA

  Del 11 al 30 %

  Del 3 al 10%

  CRITICA

  Del 30 al 70%

  Del 11 al 40 %

  MORTALES
 
  Mas del 70%
 
  Mas del 40%








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Tratamiento

Para iniciar el tratamiento de una quemadura se debe establecer una evaluación  precisa de la misma, de acuerdo a su profundidad, su extensión, su localización, edad y estado de salud previo del paciente, así como los recursos con que se cuentan en el hogar, clínica u hospital.

Las quemaduras menores no requieren líquidos parenterales y pueden tratarse de forma ambulatoria en clínicas (primer nivel de atención).

Las quemaduras moderadas se tratan en hospitales generales (segundo nivel de atención).

Las quemaduras críticas se deben tratar en centros especializados (tercer nivel de atención).


Manejo ambulatorio de un paciente

1.- Limpieza con jabón antiséptico y solución isotónica (salina al 0.9 %).

2.- No aplicar ningún tópico (¿).

3.- Cubrir el área afectada con gasa estéril impregnada de polietilenglicol.

4.- Vendaje elástico.

5.- Si están afectadas las manos, dejarlas en posición funcional, con gasa entre los dedos y en la zona de flexión.

6.- Cambiar la curación cada tercer día.

7.- Inmunización antitetánica.

8.- Antimicrobianos de amplio espectro previa toma de muestra para cultivo y antibiograma, ante signos de infección (contra aerobios, anaerobios, Gram positivos y Gram negativos)








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MANEJO A NIVEL INTRAHOSPITALARIO (SEGUNDO Y TERCER NIVEL)

1.- valoración de las complicaciones tempranas, Dolor, Desequilibrio hidroelectrolítico, Hipovolemia, anemia, Acidosis, Insuficiencia renal, etc.
2.- Cateterización para suministro de líquidos parenterales y  toma de presión venosa central (PVC).
3.- Analgesia con AINES y sedación con benzodiazepinas.
4.- Administración de sangre plasma y líquidos parenterales, LA MITAD DE LOS REQUERIMIENTOS EN 8 HORAS, el resto en el transcurso de las 24 horas.(ver adelante el esquema de tratamiento).
5.- Alimentación restringida en las primeras 8 horas y en seguida administración de líquidos por vía oral y/o con sonda nasogástrica, aumentándolos posteriormente.
6.- Antimicrobianos si es necesario iniciando por penicilinas o previo cultivo con antibiograma.
7.- Vigilancia estrecha de la permeabilidad de catéteres y equipos de venoclisis.
8.- Vigilancia estrecha de la permeabilidad de orificios naturales. (Valorar traqueotomía).
9.- Vigilancia y cada 30 minutos de los signos vitales y diuresis en las primeras 8 horas.
10.- Inmunización antitetánica.



FORMULA PARA LA REPOSICION DE LIQUIDOS en las primeras 24 horas.

1.- Coloides (sangre, plasma o dextrán).- 0.5 ml por kilo de peso por cada 1% de superficie corporal quemada
2.- Cristaloides (Ringer lactato, solución Hartman, o solución salina isotónica) 1.5 ml por kilo de peso por cada 1 % de superficie corporal quemada.
3.- Requerimientos basales (Dextrosa al 5%).- 2,000 ml por día para adultos.  Para niños se administran 100 a 150 ml por kilo de peso por día.
Administrar la mitad de estos líquidos en las primeras 8 horas, el resto se administrará en las siguientes 16 horas.

Siguientes 24 horas.- La mitad de las dosis coloidales (Sangre, plasma o dextrosa). La mitad de soluciones cristaloides (Hartman, Ringer lactato o solución isotónica). Los requerimientos basales (dextrosa al 5% 2,000 ml).


Atención del paciente quemado, Achauer Bruce, México 1988, Manual moderno





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ACNÉ VULGAR.


Definición

El acné vulgar es una inflamación crónica de los folículos pilosos, también llamado acné polimorfo, aparece por lo general en personas con piel grasa, predomina en la cara, tórax, espalda, las lesiones pueden ser comedones, pápulas y pústulas, se pueden complicar a abscesos, quistes y dejar cicatrices.


Epidemiología

Las lesiones afectan principalmente a adolescentes, es una enfermedad de distribución mundial, es decir, cosmopolita, en ocasiones puede prolongarse hasta edad adulta, predomina en varones, ya que las mujeres tienen factores hormonales protectores.


Etiología y patología

En la etiopatogenia del acné se encuentran factores genéticos, hormonales, infecciosos e inflamatorios. Aunque más del 30% de las pústulas son asépticas, se ha demostrado la presencia de Staphylococcus aureus, Demodex folliculorum y Propionebacterium acnei dentro de los folículos pilosos originando una respuesta inflamatoria mediada por neutrófilos, linfocitos y monocitos que se acumulan de en la pared folicular formando pústulas e hiperqueratosis. Propionibacterium acnei  produce una serie de enzimas con actividad lipolítica hidrolizando los triglicéridos y produciendo ácidos grasos libres dando origen a los comedones.

Existe predisposición genética a la inflamación pilosebásea, al llegar la pubertad, la actividad de las hormonas testosterona, dihidroepiandrosterona y dihidrotestosterona, estimulan la producción de grasas a nivel de la glándula sebácea.

Según el tipo de lesiones que aparecen, se clasifican en:

- Comedón papuloso.
- Pustuloso.
- Quístico.
- Conglobata.
- Queloide.




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Conglobata.- Las lesiones afectan la cara, el cuello y se extienden al tronco, el pecho y la espalda, en donde predominan los abscesos.




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Cuadro clínico

Las lesiones aparecen al inicio de la adolescencia, en la frente, mejillas, nariz, mentón, a veces se extienden hasta el cuello, el pecho y la espalda, al principio hay comedones blancos o negros (puntos negros), que se transforman en pápulas de diferente tamaño, y estas evolucionan a pústulas. Si las lesiones no son manipuladas o traumatizadas, estas no dejan huella, por el contrario, si esto sucede dejan cicatrices.

Las lesiones aparecen durante varios años, en cantidad y tamaño variable, al igual que su distribución. Si las lesiones persisten en la etapa adulta, deben buscarse desequilibrios hormonales o detectar la ingestión de halógenos como los presentes en las vitaminas.

Histológicamente los folículos se encuentran dilatados por una masa rodeada de infiltrado linfocitario, la ruptura del folículo origina un absceso, alrededor puede haber células gigantes. Los comedones pueden ser infiltrados por bacterias como el S aureus, aumentando el sitio de lesión, creando secreción pruriginosa.


Tratamiento

Medidas generales:
Las lesiones no deben ser manipuladas.
Lavado con agua y jabón 2 veces al día
Aplicación de lociones desengrasantes a base de licor de Hoffman o acetona con alcohol, se puede agregar ácido salicílico, resorcina o azufre del 1 a 3%.

Tratamiento específico:
Lesiones postulares se puede aplicar  pequeñas cantidades de alcohol yodado a 1%.
Por vía oral se recomienda administración pos dos meses de:
Tetraciclinas: 250 a 500 mg al día
Minociclina: 50 a100 mg al día
Eritromicina: 1 g al día
Trimetroprim con sulfametoxazol: 80 a 400 mg  por dos veces al día
Diaminofenilsulfona es útil para acné conglobata: 100 a 200 mg al día.

En mujeres con trastornos androgénicos se pueden administrar hormonales (ciproterona - etinilestradiol) combinados con  un antibiótico, con excelentes resultados.

Tratamiento quirúrgico en el acné queloideo
Antiandrógenos se reservan para pacientes con alteraciones hormonales que desencadenen el padecimiento
En caso de ser necesario, el tratamiento psicológico resulta de ayuda.



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EXPLORACIÓN FÍSICA DEL SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO

La exploración física es útil para reconocer y valorar las alteraciones morfológicas o funcionales del los músculos, huesos y articulaciones. En la exploración se aplican sistemáticamente los métodos de inspección, palpación, percusión, mesuración y en algunos casos de la auscultación. La imagenología y el laboratorio de análisis clínicos son métodos auxiliares  relevantes o definitivos para el diagnóstico.

La postura en el examen de la estática corporal (inspección estática), el paciente debe ser examinado en posición de pié por detrás, de perfil y de frente. Una posición normal es aquella en la que todos los elementos óseos, musculares, ligamentos, etc., soportan una tensión mínima en reposo y son capaces de un mayor rendimiento en el trabajo y otras actividades.

En la posición de pié, existe una línea sobre la cual el cuerpo es capaz de soportar la gravedad atmosférica con menos tensión. Esta línea pasa por el vértex  del cráneo, orificio del conducto auditivo externo, articulaciones del hombro, coxofemoral,  rodilla, parte anterior del tobillo y pie a nivel medio. Para la inspección de la región posterior del cuerpo, se requiere de una plomada  que se coloca por arriba de la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical, de manera normal, la columna vertebral se superpone a la dirección de la plomada.

El rombo de Michaelis hace referencia a la región inferior del dorso limitada por 4 fosas o depresiones. El ángulo inferior del rombo, corresponde al comienzo del surco interglúteo. El ángulo inferior está formado por la fosa de la quinta vértebra lumbar. Los ángulos laterales corresponden a las espinas iliacas posteriores.



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EXPLORACION MUSCULAR

La exploración de los músculos permite la información de las alteraciones morfológicas y sus repercusiones para la forma, el tono muscular y la capacidad para efectuar movimientos o para estabilizar articulaciones en las distintas posiciones, marcha o esfuerzo. Los cambios de los músculos permiten deducir atrofia, hipertrofia, secciones, hernias.

INSPECCIÓN ESTÁTICA

Se realiza estando el sujeto total o parcialmente desnudo, descalzo y en sentido ascendente a partir de los pies, debido a las frecuentes anomalías de la columna vertebral como escoliosis y dolores osteoarticulares ocasionados por los pies planos, diferencia de altura de los miembros inferiores, anquilosis, etc., posteriormente se hará la inspección de cada una de las regiones corporales.

Se deben inspeccionar las regiones posterior, lateral y anterior del paciente, su capacidad para pararse derecho, simetría y alineación de las extremidades, así como lordosis, escoliosis, cifosis.  Se debe examinar la piel,  para evaluar su estado y las lesiones. Se observan las extremidades para determinar su forma, tamaño, volumen, la alineación, estabilidad articular, deformidades, etc. Lo normal es encontrar simetría bilateral en sus dimensiones y en la circunferencia. La simetría bilateral no se debe definir como absoluta ya que la simetría perfecta no existe.

Entre las alteraciones de forma y función musculares se encuentran hipertrofias o atrofia,  fasciculaciones, espasmos, parálisis, tumefacciones con disfunciones, etc. Las alteraciones pueden ser debidas a lesiones intrínsecas de músculos, articulaciones, lesiones de nervios. 

Los síntomas y signos cardinales del sistema músculo esquelético son: dolor, edema, tumefacción, deformación y disfunción. El dolor localizado o irradiado permite deducciones de padecimientos circunscritos a las áreas dolorosas o referidos por irradiación nerviosa o contracturas musculares.

La deformación puede producirse por alteraciones en el eje normal de los músculos o de los huesos, secundarias a lesiones (esguinces, luxaciones, fracturas) o por enfermedades inflamatorias infecciosas o degenerativas.

La disfunción lo integran: una disfunción muscular si existen parálisis o disfunciones musculares, disfunción articular si existe bloqueo de movimientos o rigidez; disfunción ligamentaria  si existe inestabilidad articular por esguince o ruptura de ligamentos y disfunción esquelética si se presenta, fracturas.



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MOVIMIENTOS ARTICULARES


Arco de movimiento.- Amplitud de movimientos  de una articulación, desde la flexión  máxima hasta  la extensión  máxima, medida en los grados. La medición  del arco  de movilidad es una de las primeras  técnicas de valoración para determinar la  función articular y la magnitud de una lesión.

Movimiento activo.- Acción muscular sobre  una articulación como consecuencia  del esfuerzo voluntario y sin ayuda externa.

Movimiento pasivo.- Movimiento de regiones corporales  mediante  una fuerza externa sin acción voluntaria  ni resistencia  por parte del individuo.

En circunstancias normales, los arcos pasivos y activos deben ser aproximadamente iguales. Si una articulación presenta un aumento o una limitación evidente e su arco de movilidad, se utiliza un goniómetro, para medir el ángulo.

Flexión.- La flexión reduce  el ángulo  entre los huesos, dobla  o pliega  una parte  sobre otra.

Extensión.- Indica  el aumento  del ángulo  entre los huesos  o partes del cuerpo. La extensión  suele ocurrir  en dirección posterior  en los miembros superiores,  la del miembro inferior  sobre la rodilla es anterior.

Hiperextensión.- es la extensión de un miembro o parte del mismo más allá del límite normal.

Rotación.- La rotación consiste en hacer pivotar un hueso sobre su propio eje. Si el segmento corporal se dirige hacia el plano medio sagital se llama rotación interna, si se aleja de éste plano será rotación externa.

La circunducción mueve un miembro de modo que su extremo final describa un círculo.

Aducción.- Indica el acercamiento de una estructura situada en el plano coronal en dirección al plano medio o sagital (por ejemplo al llevar los brazos al tronco) la aproximación de los dedos se refiere al acercamiento de ellos hacia al plano medio de la mano.






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Abducción.- Indica el alejamiento de una estructura situada en el plano coronal (por ejemplo cuando se separa el miembro superior del tronco) la separación de los dedos de la mano o del pie significa el alejamiento de los dedos entre sí.

Las inclinaciones laterales.- Alejamiento de un segmento corporal del plano medio.

Pronación.- Movimiento del antebrazo y de la mano, por el que el radio rota medialmente sobre su eje longitudinal, de forma que la palma de la mano mira en dirección inferior o posterior, y el dorso en dirección superior o anterior.

Supinación.- Es el movimiento del antebrazo y de la mano, por el que el radio gira lateralmente sobre su eje longitudinal, de manera que el dorso de la mano mira en sentido posterior, y la palma en sentido anterior.

Flexión palmar.- Es aquella en que la mano o los dedos se doblan hacia la cara palmar

Flexión plantar.- Es aquella en la que el pie o los dedos se doblan hacia la cara plantar

Dorsiflexión.- Describe la flexión del tobillo que ocurre al subir cuestas o levantar los dedos del suelo.

Inversión. Significa mover la planta del pie hacia el plano medio; la planta mira en dirección medial

Eversión.- Significa el alejamiento de la planta del plano medio (giro lateral de la planta)

Varo.- Posición anormal que se caracteriza por que una porción de una extremidad como por ejemplo el talón o el pie se encuentra girada hacia la línea media.

Valgo.- Posición anormal caracterizada por que una parte de la extremidad se encuentra doblada o torcida hacia fuera alejándose de la línea media.



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INSPECCIÓN DINAMICA


Inspección dinámica activa.

Movimiento activo.- Es la acción muscular sobre una articulación como consecuencia  del esfuerzo voluntario y sin ayuda externa.

Movimientos de la columna vertebral región cervical.

1ª  vértebra cervical.  Flexión: 45°.      Extensión: 55°.



Las inclinaciones laterales. La cabeza se mueve, dirigiendo la oreja hacia el hombro,  sin elevar el hombro. La lateralización se produce por flexión de la 2ª  a la 7ª  vértebra cervical y alcanza de 30º a 40° hacia la derecha e izquierda.


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La rotación de la cabeza .- 1ª  y 2ª  vértebra cervical. La cabeza se gira a la derecha o izquierda (el mentón hacia el hombro) formando un ángulo de 70º.


Aducción.- El movimiento de la articulación del hombro hace que el brazo extendido se dirija hacia la línea media describiendo un ángulo de 50°. 


Abducción.- El brazo extendido con la palma de la mano hacia fuera, se dirige hacia arriba formando un ángulo de 180°.  




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Rotación interna de hombro 90°.- El antebrazo se dirige hacia la región lumbar.      

Rotación externa de hombro 90°. La palma de la mano se coloca en la región occipital.





Flexión del codo 160°

Extensión del codo 180°





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Supinación 90°.

Pronación 90°.





Flexión de la columna vertebral 75°.
Hiperextensión de la columna vertebral 30°.



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Cadera


Flexión de cadera en decúbito dorsal, con la rodilla flexionada. Flexión 120°.  



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Flexión de cadera en decúbito dorsal, con la rodilla recta.- Flexión 90°.



Decúbito ventral con la rodilla recta.- Hiperextensión 30°.   Extensión 180°




Rotación externa en decúbito dorsal 45°.




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Rotación interna de cadera 40° 


En decúbito dorsal con la rodilla extendida.- Abducción.- 45°  Aducción 30°.


Inversión.- La planta mira en dirección medial.
Eversión.- Alejamiento de la planta del plano medio, giro lateral de la planta.
Flexión plantar.- El pie o los dedos se doblan hacia la cara plantar.



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INSPECCIÓN DINÁMICA PASIVA

Movimiento pasivo.- Movimiento de regiones corporales  mediante  una fuerza externa sin acción voluntaria  ni resistencia  por parte del individuo.


PALPACIÓN

Palpe todos los huesos, articulaciones y músculos circundantes. Observe la presencia de calor, inflamación, hiperestesias, dolor, tumefacción, crepitaciones, crujidos, chasquidos y resistencia a la presión. No debe haber molestias cuando aplica presión a los huesos y articulaciones. El tono muscular debe ser firme, nada duro ni menor que lo normal.

En las deformidades o masas tumorales deberá evaluarse el sitio, tamaño, consistencia, bordes regulares o irregulares, desplazamiento, dolor a la palpación, etc.


Fuerza muscular.- Se pide al paciente que primero mueva el músculo que se le indique y después ejecute movimientos con resistencia a la flexión, extensión, etc.,
aplicada por el explorador.  Se debe comparar la fuerza de ambos lados. La debilidad  muscular puede deberse a hipotrofia por desuso, atrofia por lesión del trayecto del nervio, dolor, fatiga, etc.




AUSCULTACION

Colocando el estetoscopio corrobore los ruidos articulares que se producen durante los movimientos activos, pasivos y durante la palpación













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ESGUINCES

Definición

Rotura total o parcial de los ligamentos sin pérdida de la estabilidad o relación de los elementos articulares. Los esguinces pueden ser leves, moderados o graves, en estos últimos se produce rotura total de ligamentos, ocasionando la separación de los bordes articulares. Los esguinces de Tobillo y muñeca son los más frecuentes, por si solos constituyen cerca del 15 % de todas las lesiones asociadas con la práctica de deportes y el 80 % del total de los esguinces.


Etiología

    Ocurren cuando se realiza un movimiento rápido y en sentido equivocado, por una fuerza violenta o por traumatismos que desgarran los ligamentos que mantienen a los huesos en su sitio (torceduras, tirones, movimientos en falso y traumatismos directos en la articulación).


Clasificación.- Leves moderados y graves.

Leves.- Cuadro clínico.

Parcial: el ligamento se estira demasiado y algunas de sus fibras se rompen. Hay dolor e hinchazón leve, no hay ruidos articulares. Después de la lesión aparecen equimosis, pero la articulación puede ser utilizada en cierta medida (disfunción leve).


Diagnóstico.- Rx  Anteroposterior y lateral sin datos de lesión ósea.


Tratamiento

Ø Crioterapia (compresas con hielo) posterior a la lesión y durante 48 horas (por periodos cortos, ejemplo: Durante 10 minutos cada 4 hrs.).
Ø Vendaje e inmovilización durante 4 días.
Ø Termoterapia.- Baños alternos con agua fría y caliente por 4 días.
Ø Masaje circulatorio.
Ø Fisioterapia.- Movimientos activos suaves primero y cuando desaparezca el dolor realizar movimientos contra resistencia. Ejercicios de prensión.
Ø AINEs a dosis usuales.



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Esguinces moderados, cuadro clínico.

Los ligamentos sufren mayor daño, existe un número mayor de fibras se rompen, hay dolor e inflamación importante, la tumefacción produce disfunción moderada, aparecen equimosis, no hay ruidos articulares, los movimientos musculares y  articulares producen dolor, se requiere vendaje e inmovilización.

Diagnóstico

Rx  Anteroposterior y lateral sin datos de lesión ósea.

Tratamiento
Ø Crioterapia (compresas con hielo) posterior a la lesión y durante 48 horas (por periodos cortos, ejemplo: Durante 10 minutos cada 4 hrs.).
Ø Vendaje e inmovilización durante 5 a 7 días.
Ø Termoterapia.- Baños alternos con agua fría y caliente por 4 días.
Ø Masaje circulatorio.
Ø Fisioterapia.- Movimientos activos suaves primero y cuando desaparezca el dolor realizar movimientos contra resistencia. Ejercicios de prensión.
Ø AINEs (AAS) a dosis usuales mas relajantes musculares (metocarbamol).



Esguinces graves, cuadro clínico.

Completo: el ligamento se rompe completamente. El dolor y la hinchazón son severos. Las magulladuras (equimosis) aparecen de inmediato, no hay crepitaciones y el paciente no puede mover la articulación (disfunción severa).

Diagnóstico.- Rx  Anteroposterior y lateral sin datos de lesión ósea. Hemartrosis y edema.

Tratamiento
Ø AINES vía oral y locales.- Relajantes musculares
Ø Crioterapia.-  Compresiones con hielo por periodos cortos por ejemplo: durante 10 minutos cada 4 hrs., durante 3 días.
Ø Vendaje e Inmovilización durante 3 a 4 semanas.
Ø Termoterapia.- Baños alternos con agua fría y caliente durante 5 a 7 días.
Ø Masaje circulatorio durante 3 a 4 semanas.
Ø Fisioterapia.- Movimientos activos suaves primero y cuando desaparezca el dolor realizar movimientos contra resistencia. Ejercicios de prensión.
Ø Aplicación de rayos infrarrojos.



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LUXACIONES

Definición

Se entiende por luxación a la pérdida permanente de la estabilidad o relación entre dos superficies articulares, se produce por una distensión de los ligamentos y de la cápsula articular con salida de un hueso o articulación de su asiento (dislocación de las superficies articulares de los huesos).

La propensión a las luxaciones en ciertas articulaciones, así como la frecuencia con que se producen, dependen de su propia estructura y condiciones de estabilidad, de la fuerza de los músculos y tendones que las rodean. 

Algunas articulaciones tienen gran estabilidad como la de la cadera o coxofemoral, porque las superficies articulares se encuentran encajadas entre sí, no suele luxarse a menudo, en tanto que los dedos, los codos y los hombros, con articulaciones menos estables, se luxan con mayor facilidad.


Clasificación (Total o parcial)

Cuando la separación de las superficies articulares de los huesos es total, se denomina luxación completa; cuando sólo se separa en parte recibe los nombres de incompleta, parcial o subluxación.


Etiología

Son causadas por una fuerza violenta que desgarra los ligamentos que mantienen los huesos en su sitio (estabilidad). Cuando un hueso sale de su sitio, la articulación deja de funcionar (disfunción total).


Cuadro clínico

Dolor e  inflamación  severos.

Deformidad articular.

Impotencia funcional total.

No hay crepitaciones



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Diagnóstico

Radiológico. La separación de las superficies articulares es parcial o total



Tratamiento

Ø Radiológicamente de debe justificar su manipulación (reducción).

Ø Analgesia.- AINEs a dosis usuales.

Ø Crioterapia (compresas con hielo) posterior a la lesión y durante 48 horas (por
 periodos cortos, ejemplo: Durante 10 minutos cada 4 hrs.).

Ø Vendaje e inmovilización durante 7 días.

Ø Termoterapia.- Baños alternos con agua fría y caliente por 7 días.

Ø Masaje circulatorio.

Ø Fisioterapia.- Movimientos activos suaves primero y cuando desaparezca el  dolor realizar movimientos contra resistencia.

Ø Ejercicios de prensión.

















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FRACTURAS

Definición

Es la rotura total o parcial de uno o varios huesos. Las fracturas son lesiones del tejido óseo. La fractura de estrés es la ruptura de un hueso, por lo general pequeña, causada por la aplicación prolongada o repetida de presión sobre el hueso.

Factores etiológicos

Las fracturas son lesiones por lo general muy dolorosas, causadas por golpes, sobrecargas o torceduras, caída desde alturas variables, accidentes automovilísticos, golpes directos, fuerzas repetitivas como las que se presentan cuando una persona corre, pueden ocasionar fracturas de estrés en los pies, los tobillos, la tibia y la cadera. Maltrato al menor

Clasificación

* Cerradas, cuando la piel no resulta dañada.
* Abiertas, cuando la piel queda desgarrada (compuesta).
* Completas, cuando todo el espesor del hueso se rompe.
* Incompletas, cuando la rotura del hueso es parcial o existe deformación de éste.
* Simples, cuando es una sola línea de fractura.
* Conminuta, cuando el hueso se rompe en mas de dos fragmentos.

Entre los diversos tipos de fracturas por su trayectoria ósea se encuentran:
Oblicua, transversal, en espiral.



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Incompletas

- En tallo verde, cuando la fractura es lineal incompleta.

- En barra de plomo, cuando el hueso se dobla.


Manifestaciones clínicas

Los síntomas más comunes son dolor, deformación, posición anormal,  hinchazón, edema, hematoma, pérdida total de la función y crepitaciones.

         
Las fracturas de la columna vertebral con afectación medular ocasionan parálisis e insensibilidad de las extremidades.

En las fracturas de costillas se puede producir un tórax inestable, el dolor aumenta cuando se respira hondo y se mueve la parrilla costal en la zona que ha sido afectada. 

En las fracturas del  cráneo se produce shock, vómito,  pérdida de la conciencia con paro cardiorrespiratorio.


Diagnóstico  Rx

Serie radiográfica en tres posiciones.- Anteroposterior, lateral y oblicua.
Serie radiográfica de dos proyecciones.- Anteroposterior, lateral.


Manejo

No siempre es posible determinar si un hueso está roto o no si no se ha tomado una radiografía de la parte afectada, cuando existan dudas, se debe tratar la lesión como si realmente fuera una fractura.

 Si la piel presenta heridas por un hueso fracturado, se debe lavar con jabón antiséptico o
 isodine, retirar los detritus y enjuagar suavemente la herida con solución salina.
 Si hay una fractura abierta y se presenta sangrado, se debe aplicar presión directa, en el
sitio.
 No se debe aplicar un torniquete en la extremidad para detener el sangrado, a menos que
se trate de una situación potencialmente mortal.
Se debe suturar y cubrir con un apósito estéril antes de inmovilizar la lesión.
 Aplicar compresas de hielo para disminuir el dolor y la inflamación.
 Se debe inmovilizar con vendas de yeso o entablillar la lesión y colocar un cabestrillo.
 Se debe verificar la circulación del área afectada después de inmovilizarla.
Si la circulación es insuficiente (piel pálida o azulada, adormecimiento, dolor intenso o
pérdida de pulso), se debe levantar la extremidad, aflojar el vendaje o intentar realinear la 
extremidad en una posición normal de reposo
Analgesia.

Nota.- No mover a un  paciente con lesión en la cadera, pelvis o muslos, a menos que sea absolutamente necesario. Si hay que mover al paciente de forma inmediata, se debe utilizar la técnica de "arrastrar por la ropa", lo cual se hace jalando la víctima por la ropa (por los hombros de la camisa, el cinturón o las botas de los pantalones) para subirlo a una camilla y conducirlo hasta un hospital.  No intentar enderezar una lesión de la columna cervical.


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Tratamiento de fracturas

Inmovilización con férula.

Reducción abierta y fijación interna. Requiere de cirugía y se usan varillas metálicas, tornillos o placas para reparar en daño. Los huesos se mantienen fijos debajo de la piel.

Reducción abierta y fijación externa.- Después de la cirugía y la aplicación de placas y tornillos, los huesos quedan fijos con un marco metálico, fuera de la piel.


REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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