UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA
MANUAL DE METODOS Y TECNICAS PARA EL INTERROGATORIO Y EXPLORACION FISICA
DE PIEL Y MUSCULO ESQUELETICO
Octubre 2016
M.C. MARIO MARTINEZ ROBLES
M.C. NOE CONTRERAS
GONZALEZ M.C. JESÚS PEREA PACHECO
Prof.
De tiempo completo Asociado “C”. Prof. de Asignatura “B”
Definitivo
FES Zaragoza UNAM. F.E.S. Zaragoza UNAM.
M.C. BENJAMIN
DIAZ JIMENEZ M.C. LORENA SÁNCHEZ G
Prof. de Asignatura “B Definitivo” FES Zaragoza UNAM.
F.E.S. Zaragoza UNAM.
M.C. JESSICA LORENA VELÁZQUEZ A. M.C. ALBERTO PEREZ PALACIOS
F.E.S. Zaragoza UNAM. F.E.S.
Zaragoza UNAM.
LEOPOLDO RICARDO CASTRO S. M.C. PEÑA GILES JUAN MANUEL.
F.E.S. Zaragoza UNAM. F.E.S. Zaragoza UNAM.
M.C
DANIEL ANDRES.DIAZ ARREOLA
F.E.S. Zaragoza UNAM.
"Muchos habían
muerto en los años anteriores y ninguno de los que yo traté falleció"
Galeno
(130 a 200 años d.C.) cirujano de
gladiadores
“Antes
que nada no perjudicar, es preferible no hacer nada a empeorar la situación”.
Terapéutica
Hipocrática, (Siglo V a. C.)
“Las
fracturas óseas se consolidaban con la aplicación de férulas y reposo”
Asclepíades o Esculapio,
Dios griego de la medicina (Siglo lX a.C.).
PROLOGO
La Universidad
Nacional Autónoma de México (UNAM) dio a conocer el día 1º de marzo del 2015 los resultados del concurso de ingreso a la
licenciatura para el ciclo 2015-2016, los resultados fueron los siguientes, de
los 128 mil 519 estudiantes que se presentaron el examen aplicado en febrero
pasado, fueron seleccionados 11 mil 490,
equivalente a 8.9 por ciento. En esta ocasión 117 mil 29 aspirantes no
obtuvieron un espacio en alguna de las más de 100 carreras que se imparten en
la casa de estudios, tanto en el sistema escolarizado como en las modalidades
abierta y a distancia, donde la UNAM ofreció 11 mil 600 espacios.
Los estudios realizados por el Centro Nacional de Evaluación para la Educación Superior (CENEVAL) desde el año 2007 indican que el 50 % de alumnos de nuevo ingreso abandonarán la UNAM en los tres primeros semestres
Los estudios realizados por el Centro Nacional de Evaluación para la Educación Superior (CENEVAL) desde el año 2007 indican que el 50 % de alumnos de nuevo ingreso abandonarán la UNAM en los tres primeros semestres
Axel Didriksson, investigador del Instituto
de Estudios sobre la Universidad Nacional Autónoma de México, atribuye este
fracaso a la rigidez curricular, al nivel económico de las familias de los
estudiantes y a la burocratización Institucional.
El primer obstáculo con que se encuentran los
estudiantes universitarios es la rigidez curricular, con programas de estudio
en disciplinas que se basan en la memorización y repetición del conocimiento
para su aprendizaje. En algunas áreas del conocimiento la metodología es
indispensable, hecho al que los alumnos no se han adaptado.
El segundo obstáculo es el nivel económico,
alrededor del 70 % de alumnos pertenecen a una familia que percibe ingresos
entre 3 o 4 salarios mínimos.
El factor burocrático Institucional, tercer
obstáculo, consiste básicamente en la aplicación de varios tipos de exámenes,
su calendarización que en muchas ocasiones se traslapa con otras actividades,
el tiempo en que se tarda la concentración de resultados en las oficinas de
control escolar e Internet, que aunado a las actualizaciones de planes y
programas de estudios hacen más difícil la superación por semestres o la
titulación, principalmente en alumnos que trabajan o en madres solteras.
Desde el año 2007, se redujo el presupuesto para la educación
superior en un 2.1 %, que se ve reflejada en el 7 % para la Universidad
Nacional Autónoma de México. Esta
disminución presupuestal para cada uno de los planteles educativos trae como
consecuencia la falta de mobiliario, renovación, su mantenimiento, la
adquisición de equipo médico moderno y
la falta de equipo de alta tecnología. La consecuencia es el desconocimiento
total del manejo y la utilización de las nuevas técnicas de diagnóstico en los
laboratorios y gabinetes (Resonancia magnética, Tomógrafos, Rx. Con
fluoroscopia, etc.).
La política económica con la reforma de salud afectó de igual forma la calidad de las atención médica, en el sector salud la dirección general del Instituto mexicano de Seguro Social (IMSS), reconoce el retraso en la infraestructura de esa institución y señala
que el Seguro Social atiende a más de 40 millones de afiliados y su capacidad
para surtir medicamentos es solo del 94 %.
Ante tales deficiencias en la calidad de los
servicios médicos del Sector Salud, la Comisión de Derechos Humanos del D.F.,
hizo una recomendación a la Secretaria de Salud para que en todas las instituciones de este Sector, diseñen
programas de capacitación y actualización para el personal médico.
La Universidad nacional Autónoma de
México con sus maestros universitarios
enfrentan un gran reto para mantener y mejorar la calidad y el prestigio de la
primera Universidad de América Latina, considerada dentro de las 100
Instituciones educativas de mayor calidad a nivel mundial.
Si bien es cierto que el equipo médico de
alta tecnología es necesario para el
estudio principalmente de lesiones de músculo esquelético, tumores y
trastornos cardiovasculares, el buen estado de este equipo depende de su uso
racional y orientado.
Para todo estudiante de medicina y para todo
médico es fundamental el saber reconocer a las enfermedades por medio de una anamnesis cuidadosa de los síntomas y
signos que la caracterizan. De igual forma la exploración física proporciona
datos, en ocasiones definitivos para el diagnóstico. La correcta aplicación de los métodos y
técnicas del interrogatorio y de la exploración física orientarán al
diagnóstico, de esta manera el médico solicitará los exámenes de laboratorio o
de gabinete indispensables para el diagnóstico definitivo, evitando el uso y la
participación indiscriminada del equipo y del personal especializado.
La elaboración de este material de apoyo
didáctico tiene como finalidad ayudar a todos aquellos alumnos que difieren su
tiempo en otras actividades ya sea por trabajo o por el simple hecho de
dedicarlo a la investigación de otras disciplinas en la misma carrera. En este material encontrarás y conocerás de
manera resumida la metodología del interrogatorio y de la exploración física
para el estudio de las enfermedades más frecuentes de la piel y de músculo
esquelético de acuerdo con el programa de segundo año de la carrera de Medicina
de la Facultad de Estudios Profesionales Zaragoza de la Universidad Nacional
Autónoma de México. Con asesoramiento de tus maestros de la práctica clínica
desarrollarás habilidades para orientar tus diagnósticos y podrás optimizar el
uso del equipo médico especializado que a nivel intrahospitalario y de
especialidad tendrás la oportunidad de conocer y manejar.
l
Indice
|
Páginas
|
Propedéutica dermatológica.
|
01
|
La piel.
|
01
|
La epidermis.
|
01
|
La dermis.
|
02
|
Funciones de la piel.
|
03
|
Propedéutica.
|
05
|
Datos de la ficha de identificación.
|
05
|
Exploración física. Topografía y morfología.
|
07
|
Lesiones elementales de la piel.
|
07
|
Lesiones primarias.
|
08
|
Lesiones secundarias.
|
13
|
Semiología de los síntomas y
signos.
|
14
|
Antecedentes Hereditarios y familiares.
|
15
|
Antecedentes personales no patológicos.
|
17
|
Antecedentes personales patológicos.
|
18
|
Exploración física.
|
19
|
Inspección general.
|
19
|
Facies.
|
19
|
Actitud.
|
20
|
Posición.
|
21
|
Biotipo.
|
21
|
Integridad corporal.
|
22
|
Marcha.
|
22
|
Movimientos anormales.
|
23
|
Conformación.
|
23
|
Somatometría.
|
24
|
Signos vitales.
|
25
|
Frecuencia cardiaca.
|
25
|
Pulso.
|
26
|
Presión arterial.
|
27
|
Temperatura.
|
28
|
Frecuencia respiratoria.
|
29
|
Enfermedades frecuentes de la piel.
|
30
|
Sarampión.
|
31
|
Rubéola.
|
36
|
Varicela.
|
41
|
Escarlatina.
|
46
|
Impétigo.
|
50
|
ll
Escabiasis.
|
53
|
Cimiciasis.
|
57
|
Pediculosis capitis.
|
60
|
Pediculosis corporis.
|
62
|
Phthiriasis.
|
63
|
Tiña capitis.
|
64
|
Tiña corporis .
|
66
|
Tiña de los pies o pie de
atleta.
|
67
|
Tiña de las uñas.
|
68
|
Quemaduras.
|
69
|
Acné.
|
75
|
Exploración física de músculo esquelético.
|
78
|
Inspección estática.
|
79
|
Movimientos articulares.
|
80
|
Inspección dinámica .
|
82
|
Inspección dinámica pasiva.
|
89
|
Palpación.
|
89
|
Esguinces.
|
90
|
Luxaciones.
|
92
|
Fracturas.
|
94
|
Referencias bibliográficas.
|
Octubre del 2016.
1
PROPEDEUTICA DERMATOLOGICA.
La piel
La piel esta formada por dos capas unidas
firmemente entre sí, la epidermis y la dermis. La capa externa o epidermis se
compone de epitelio plano estratificado queratinizado escamoso, que se deriva
del ectodermo embrionario, es avascular, de modo que la nutre el líquido
intersticial de la dermis, capa profunda de la piel, formada por tejido
conectivo fibroelástico irregular, derivado del mesénquima.
Las células de la capa basal o germinativa de
la epidermis proliferan a lo largo de la vida y conforme se desplazan de su
fuente de nutrientes de la dermis, mueren y se transforman en una capa
superficial de queratina muerta.
Con base en el grosor relativo de la queratina así formada, se clasifica
la piel en gruesa o delgada. La piel
gruesa cubre las palmas de las manos y las plantas de los pies y se caracteriza
por tener un grosor de aproximadamente 5 milímetros que incluye una capa
especialmente gruesa de queratina, el estrato córneo, en la superficie externa
de la epidermis. La piel delgada se encuentra en el resto del cuerpo
comparativamente también es gruesa, especialmente en la espalda, sin embargo el
estrato córneo es una capa delgada de aproximadamente 125 micras de espesor.
La epidermis
En el estudio de la epidermis es
importante considerar que la queratina que forma la capa externa de la
epidermis (estrato córneo) no es una secreción celular, sino el resultado final
de células epiteliales derivadas del ectodermo, los queratinocitos, en escamas
de queratina.
Se requiere de dos semanas para que los queratinocitos se desplacen de la
capa basal o estrato germinativo hacia el estrato córneo, después de esto se
requiere que transcurra un periodo similar para que se produzca su
desprendimiento total. El aspecto de los queratinocitos se modifica conforme se
desplazan desde la capa germinativa o profunda hasta la capa externa o estrato
córneo, de modo que la epidermis parece estar compuesta de cinco capas cuando
es observada al microscopio: Estrato germinativo, estrato espinoso, estrato
granuloso, estrato lúcido y estrato córneo. Es necesario considerar otros dos
tipos celulares importantes que también forman parte de la epidermis, los
melanocitos que derivan de la cresta neural y que producen el pigmento cutáneo
llamado melanina cuya producción aumenta con la absorción de rayos ultravioleta
provenientes de la luz solar.
2
La melanina es transferida a los
queratinocitos por fagocitosis. También se encuentran en la epidermis las células de Langerham de
origen mieloide, macrófagos que participan de manera importante en la respuesta
inmune cutánea.
Los queratinocitos y las células de
Langerham, presentan receptores de antígenos de superficie OKT6, al igual que
otras células, su función es la de presentar antígenos en la iniciación de las
reacciones de hipersensibilidad por contacto cutáneo (dermatitis alérgica). Existen teorías que indican que los
queratinocitos presentan antígenos a las células T supresoras y que las células
de Langerham presentan su antígeno a los linfocitos T. Los queratinocitos además son capaces de liberar
interleucina l, que a su vez estimula la producción de interleucina ll, por
parte de los linfocitos T, esta última sustancia estimula la producción de
Timocitos con la consecuente producción de anticuerpos y linfocinas.
Un tipo de células de gran importancia en
dermatología son los basófilos, los cuales presentan abundantes gránulos de
color azul oscuro en su citoplasma que contienen mediadores químicos, como
histamina, serotonina, substancias de reacción lenta de la anafilaxia, capaces
de producir una reacción de hipersensibilidad en la piel, edema laríngeo,
angioedema, shock y muerte.
Otro tipo de células a considerar son las
células de Merkel cuya función es sensitiva.
La dermis
La Dermis esta formada por dos capas de
tejido conectivo fusionadas entre sí, la capa externa más delgada, se compone
de tejido conectivo laxo y recibe el nombre de capa papilar porque la forman
principalmente papilas de tejido conectivo que se proyectan hacia la epidermis,
contiene gran número de capilares que penetran a las papilas y nutren a la epidermis.
La capa profunda de la dermis recibe el
nombre de capa reticular más gruesa que la anterior y formada de tejido
conectivo irregular. Recibe el nombre de reticular porque se compone de
fascículos gruesos de fibras colágenas que se entrelazan dando aspecto de red.
En la dermis se encuentran glándulas
sudoríparas écrinas, se trata de glándulas tubulares simples, el conducto de
aspecto helicoidal se dirige hacia la epidermis en donde se abre en un poro
sudoríparo de la cresta de un reborde epidérmico en donde vierte el sudor que
contiene iones de sodio, cloro, potasio además de agua y ciertas sustancias
nitrogenadas de deshecho metabólico.
3
Los folículos pilosos.- Se encuentran en la
dermis y se desarrollan durante el tercer mes de la gestación por invaginación
del tejido celular subcutáneo, la dermis y la epidermis. La parte más profunda
del folículo piloso en su desarrollo da origen a un grupo importante de
células, la matriz, que se sitúa sobre una diminuta papila de tejido conectivo
provista de capilares que constituyen una fuente de líquido intersticial para
su nutrición.
El crecimiento del pelo se debe a la
proliferación de células de su matriz que al desplazarse en sentido contrario a
la papila, se transforman en queratina. Al igual que en la epidermis, el
pigmento endógeno del pelo, es la melanina sintetizada por los melanocitos,
estos últimos distribuidos en la matriz del folículo poseen prolongaciones
dendríticas que aportan melanina a las células epiteliales de la corteza del
pelo, como resultado, la melanina queda incluida en la corteza del pelo y le da
color.
Glándulas sebáceas, se encuentran a los lados
del folículo piloso, estas glándulas alveolares vacían su contenido en el
tercio superior del folículo piloso.
Funciones de la
piel
a).- Sensibilidad superficial o exteroceptiva y sensibilidad
discriminativa.
Distintas sensaciones superficiales pueden
ser percibidas por la piel: la sensibilidad al tacto grueso, al dolor y a la
temperatura, reciben en conjunto el
nombre de sensibilidad vital. La sensibilidad al tacto fino, a la presión y a
la vibración de la piel, forman parte de la sensibilidad gnóstica o también
llamada sensibilidad discriminativa.
El mecanismo de captación de la
sensibilidad está formado por
receptores, vías aferentes y centros de integración de la sensibilidad. Los
receptores son partes de neuronas especializadas en captar los cambios en el
ambiente.
Los estímulos táctiles no discriminativos
(tacto grueso) son captados por los
corpúsculos de Merkel localizados en la dermis y folículos pilosos.
El frío es captado por los corpúsculos de
Krause y el calor por los corpúsculos de Rufini que se localizan en la
epidermis y la dermis. Los estímulos
dolorosos son captados por los receptores libres situados en los tegumentos,
las mucosas, la dermis, el interior de los músculos, las articulaciones, el
periostio, las meninges y las paredes viscerales.
4
Los estímulos de tacto fino (sensibilidad
discriminativa) son captados por los corpúsculos de Meissner estos receptores
son particularmente numerosos en los dedos de las manos, planta y dedos de los
pies, labios, párpados, genitales externos y pezones, como los anteriores son
también mecanorreceptores y resulta significativo que se encuentren situados en
regiones de gran sensibilidad.
Los Corpúsculos de Pacini reciben otro tipo
de sensibilidad discriminativa, la vibración, estos receptores se distribuyen
en la dermis y en tejido celular subcutáneo.
b).- Función protectora.- La piel es la parte del cuerpo que protege a
órganos y tejidos internos de
traumatismos, quemaduras, cortaduras, abrasiones, etc., lesiones que al
producirse directamente sobre vasos sanguíneos, sistema nervioso, etc.,
ocasionan daños severos que ponen en peligro la vida.
c).- Funciones secretorias.- Estas funciones comprenden la secreción del
sudor y la secreción sebácea.
La función sudoral es regulada por el
hipotálamo y el sistema nervioso central, la efectúan las glándulas sudoríparas
écrinas y apócrinas, es un líquido que contiene el 99 % de agua y el uno por
ciento de sustancia sólidas como cloruro de sodio, cloruro de potasio y
productos orgánicos como la urea.
El sudor tiene importancia como regulador del
metabolismo, el equilibrio electrolítico pero la función principal del sudor es
la de regular la temperatura corporal, a pesar de que la regulación de la
temperatura se produce a expensas de la pérdida de agua, su eliminación por las
glándulas sudoríparas es mínima y solo en estados patológicos como, paludismo,
fiebre de malta, fiebre tifoidea, y otros estados febriles la pérdida es
considerable originando una hiperhidrosis.
La función sebácea es producto de la acción de las glándulas sebáceas que
elaboran ácidos grasos esterificados en un 50 %, ácidos grasos saturados y no
saturados en 20%, colesterol, fosfolípidos y vitamina E en un 5 % del total de la producción glandular. El
sudor y la secreción sebácea le proporcionan textura y suavidad a la piel
evitando la fricción al estiramiento.
5
PROPEDÉUTICA DERMATOLÓGICA.
El estudio del enfermo de la piel debe
realizarse en las mejores condiciones de iluminación y comodidad, tanto para el
paciente como para el médico, con local y temperatura adecuados para explorar
la piel enferma y de ser posible toda la superficie cutánea, sobre todo en los
niños, en ocasiones, es necesario el auxilio de una lupa.
La secuencia de la propedéutica dermatológica
varía el orden de los métodos habituales. Después de la ficha de
identificación, cuyos datos pueden ser determinantes en diagnóstico, se inicia
la exploración de la piel de manera atenta y profunda (topografía y
morfología).
Deberá
continuarse con el interrogatorio que incluye: Semiología de las lesiones y
síntomas acompañantes, antecedentes de importancia: hereditarios, personales no
patológicos, personales patológicos, continuando con el resto de la exploración
que incluye la inspección general, somatometría, signos vitales, exámenes de
laboratorio y gabinete, diagnóstico, tratamiento y seguimiento del caso.
Datos de la
Ficha de Identificación
a).- Fecha, hora, No. de expediente.
b).- Nombre.
c).- Sexo.
d).- Edad.
e).- Estado civil.
f).- Escolaridad.
g).- Ocupación.
h).- Lugar de Origen.
l).- Residencia.
j).- Tipo de interrogatorio.
k).- Nombre del médico tratante.
6
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
ENFERMEDADES DE LA PIEL Y MUSCULO ESQUELETICO.
|
EDAD
|
SEXO
|
RUBÉOLA.
|
2 A
10 AÑOS.
|
AMBOS SEXOS.
|
SARAMPIÓN.
|
5 MESES
A 6 AÑOS.
|
AMBOS SEXOS.
|
VARICELA.
|
2 A 10
AÑOS.
|
AMBOS SEXOS.
|
IMPETIGO.
|
2 A
10 AÑOS
|
AMBOS SEXOS.
|
ERISIPELA.
|
ADULTOS.
|
AMBOS SEXOS.
|
TIÑA CAPITIS.
|
< DE 10 AÑOS Y DULTOS.
|
MUJERES
|
TIÑA CORPORIS.
|
TODAS LAS
EDADES.
|
AMBOS SEXOS.
|
TIÑA CRURAL.
|
ADULTOS.
|
HOMBRES.
|
TIÑA DE LOS
PIES.
|
ADULTOS.
|
HOMBRES.
|
ESCABIASIS.
|
TODAS LAS
EDADES.
|
AMBOS SEXOS.
|
ACNE VULGAR.
|
ADOLESCENTES.
|
HOMBRES.
|
GOTA.
|
35 A 50
AÑOS.
|
HOMBRES 95 %
|
ESPONDILOARTRITISANQUIL.
|
20 A
30 AÑOS.
|
HOMBRES 85 %
|
ARTRITIS
REUMATOIDEA.
|
35 A
50 AÑOS.
|
MUJERES.
|
OSTEOPOROSIS.
|
50 A
60 AÑOS.
|
MUJERES.
|
LESIONES
(Traumatismos, heridas, fracturas, esguinces)
|
ADULTOS
|
HOMBRES.
|
Ocupación
- Las enfermedades profesionales son
aquellas que se adquieren en el curso de la jornada de trabajo que se realiza
por cuenta ajena, las lesiones casi siempre de tipo traumático ocasionadas por
accidentes de trabajo son causa de invalidez e incluso mortales
- Obreros del ramo de la construcción.-
Por accidentes.- Heridas, traumatismo cráneo encefálico, dermatitis alérgica
por cemento, etc.
- Labradores y campesinos.- Cáncer de
piel por excesiva irradiación solar.
- Herreros, peones de industrias.-
Microtraumatismos y lesiones en columna vertebral por el manejo de
rotomartillos, marros, etc.
- Toreros y ganaderos.- Cornadas,
traumatismos.
- Deportistas (Americano, soccker, luchadores, boxeadores, etc.). Por contacto.-
esguinces, luxaciones, fracturas, TCE.
- Domadores de fieras, choferes,
pilotos, etc.
Lugar de origen
Leishmaniasis o úlcera de los chicleros en regiones
tropicales.
Paludismo en regiones tropicales y subtropicales.
Carcinoma basocelular.- 70 % de tumores malignos de piel, se produce por
exposición a rayos solares y productos arsenicales.
7
EXPLORACIÓN FISICA
La exploración física de la piel incluye:
Localización de las lesiones o “topografía” y su forma o “morfología”. El
interrogatorio (semiología) continúa en seguida o se realiza simultáneamente,
retomando el orden de la historia clínica.
Topografía
La topografía consiste en señalar el sitio en donde se encuentran las
lesiones. Se habla de dermatosis localizada, cuando afecta a un solo segmento
corporal, diseminada si afecta dos o más segmentos y generalizada si no existe
piel indemne o quedan pequeñas zonas respetadas.
Algunas características topográficas pueden
orientar el diagnóstico, algunas de ellas pueden presentarse de forma
simétrica, bilateral, pueden predominar en salientes óseas como codos y
rodillas, en sitios de flexión o en partes cubiertas o expuestas, etc.
Morfología
La morfología consiste en indicar,
clasificar y describir las lesiones
elementales de la piel, anotando su número, tamaño, color, forma, superficie,
consistencia, desplazamiento, límites, bordes, etc.
Según
su disposición pueden ser: Lineales, en banda, redondas, ovales, etc. Según su
forma pueden ser: Anulares si tienen forma de anillo; numulares en forma de
moneda; serpiginosas, etc. para describir un conjunto de lesiones, se utiliza
el término de “placa”
LESIONES ELEMENTALES DE LA PIEL.
Las lesiones eruptivas elementales, son
alteraciones (lesiones) circunscritas de la piel que caracterizan a las
principales dermatosis en el periodo evolutivo en que se encuentren. Son
llamadas también “exantemas”, cuando se encuentran formando eflorescencias
cutáneas. Cuando las lesiones se encuentran en las mucosas son llamadas
“enantemas”.
8
Las lesiones elementales de la piel se
dividen en primarias y secundarias, esta clasificación esta basada en el
momento en que aparecen, según la historia natural de la enfermedad, siendo
llamadas “primitivas” o primarias, aquellas cuya aparición se efectúa en primer
término y “secundarias” aquellas que aparecen, según la evolución de las
primeras.
Lesiones
primarias
Se clasifican en:
a).- Manchas.- Son modificaciones de la coloración de la piel.
b).- Lesiones de consistencia sólida.- Roncha, pápula, nódulo, goma, nudosidad.
c).- Lesiones de contenido líquido.- Vesícula, ampolla, pústula, absceso
y quiste.
Manchas.-Son cambios de coloración de la
piel y por su origen se dividen en: Manchas sanguíneas, Manchas pigmentarias y
Manchas artificiales.
Manchas sanguíneas.- Se clasifican a su vez en: Manchas congestivas,
manchas hemorrágicas y manchas telangiectásicas.
Las manchas congestivas son debidas a
hiperemia capilar, son de color rojo y desaparecen a la presión o al
estiramiento de la piel. Por su tamaño pueden ser puntiformes dando origen a la
roseóla o pueden presentarse en forma de placas circunscritas de forma y tamaño
variables, constituyendo un eritema.
Un ejemplo de roseóla es el que se presenta
en la sífilis y en la tifoidea. El eritema puede encontrarse en la rubéola, sarampión
y escarlatina.
9
Manchas hemorrágicas.- Cuando son de tamaño puntiforme, reciben el nombre
de “petequias", ejemplo: Tifo exantemático. Cuando tienen forma redondeada
o "numular", reciben el nombre de manchas, purpúricas. Cuando estas
manchas son muy extensas y de forma variable, son llamadas equimosis. Las
manchas hemorrágicas no desaparecen a la presión o estiramiento de la piel, su
color varía del rojo violáceo al amarillo verdoso. un ejemplo de petequias y
lesiones purpúricas se encuentran en la púrpura Trombocitopénica y en las
Leucemias.
Las manchas telangiectásicas.- Son producidas por la dilatación
permanente de los pequeños vasos de la piel, constituyendo lo que se conoce con
el nombre de "naevi vascular", son de color rojo o ligeramente
violáceo y dibujan los capilares dilatados, estas manchas desaparecen a la presión o
al estiramiento de la piel.
B).- Manchas Pigmentarias.- Las manchas de origen pigmentario se
clasifican en: Hipercrómicas, Hipocrómicas y Acrómicas.
Manchas hipercrómicas.- Causadas por la acumulación de melanina en una
región circunscrita de la piel, son también llamadas manchas melanodérmicas,
como las efélides o (pecas), el cloasma y las que se presentan en la enfermedad
de Addison.
10
Manchas Hipocrómicas.- Por disminución en el pigmento de la piel como
ejemplo, las que se presentan en la dermatitis solar hipocromiante y en algunas
dermatomicosis.
Manchas acrómicas.- Por ausencia de pigmento ejemplo, en el vitíligo y en
el mal del pinto.
C).- Manchas artificiales.- Las manchas artificiales se deben a pigmentos
que generalmente no están en el tegumento cutáneo, como los carotenos,
tatuajes, etc.
Lesiones primarias de consistencia sólida.- Roncha, Nódulo, Pápula, Goma,
Nudosidad.
- Roncha.- Es un edema transitorio de
tipo vasomotor de la dermis, manifestado por una elevación mal definida de la
piel, de consistencia elástica, de forma variable con límites imprecisos, de
superficie convexa, con aspecto de piel de naranja, de color blanco, rosa o
roja, se acompaña de prurito y son de evolución fugaz, se presentan de manera
característica en la urticaria.
- Nódulo o tubérculo.- Es una lesión
circunscrita de la piel de consistencia sólida, de tamaño variable, de color de
la piel o rosa, dura meses o años, no es resolutiva, al desaparecer deja una
zona de atrofia y si se ulcera deja una cicatriz.
- Pápula.- Elevación circunscrita de la
piel, de consistencia sólida, menor de un centímetro de diámetro, que resuelve
espontáneamente y al desaparecer no deja cicatriz, son de color rosa, roja o
marrón.
- Goma.- Es una lesión circunscrita,
más profunda que el nódulo, de evolución crónica, pasa por una etapa de
endurecimiento, después se reblandece, se torna fluctuante, se ulcera y
cicatriza posteriormente, dejando la zona atrófica.
- Nudosidad.- Es una lesión
eritematosa, circunscrita, profunda y dolorosa; evoluciona en días o semanas,
desaparece sin dejar huellas.
12
Lesiones de contenido liquido.- Vesícula, Ampolla, Pústula, Absceso y
Quiste.
- Vesícula.- Es una elevación
circunscrita de la piel de contenido líquido seroso, menor de un centímetro de
diámetro y al romperse forma costras. Se presentan en Varicela, Herpes zoster,
Herpes labial, quemaduras, etc.
- Pústula.- Es una elevación circunscrita
de la piel, de forma y tamaño variable, llena de líquido purulento. Puede
presentarse como una lesión primitiva intraepidérmica y folicular, o como una
lesión secundaria a una vesícula.
- Ampolla o flictena.- Es una elevación
circunscrita de la piel, de forma y tamaño variable, de contenido líquido, por
su contenido pueden ser; transparentes, turbias o hemorrágicas, al romperse
dejan erosiones.
- Abscesos.- Son elevaciones palpables
de la dermis e hipodermis, de tamaño variable, de contenido purulento, blandas,
fluctuantes, de aspecto mas o menos inflamatorio, tienden a drenar al exterior
originando fístulas.
- Quiste.- Acumulaciones no
inflamatorias, rodeadas de una pared constituida por epitelio pavimentoso o
glandular, de contenido líquido o pastoso, masa palpable que se constituye de
glándulas o inclusiones epiteliales.
LESIONES SECUNDARIAS DE LA PIEL
Excoriación, escara, costras, escama, ulceración, grietas, fisuras,
verrugosidades, vegetaciones, queratosis, atrofia, esclerosis, cicatrización,
liquenificación, neoformación, comedón.
- Excoriación.- Es una solución de
continuidad, que abarca epidermis y dermis papilar, pueden ser de origen
traumático.
- Escara.- Es el producto de la
eliminación de una zona de necrosis, es negra, insensible y de temperatura
local disminuida.
13
- Costras.- Las costras son exudados
que se secan; son melicéricas, si son concreciones de serosidad o pus, con
detritus epidérmicos; Si se forman de sangre
y son de gran tamaño, reciben el nombre de costras sanguíneas; Hemáticas
si son del mismo elemento pero puntiformes.
- Ulceración.- Es la pérdida de
sustancia más profunda, que puede incluir, dermis, hipodermis y descubrir
músculos, huesos y tendones, al repararse deja cicatriz. Si son agudas se
denominan ulceraciones, si son crónicas, úlceras.
- Grietas y fisuras.- Son hendiduras
lineales de la piel, generalmente son dolorosas, las grietas afectan la
epidermis y las fisuras profundizan la dermis.
- Escama.- Es la caída en bloque de la
capa córnea, que se manifiesta por la separación de fragmentos secos de
epidermis, hay de diferente tamaños; grandes o laminares, pequeñas o
furfuráceas y de color variable; blanco,
nacaradas, negruzcas, etc., se desprenden fácilmente.
- Verrugosidades y vegetaciones.- Se deben
a la combinación de papilomatosis e
hiperqueratosis. Las verrugosidades son levantamientos anfractuosos, duros de
superficie irregular; Las vegetaciones son semejantes pero blandas de
superficie lisa y húmeda.
- Queratosis.- Es un espesamiento
importante o moderado de la capa córnea, puede ser circunscrita o callosidad,
regional como la queratodermia palmoplantar o generalizada como la ictiosis.
- Atrofia.- Disminución de una o varias
capas de la piel y sus anexos, se manifiesta por piel delgada, con pérdida de
sensibilidad, telangiectasias y alopecia.
- Esclerosis.- Proceso de formación
conjuntiva difusa de la dermis, que ocasiona desaparición de anexos cutáneos;
Produce endurecimiento parcial o total de la piel, que toma un aspecto seco,
acartonado, inextensible e hipo o hiperpigmentada.
14
- Cicatriz.- Es la reparación
conjuntiva de una solución de continuidad, mediante la formación de tejido
fibroso. Las cicatrices pueden ser hipertróficas cuando el volumen es muy
grande o queloides cuando hay neoformación de tejido conjuntivo. Las primeras
se atenúan progresivamente, las segundas son de gran volumen, firmes o duras,
blancas o rosadas y con telangiectasias en su superficie.
- Liquenificación.- Es el engrosamiento
de las capas de la epidermis, se traduce por la piel gruesa con aumento y
exageración de los pliegues cutáneos, es
de color blanquecino u oscuro, puede ser primitiva o secundaria e indica
rascado prolongado.
- Neoformación o tumor.- Lesión que
tiende a crecer y persistir, de forma color y tamaño variable, pueden
presentarse como sobre elevación de la piel con franco aspecto tumoral o en
forma de úlceras.
- Comedón.- Tapón de queratina de color
blanco grisáceo o negro, que cierra los orificios de los folículos pilosos.
Semiología de
los signos y síntomas
Se debe interrogar al paciente directa o
indirectamente (en caso de que este no puede expresarse) de forma orientada.
Tipo de lesiones, tiempo de evolución, forma y modo de inicio, sitio de inicio,
predominio de horario, frecuencia, periodicidad, síntomas acompañantes, causa
probable, factores que intensifican, factores que disminuyen, terapéutica
empleada, evolución, estado actual.
Tiempo de evolución.- Según la evolución, las dermatosis pueden ser:
Agudas, si las lesiones duran algunos días; Subagudas si duran semanas y
crónicas cuando duran meses o años.
15
ANTECEDENTE HEREDO FAMILIARES
Patología dermatológica actual o pasada con carácter hereditario, ligada a los genes
con HLA bien identificados y factores predisponentes o desencadenantes de
algunas enfermedades.
Cáncer de piel.- La piel puede ser el lugar de
origen o localización de una variedad sustancial de neoplasias, las cuales se
encuentran entidades tales como linfomas de células T cutáneos, melanoma,
sarcoma de Kaposi y otros tumores dérmicos, además la de metástasis malignas
procedentes de varias localizaciones primarias., sin embargo la gran mayoría de
cánceres cutáneos son tumores epiteliales que se originan en la epidermis y
anexos dérmicos.
El carcinoma basocelular
es un tipo muy frecuente de cáncer cutáneo que se origina en las células de
capa basal de epidermis, aparece en zonas del cuerpo habitualmente expuesta a
los rayos solares.
Psoriasis.- Enfermedad inflamatoria de la piel
y crónica caracterizada por placas escamosas secas de varios tamaños,
redondeadas circunscritas, eritematosas, de color blanco grisáceos o blanco
plateado. Las lesiones muestran predilección por el cuero cabelludo, uñas y región sacra, dorso, nalgas y caras
extensoras de miembros superiores.
Dermatitis alérgica por contacto.- Reacción
vascular de la piel que se caracteriza
por la aparición de ronchas, blancas o rojizas, rodeadas generalmente por un
halo rojo eritematoso acompañadas de intenso prurito de evolución fugaz. Se
produce cuando una sustancia alergénica entra en contacto con una piel
previamente sensibilizada.
Padecimientos
congénitos
En esta parte del
interrogatorio se incluyen aquellos padecimientos que tienen su origen durante
la gestación.
- Epidermólisis
ampollosa.- Enfermedad congénita que se caracteriza por
la aparición de vesículas, ampollas y millium a nivel de las articulaciones de
las manos codos, rodillas y pies. Las lesiones pueden aparecer a partir del
primer año de vida.
- Rubéola congénita.- Cataratas,
sordera, cardiopatías, microcefalia, glaucoma, coriorretinitis, microftalmía,
púrpura trombocitopénica, artritis, hepatitis y lesiones óseas.
16
- Sífilis congénita. Muchos de los fetos mueren, algunos productos mueren después del
nacimiento, otros viven con lesiones como: dientes de Hutchinson, tibia en
sable, nariz en silla de montar, queratitis, ceguera, etc.
Enfermedades
familiares
Los padecimientos
de origen familiar son aquellos que se transmiten ya sea por contacto directo o
indirecto entre familiares. Pueden ser infecciones bacterianas, parasitarias, víricas o micóticas
Infecciones bacterianas
- Impétigo:
Enfermedad infecto-contagiosa producida por Staphylococcus y Streptococcus, caracterizada
por inflamación de la piel, las lesiones principales son vesículas, ampollas,
pústulas pruriginosas y excoriaciones por rascado evolucionando a costras. Se
localizan especialmente cerca de los orificios naturales como narinas, boca, cara, manos cuello y
extremidades.
- Sífilis: Enfermedad contagiosa transmitida sexualmente causada por Treponema pallidum. Se manifiesta por el chancro que es una pápula roja indurada y poco elevada, superficie erosionada pero no ulcerada que exuda un líquido seroso.
- Sífilis: Enfermedad contagiosa transmitida sexualmente causada por Treponema pallidum. Se manifiesta por el chancro que es una pápula roja indurada y poco elevada, superficie erosionada pero no ulcerada que exuda un líquido seroso.
- Otras infecciones bacterianas.-
Tuberculosis, Lepra, Leptospirosis, Tifoidea, etc.
Enfermedades
parasitarias
- Escabiasis:
Dermatosis infecto-contagiosa producida por (Sarcoptes scabiei hominis)
se caracteriza por pápulas, ronchas, excoriaciones, con prurito intenso de
predominio vespertino, con predilección por los espacios interdigitales, puños,
axilas, areolas de pezones, genitales externos y pliegues intergluteos.
- Pediculosis:
Infestación por Pediculus humanus, se caracteriza por pápulas
pruriginosas en el cuero cabelludo, la presencia de liendres y piojos en los
pelos afectados.
Enfermedades producidas por hongos
(micóticas)
Las tiñas afectan
a la piel, pelo y uñas, suelen clasificarse por su localización anatómica. Tinea
corporis o tiña del cuerpo; Tinea
cruris o tiña crural (región inguinal); Tinea capitis en el
cuero cabelludo; Tinea pedis o tiña de los pies; Tinea unguium o
tiña ungueal en las uñas. Las lesiones pueden ser papulosas, vesiculares,
eritematosas, escamosas que se acompañan
de fisuras, grietas y prurito.
Otras enfermedades infectocontagiosas virales.- Sarampión, rubéola, varicela.
17
ANTECEDENTES
PERSONALES NO PATOLOGICOS
Vivienda
- La
rubéola, está relacionada con el hacinamiento y las malas condiciones
higiénicas prevalecientes, la fuente de infección la constituyen las
secreciones nasofaríngeas, orina y heces fecales de personas enfermas.
- El sarampión es muy contagioso, basta el contacto de pocos minutos para
contraer la enfermedad a través de las gotitas de flügge procedentes de las
secreciones nasofaríngeas de los enfermos al hablar, toser y estornudar
Animales domésticos
- La tiña de la cabeza puede estar producida por uno de los diversos tipos
de dermatófitos. Los hongos causales más frecuentes son T. tonsurans, M.
audouinii y M. canis. Los dos
primeros se propagan de hombre a hombre, mientras que el último se adquiere de
los animales, como perros o gatos.
- Existen
tres especies de chinches que frecuentemente afectan al ser humano. La Cimex
lectularius, que es la más frecuente, puede también parasitar a otros huéspedes,
como murciélagos, gallinas y otros animales domésticos.
Nivel socioeconómico e Higiene personal
Las epidemias por
Sarna se atribuyen a la pobreza,
hacinamiento y falta de higiene. El bajo nivel
socioeconómico y la desnutrición son
factores de riesgo de tiñas.
Alimentación
Las complicaciones
como la neumonía, encefalitis y sepsis virales o bacterianas en desnutridos e
inmunocomprometidos ponen en riesgo la vida del paciente. Las dietas ricas en
grasas y carbohidratos predisponen a la obesidad que a su vez es causa de IVP,
alteraciones de la columna, diabetes y úlceras, colecistopatias ictéricas,
etc. Las dietas ricas en proteinas
predisponen a la gota e hiperuricemias.
Hábitos
Café, té, tabaco,
alcohol; consumo de drogas y vía de administración (Hipertensión, IVP, cáncer,
hepatitis, SIDA, Sífilis, etc.).
18
Deportes y Ejercicio.-
(esguinces, traumatismos, fracturas, heridas, etc.).
Sedentarismo – Obesidad – IVP
– Malformaciones de columna vertebral.
Causas de estrés o tensión. Neurodermatitis.
Antecedentes sexuales
Frecuencia de
relaciones sexuales; capacidad para lograr el orgasmo; cantidad y variedad de
compañeros, no es necesario insistir en cuanto a determinar si se trata de
compañeros del mismo sexo, del opuesto o de ambos. (Sífilis, Linfogranuloma,
Tiñas, Sarna, SIDA, etc.)
Ambiente
Viajes, exposición
a enfermedades contagiosas, residencia en trópicos, en su caso. (Paludismo,
Leishmaniasis, Prurigo, Mordeduras, etc.).
Servicio militar o campañas
Fechas y áreas
geográficas de destino. (Sarna, tiñas, tifo exantemático, etc.).
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS
El estado de salud y la fortaleza dependen de la nutrición, edad y
enfermedades previas de los pacientes. Estos aspectos de la historia clínica
adquieren o pierden importancia, dependiendo de la naturaleza de las
enfermedades adquiridas durante la infancia, adolescencia o madurez.
- Enfermedades de la infancia.- Rubéola, sarampión, varicela, parotiditis,
hepatitis, escarlatina, fiebre reumática, impétigo vulgar, dermatomicosis,
prurigo por insectos, traumatismos, fracturas, cirugías, etc.
- Enfermedades de la edad adulta.- Crónico degenerativas.- Diabetes,
hipertensión, hepatitis, Lupus eritematoso sistémico, leucemias.- Enfermedades
reumáticas (artritis, espondilitis, gota, etc.) osteoporosis, Neoplasias, etc.
19
EXPLORACION FISICA
INSPECCIÓN GENERAL
Definición.- Es la acción de considerar el
aspecto general del paciente tomado en su conjunto, visto como un todo, se le estudia:
Sexo
Edad
Facies
Actitud
Posición
Biotipo
Integridad
corporal
Marcha
Movimientos
anormales
Conformación
Cooperación
Hábitus exterior.
Orientación
Facies
La fisiognomía en
tanto testimonio de enfermedad. Cuando
la fisonomía adquiere modificaciones propias de una enfermedad, se utiliza el
término facies.
- Facies
febril.- cara enrojecida, mirada brillante, frecuencia respiratoria aumentada.
- Facies
hipocrática: Ojos sumidos, rodeados de un halo oscuro, nariz afilada,
respiración superficial, piel color terrosa pálido, sudor frío y pegajoso, cianosis de las
mucosas, párpados caídos labios secos con grietas, lengua seca y saburral.
- Facies
mixedematosa: Cara redonda abotargada, párpados abultados, hendidura palpebral
estrecha, ojos pequeños y hendidos, mirada apagada, nariz ancha y labios
gruesos.
- Facies
renal: Pálida, edematosa, color amarillo pajizo
- Facies
leonina: Engrosamiento de la piel de la nariz,
labio, caída de las cejas.
20
- Facies
lúpica: Eritema de la piel en ambas mejillas, en “alas de mariposa”,
engrosamiento de la piel de la nariz, propia del lupus vulgar y menos acentuada
en el lupus eritematoso.
- Facies
dolorosa: Boca fuertemente cerrada, labios retraídos, cejas en estado de
contracción, cuerpo bañado en sudor, frente perlada, nariz dilatada.
- Facies
cushinoide: Cara redonda en luna llena, moderado hirsutismo, cuello de búfalo y
cianosis.
- Facies Addisoniana.- Pigmentación
oscura en alas de mariposa, ojos hundidos con expresión de tristeza; cabellos
finos, secos oscuros, vello muy escaso.
- Facies
alcohólica: cara rubicunda alegre y llena, con numerosas dilataciones capilares
y telangiectasias, con la nariz
enrojecida.
- Facies
acromegálica: Arcos superciliares acentuados y mandíbula robusta, crecimiento excesivo de los labios,
separación manifiesta de los dientes y prolcidencia de la lengua agrandada que
no cabe en la boca.
- Facies
disneica: Facies de angustia, cianosis de labios y lóbulos de las orejas,
palidez del resto de la cara, boca entreabierta para facilitar la entrada de
aire.
- Facies
pletórica: Tegumentos color rojizo oscuro y a veces purpúrico, conjuntivas
hipervascularizadas. Se observa en las
poliglobulias.
- Facies sarampionosa.- Exantema máculo, papuloso con extenso eritema y
edema.
- Facies escarlatinoide.- Exantema máculo, papuloso, eritematoso, con
región nasolabial pálida, lengua con aspecto de fresa.
Actitud
Definición.-
Capacidad o incapacidad del individuo para escoger libremente las posiciones y
movimientos que desee. Es la relación que existe entre los segmentos
corporales.
Puede
ser libremente escogida o no escogida libremente (forzada )como ocurre en las
enfermedades neurológicas, del sistema músculo esquelético, cardiovasculares y
en las respiratorias.
21
Posición
Definición.- La relación espacial del cuerpo
humano con lo que lo rodea y la relación de sus partes visibles entre sí.
Fundamento fisiopatológico.- El ser humano
cuando es libre adopta varias
posturas básicas: acostado, sentado, de pie, en cuclillas, de rodillas.
Por diversos
factores su posición puede no ser libremente escogida, y toma posiciones dictadas
por la naturaleza de su padecimiento o para hacerlo más llevadero.
Biotipo
Definición.- Aspecto
particular del cuerpo dependiente de la especial combinación morfológica de sus
segmentos.
Fundamento fisiopatológico.- Leyes de la
genética.
Semiología.- De acuerdo
con Krestchmer:
- Pícnico:
miembros cortos, anchura y grosor de la cara, tórax y abdomen, y el predominio
del diámetro abdominal ántero posterior.
- Leptosomático:
predomina el diámetro longitudinal vertical, sobre todos los demás. Sujetos
delgados, de hombros estrechos, pecho largo, y aplastado, vientre sin grasa y
caderas prominentes.
- Tipo
atlético: gran desarrollo músculo esquelético.
- Displásico:
sujetos desproporcionados: gigantes eunocoides, obesos pluriglandulares y los
hipoplásicos e infantiles.
De acuerdo con Sheldon
- Endomórficos:
Baja estatura, obesos, amantes del comer, gregarios.
- Mesomórficos:
predominio relativo de los órganos mesodérmicos: esqueleto, musculatura, y
aparato circulatorio, son atléticos, y amantes de la actividad muscular.
- Ectomórficos:
predominio de los órganos ectodérmicos: tegumentos, órganos de los sentidos y
sistema nervioso; son longilíneos, asténicos.
22
15 a 19.9 = Bajo peso
20 a 24.9 = Normal
25 a 26.9 = Sobrepeso
27 a 29.9 = Obesidad leve
30 a 34.9 = Obesidad moderada
40 + = Obesidad Severa
Integridad corporal
Definición.- La presencia de todos y cada uno
de los componentes del cuerpo, a juzgar por la inspección general. No se toma en cuenta por tanto, la ausencia
de órganos internos.
Semiología
Las extremidades pueden sufrir pérdidas en su
integridad por: accidentes, actos quirúrgicos, amputaciones espontáneas de los
dedos por isquemia, gangrena, defectos del desarrollo: focomielia (acortamiento
de un miembro), amielia (ausencia congénita de 1 o más extremidades).
Marcha
Características de la marcha normal.- Cuerpo y cabeza erectos, los brazos cuelgan libremente, al movimiento de
la pierna opuesta realizan movimientos rítmicos sincronizados. Los pies apuntan ligeramente hacia fuera, los
pasos son de longitud media y relativamente uniforme, los maléolos internos casi se tocan. Cada
paso implica la flexión coordinada de la pierna y rodilla, la flexión dorsal
del pie y elevación mínima de la cadera a manera de evitar que el pie se
arrastre por el suelo. Lo primero que
toca el piso es el talón.
Los músculos de mayor importancia para la
marcha son los que mantienen la columna vertebral en erección y los extensores
de las caderas y rodillas.
23
Tipos de marcha:
- Marcha
pendular.- El enfermo se sirve de muletas, el cuerpo oscila como un péndulo y
los pies no se ponen en el suelo, cuando avanza el paciente queda sostenido por
las regiones axilares sobre las muletas. Se presenta en lesiones traumáticas de
la columna vertebral y miembros inferiores.
- Marcha senil.- Pasos cortos, lentos,
encorvado, arrastrando los pies.
- Claudicación
radicular, El enfermo detiene la marcha por sensación de disminución de la
fuerza muscular y de dolor en el trayecto
de los dermatomas lumbosacros. Estas molestias se presentan por espóndilo
artritis lumbosacra.
Movimientos anormales
- Temblores, aparece en la enfermedad de Parkinson.
- Los tics
se definen como movimientos repetitivos y estereotipados voluntarios.
- Atetósicos.
Movimientos involuntarios de contorsión de las extremidades, de la cara y
la lengua, gestos, muecas y torpeza al
hablar.
- Atáxicos, Los movimientos anormales se deben a la falta de equilibrio corporal.
- La corea
(palabra griega que significa «danza») es un movimiento involuntario abrupto,
irregular, de duración breve y baja amplitud que cambia de una zona corporal a
otra sin una secuencia definida.
Conformación
Definición.- Es el
grado de correlación existente entre el aspecto físico y el sexo del paciente,
así como la relación existente entre la longitud de las extremidades y la del
tronco.
Aumento de la longitud de las extremidades en
relación al tronco, debida a insuficiente secreción de testosterona o
estrógenos, trastornos del Tejido conectivo,
síndrome de Marfán.
Disminución de la
longitud de las extremidades en relación con el tronco, por hipotiroidismo
iniciado antes de la pubertad o por condrodistrofias.
24
SOMATOMETRÍA
El peso y la
talla, tanto en niños como en adultos son datos de gran utilidad para hacer una
evaluación del estado de salud actual, de la normalidad en relación a la edad y
de los riesgos que derivan del sobrepeso o la desnutrición.
Peso.- Debe procurarse
siempre pesar y medir a la misma hora del día, de preferencia por la mañana, en
ayunas, con el paciente desnudo, descalzo y habiendo evacuado recientemente la
orina y excretas.
El peso normal de
un individuo en función de su edad, sexo y estatura, obtenido mediante el
cálculo del Indice de Masa Corporal para individuos mayores de 17 años,
mediante la siguiente fórmula y de acuerdo a la OMS.
Sobrepeso grado
lll.............................................................. por
arriba de 40.00
Sobrepeso grado
ll...............................................................entre
30.00 y
39.99
Sobrepeso grado
l................................................................entre
25.00 y
29.99
Normalidad...........................................................................entre
18.50 y
24.99
Peso bajo.........................................................................................menor
a 18.5
Cálculo del peso normal para niños entre 2 y 12 años mediante la fórmula: (Edad X 2) + 8
Cálculo del peso normal para niños entre 2 y 12 años mediante la fórmula: (Edad X 2) + 8
Talla.- Es La distancia
comprendida entre el punto más bajo y más alto del cuerpo.
La talla se
registra apoyando la cabeza en el cursor del escalímetro formando entre ambos
un ángulo de 90°. La postura recomendada para la obtención de la talla es con
el sujeto descalzo, los talones juntos y puntas de los pies separadas, los
brazos sueltos a los lados, la respiración debe ser normal. La correcta orientación de la cabeza es
imaginando un plano horizontal que pase por el borde inferior de la órbita y el
margen superior del meato acústico externo.
Para los niños, el escalímetro debe encontrarse en la mesa de
exploración. La talla se debe registrar
exactamente sin redondear a centímetros o medios centímetros.
En niños con edades entre 2 y 7 años se
calcula la edad mediante la siguiente fórmula:
(Edad X 5) +
80........................................A los 13 años se triplica la
talla al nacer.
Para adultos deben consultarse las tablas de
Ramos Galván R.
25
SIGNOS VITALES
Frecuencia cardiaca y pulso
Los ruidos cardiacos normales son dos,
sistólico o primer ruido y el diastólico o segundo ruido, que se suceden con
ritmo (tiempo y duración uniforme) constante.
El primer
ruido, sistólico, es de tono bajo (grave), timbre suave (poco vibrátil)
y de larga duración (tum). Se produce por el cierre de las válvulas mitral
y tricúspide durante la sístole ventricular más las vibraciones y turbulencia
provocadas por la contracción muscular de los ventrículos y la apertura de las
válvulas semilunares. Se ausculta en la región de la punta del corazón (ápex).
El segundo
ruido, diastólico, es de corta duración y de tonalidad aguda (ta),
se produce por el cierre de las válvulas sigmoideas aórticas y pulmonares, se
ausculta con mayor claridad en los focos pulmonar y aórtico. La sangre
remanente impide las vibraciones
valvulares.
Entre el primero y el segundo ruido cardiaco
no se ausculta ruido alguno, a esta etapa del ciclo cardiaco se le denomina pequeño
silencio. Al final del segundo ruido (ta) y antes de que se produzca el
primer ruido de un nuevo ciclo, no se escuchan ruidos, a esta etapa se le
llama, gran silencio, por durar un poco más de tiempo que el primer
silencio. Si se admite la existencia de
un tercero y cuarto ruido cardiaco, ambos de escaso relieve auditivo.
El número normal de latidos cardiacos y de
pulsaciones por minuto en adultos es de 75, más menos 15 (entre 60 y 90), con
variaciones durante el ejercicio, traumatismos, las enfermedades febriles y las
reacciones emocionales. La frecuencia cardiaca máxima con la que se conserva un
gasto cardiaco normal o eficaz es de 150 latidos por minuto. El aleteo
ventricular es aquella frecuencia cardiaca entre 200 a 300 latidos por minuto
que produce invariablemente insuficiencia cardiaca y fallo cardiaco.
A los ruidos cardiacos se les estudia:
- Frecuencia.- Número de latidos por
minuto.
- Ritmo.- Tiempo y duración constante
entre cada ciclo y sus etapas. Ritmo de galope es un ritmo de tres tiempos a los ruidos
normales otro patológico de origen muscular y características acústicas
diferentes. Es un ruido diastólico que recuerda el galope de un caballo. Se asemeja al sonido que produce el golpeteo
de las yemas de los dedos índice, medio y anular contra el pulgar, en forma
sucesiva y desigualmente intensa.
26
- Tono.- Grave o agudo.
- Intensidad.- Conducción del sonido a
través de los tejidos del cuerpo.-Audible claramente o poco audible.
Aumentada en esfuerzos, emociones,
hipertiroidismo. Disminuida en Infarto, anemia, deshidratación, hipovolemias,
valvulopatía mitral.
- Timbre.- Percepción vibrátil o de
resonancia, en chorro de vapor o musicales en
Cardiopatías congénitas y valvulopatía mitral.
- Frémitos.-
Soplos palpables.
Pulso
Pulso es la expansión rítmica de las
arterias consecuencia del paso sucesivo de oleadas de sangre producidas por las
contracciones continuas del corazón. Cada pulsación debe corresponder o
coincidir con cada latido del corazón. La palpación del pulso puede practicarse
sobre cualquier arteria que sea superficial y que descanse sobre un plano
relativamente duro, pero la más adecuada para esta maniobra es la radial a
nivel de la muñeca y entre los tendones del supinador largo por fuera y palmar
mayor por dentro (canal del pulso).
- Frecuencia.- Número de pulsaciones
por minuto.
- Ritmo.- Tiempo y duración constante
entre una pulsación y otra.
- Volumen o
Amplitud de la onda del pulso, desde el inicio de la onda o ascenso, meseta, hasta su completo
descenso. La amplitud puede estar normal, aumentada (pulso céler de la
insuficiencia aórtica), o disminuida (estenosis aórtica).
- La velocidad de ascenso del pulso puede ser rápida (pulso céler) o lenta (estenosis aórtica,
en la que se describe un pulso parvus, por su poca amplitud, y tardus,
por su ascenso lento).
27
Frecuencia cardiaca y de pulso normal
De 0 a 2 años.......................................................130
+ 10 por minuto.
De 2 a 6
años.......................................................110 + 10
De 6 a
10 años................................................... 100
De 10 a 18
años.................................................. 90
Adultos................................................................. 75 +
15
Bradicardia.- Número de latidos o pulsaciones
inferior a 60/ minuto.
Taquicardia: Número de latidos o pulsaciones
superior a 90/ minuto.
Tensión arterial
(presión arterial)
La
tensión arterial es la presión ejercida por la sangre sobre las paredes de las
arterias. El punto de mayor presión sanguínea se produce cuando el ventrículo
izquierdo se contrae para vaciar su sangre a la circulación a través de la
arteria aorta y se conoce como presión sistólica. La presión sanguínea
disminuye cuando el corazón se relaja para llenarse con la sangre que regresa
de la circulación, a esta caída o disminución de la presión sanguínea se le
conoce como presión diastólica.
Método auscultatorio (Korotkow).
Se coloca el brazalete del esfigmomanómetro
aneroide por arriba del pliegue braquial
hacia la parte interna del tendón del bíceps. Se coloca un estetoscopio
sobre la arteria humeral. Se Insufla el brazalete hasta que no se perciban los
ruidos o latidos de Korotkow, (presión máxima), se insufla aún más la perilla
de caucho hasta 30 milímetros más de mercurio.
Se descomprime progresivamente hasta que se escuche la primera pulsación
de gran intensidad que marcará la presión sistólica máxima en la columna de
mercurio o en el reloj aneroide. Se continúa la descompresión, las pulsaciones
aumentan de intensidad, se hacen más secas y a veces soplantes, hasta que
bruscamente disminuyen, en este momento se registrará la presión diastólica o
presión mínima. La prensión arterial se mide en milímetros de mercurio.
Tensión arterial normal
De 1 a 2
años....................................................... 80/55
De 2 a 6
años....................................................... 85/60
De 6 a 12
años..................................................... 90/60
De 12 a 18
años...................................................110/60
Adultos..................................................................120/80
28
Temperatura
La
temperatura corporal debe permanecer más o menos constante, la piel, el tejido
celular subcutáneo, los músculos estriados, el sistema cardiorrespiratorio y los termorreceptores hipotalámicos son los
sistemas que mantienen el equilibrio en casos de aumento o
pérdida de calor corporal.
La
piel y el tejido celular subcutáneo son los más importantes termorreguladores
corporales, su temperatura varía en función de la circulación sanguínea, la
temperatura del medio ambiente, la humedad y la velocidad del aire.
La
masa de músculos estriados, contribuye poco a la producción de calor, cuando
hay peligro de que descienda la temperatura sobrevienen contracciones
musculares especiales, los escalofríos, que generan calor para transmitirlo a
la sangre y elevar la temperatura central.
El
núcleo anterior del hipotálamo controla todos éstos elementos a través del
nervio vago del sistema nervioso autónomo, la tarea de disipar el calor se
lleva a cabo mediante vasodilatación superficial y la regulación mediante la
diaforesis.
La
hipertermia o fiebre se presenta en estados patológicos como infecciones,
tumores, efectos tóxicos de fármacos, etc.
La interleucina l es el pirógeno endógeno más importante que produce el
síndrome febril, es producida por los monocitos y macrófagos cuando son
estimulados por, toxinas virales o bacterianas, reacciones inmunológicas antígeno anticuerpo, histamina,
serotonina, lesiones tisulares, etc.
La
interleucina l induce la liberación de ácido araquidónico en las células del
núcleo anterior del hipotálamo elevando la concentración de prostaglandinas,
las cuales son las causantes directas de los ajustes de la temperatura en este
centro termorregulador. El núcleo
anterior del hipotálamo controla todos éstos elementos a través del nervio vago
del sistema nervioso autónomo, la tarea de disipar el calor se lleva a cabo
mediante vasodilatación superficial y la regulación mediante la
diaforesis. La temperatura se eleva en
síndrome febril, infecciones, en el uso de medicamentos anticolinérgicos, en
tumores y cáncer
Temperaturas
normales
Bucal: fluctúa
entre 36° C y 37.5° C, siendo el promedio 37° C.
Axilar: 0.5° C
inferior
Rectal: 0.5° C
superior
Hipertermia o
fiebre: temperatura corporal superior a 37.5° C.
Hipotermia:
temperatura corporal inferior a 35° C.
29
Frecuencia respiratoria
El sistema ventilatorio es un sistema de
control para mantener el pH., la tensión de oxígeno, la tensión de bióxido de
carbono y de las reservas de bicarbonato del cuerpo dentro de ciertos límites.
Los centros respiratorios se localizan a lo
largo de la formación reticular gris de la protuberancia y del bulbo
raquídeo. Estas áreas del sistema
nervioso central son sensibles a la tensión de bióxido de carbono y el pH de la
sangre. La tensión de oxigeno no influye en los centros respiratorios, pero
disminuida afecta su funcionamiento.
Existen receptores periféricos sensibles a
la concentración de oxígeno de los gases arteriales sanguíneos, localizados en
los cuerpos carotídeo y aórtico que son muy sensibles a la disminución de la
tensión de oxígeno, cuando esto ocurre envían impulsos al centro respiratorio
para aumentar la frecuencia respiratoria. Los receptores pulmonares localizados
en la tráquea, bronquios, pulmones y pleura, son sensibles al estiramiento e
inhiben de manera refleja el esfuerzo inspiratorio.
Técnica de exploración
Se debe observar la frecuencia, ritmo,
volumen y el esfuerzo inspiratorio o expiratorio, se registra la
frecuencia en respiraciones por minuto, si a lrespiración es
superficial o profunda.
Frecuencia respiratoria normal
- Recién
nacidos a 1 año.......................................... 40 por minuto.
- De 2 a 12
años........................................................20 id.
- Adolescentes
12 a18 años......................................18 id.
- Adultos....................................................................18 id.
- Ancianos.................................................................12 id.
Observar si existen alteraciones del ritmo
como enfermedades infecciosas agudas o crónicas, dolor de cualquier origen,
ansiedad, EPOC, Kussmaul en diabéticos, Cheynestokes en traumatismos
craneoencefálicos y en la respiración de Biot en el coma y síndrome meníngeo.
30
ENFERMEDADES MAS FRECUENTES DE LA PIEL
1.- Exantemáticas
virales.- Sarampión, Rubéola, Varicela.
2.- Bacterianas.- Escarlatina, Impétigo.
3.- Tiñas.- Capitis, Corporis, Pedis, Unguis.
4.- Parasitarias.- Sarna, Cimiciasis, Pediculosis.
5.- Por accidentes.- Quemaduras.
6.- Crónicas.- Acné.
31
SARAMPIÓN
Definición
Es una enfermedad exantemática
altamente contagiosa, producida por el virus del sarampión, afecta
principalmente a niños entre los 2 y 10 años de edad. Esta enfermedad se caracteriza
por la aparición de un enantema patognomónico conocido con el nombre de manchas
de Koplik y por la aparición de un exantema máculo, pápulo, eritematoso. Las
complicaciones como la meningoencefalitis y la neumonía viral primaria o bacteriana secundaria ponen
en peligro la vida del paciente. La enfermedad puede ser mortal en enfermos de
SIDA y en pacientes que reciben quimioterapia.
Etiología
El virus del sarampión es un mixovirus que pertenece al género de
los Morbillivirus, de la familia Paramyxoviridae, del que se
conoce sólo un tipo antigénico. El virión es relativamente grande, esférico,
pleomórfico, con un diámetro de 100 a 250 nm. Tiene una cubierta lipídica
formada a partir de la membrana plasmática de las células infectadas, en cuya
superficie se hallan dos glicoproteínas, la hemaglutinina con actividad
antigénica encargada de unirse a la membrana celular del huésped y la
glucoproteína f antígeno con actividad hemolítica.
Se han identificado tres
proteínas internas, la NP núcleo proteína encargada de formar la nucleocápside
viral que se encuentra unida al RNA del
genoma, la nucleoproteína NP encargada de sintetizar la nucleocápside viral y
las proteínas P y L encargadas de la replicación del RNA viral. El receptor
celular que permite la unión del virus a las células del huésped es la proteína
CD46, la cual se expresa en todas las células humanas con excepción de los
hematíes. El virus es bastante lábil y se inactiva por efecto del calor, el
frío, la luz ultravioleta y los solventes lipídicos.
Epidemiología
El
sarampión esta distribuido por todo el mundo los únicos huéspedes naturales son
los seres humanos. La mayoría de los casos afectan a preescolares y escolares,
no respeta sexo, raza o nivel socioeconómico, sin embargo es más frecuente en
el medio socioeconómico bajo con malos hábitos higiénicos y carentes de
servicios de urbanidad. Esta enfermedad adopta un curso endémico-epidémico en
las poblaciones con más de 300,000 habitantes, agregando los picos estacionales
en invierno y primavera que alcanzan cifras máximas cada dos a tres años y una
elevación aún mayor cada 10 a 15 años.
32
En
América, hasta la semana epidemiológica número 53 del 2014 y de acuerdo al
boletín de vigilancia del sarampión y la rubéola en las Américas que emite la
Organización Panamericana de la Salud, se han confirmado por laboratorio un
total de 1,818 casos de sarampión en los países de la Región; en Brasil (689),
en Estados Unidos de América (614), Canadá (512), México (2 casos importados) y
Argentina (1 caso); 140 de los casos fueron importados de otras regiones del
mundo, 543 están relacionados con la importación y del resto no se especifica
la fuente de infección. Hasta el 5 de mayo de 2014 se han reportado a nivel
global, un total de 94,201 casos sospechosos de sarampión, de los cuales se han
confirmado 45,556, las áreas de riesgo son zonas fronterizas, regiones
turísticas y de intercambio comercial así como las comunidades que viven en
zonas de difícil acceso baja o nula cobertura de vacunación.
El sarampión es muy contagioso, basta el
contacto de pocos minutos para contraer la enfermedad a través de las gotitas
de flügge procedentes de las secreciones nasofaríngeas de los enfermos al
hablar, toser y estornudar. Los pacientes son contagiosos desde 1 o 2 días antes de empezar la fase
prodrómica hasta 3-4 días después de surgir el exantema. El
periodo de incubación es de 7 a 18 días, es contagioso poco antes de la
aparición de los síntomas prodrómicos y se prologa hasta cinco días después de
que aparece el exantema.
La mortalidad es máxima en niños
menores de dos años y en los adultos. La neumonía y la encefalitis generalmente se presentan en los
recién nacidos, desnutridos en las inmunodeficiencias, SIDA y en leucemias.
Patología
El virus llega al tejido linfoide local de
la orofaringe o la conjuntiva vías respiratorias altas, donde se reproduce
originando una viremia inicial asintomática durante los primeros 4 días tras el
contagio. Por vía hematógena o por los propios linfocitos, el virus asienta
luego en el tejido linfoide del sistema reticuloendotelial (amígdalas,
adenoides, bazo, tejido linfoide intestinal), donde se multiplica y produce
como efecto citopático células gigantes
multinucleadas. La necrosis de estas células da lugar a la segunda viremia con
diseminación sistémica. Al décimo día del contagio se inicia la respuesta
inmune del huésped con producción del interferón, la viremia disminuye progresivamente
y aparece la erupción con el enantema y el exantema característicos que definen
el período exantemático.
Cuadro
clínico
Clínicamente se distinguen 4 periodos bien diferenciados en la historia natural del sarampión:
Clínicamente se distinguen 4 periodos bien diferenciados en la historia natural del sarampión:
1.- Periodo de incubación.
2.- Periodo prodrómico.
3.- Periodo exantemático.
4.- Periodo de convalecencia o descamación.
33
1.- PERIODO DE INCUBACIÓN.-
Es de 10 a 14 días, generalmente es asintomático.
2.- PERIODO PRODRÓMICO O CATARRAL.- Tiene una duración de 4
a 5 días y se manifiesta por mal estado general, fiebre elevada 39° C., durante
los primeros 2 días, que desciende para volver a ascender al inicio del
exantema. El síndrome de la coriza es intenso, se produce inflamación de las
vías respiratorias altas que ocasiona obstrucción nasal, estornudos constantes,
tos es seca, ardor faríngeo, náusea, vómito y diarrea. La conjuntivitis se
acompaña de marcada fotofobia y lagrimeo. Se producen adenopatías submaxilares,
retroauriculares y cervicales. El edema facial es frecuente y aunado al
exantema forman la llamada facies sarampionosa.
Un enantema considerado
patognomónico es el denominado signo de Koplik que aparece en la mucosa
bucal frente a los 1.º y 2.º molares son manchas puntiformes de color blanco
rodeadas por una areola inflamatoria rojiza. El signo de Koplik aparece unas 48
h antes del brote exantemático y es un dato característico de la enfermedad.
3- PERIODO EXANTEMATICO.- El exantema característico surge
de 3 a 5 días después del comienzo del periodo prodrómico o 1 a 2 días después
de las manchas de Koplik, es de tipo máculo pápulo eritematoso confluente que
se acompaña de nuevos picos febriles. El exantema aparece por detrás de los
pabellones auriculares, se disemina a la totalidad del rostro para continuar en
un trayecto céfalo caudal hacia el cuello, tronco y extremidades, respeta las
palmas de las manos y plantas de los pies, al tercer día el enfermo mejora,
desaparece el mal estado y la fiebre.
Al cuarto día después de
iniciado el período exantemático, las lesiones empiezan desaparecer sin dejar
cicatrices, la recuperación de la piel se produce en la misma forma en la que apareció el exantema es
decir, en dirección céfalo caudal.
4.- PERIODO DE CONVALECENCIA O DESCAMACIÓN.- Progresivamente, se produce
una descamación fina, furfurácea, en los lugares de mayor afección, al tiempo
que el exantema adquiere una tonalidad cobriza. Puede haber diarrea. Este
periodo persiste hasta por 10 días.
Diagnóstico
- Pruebas serológicas.- Aumento
significativo del título de anticuerpos específicos antisarampión o de tipo IgM
en muestras recogidas en la fase inicial y 2 a 4 semanas después, o en una sola
muestra durante la fase aguda.
- El virus puede aislarse en cultivos
celulares a partir de secreciones nasofaríngeas, de conjuntiva, de sangre o de
orina durante la fase febril; pero no suele realizarse por razones técnicas y
económicas.
- La microscopía electrónica con
sistema de barrido mostrará la morfología viral.
34
Imagenología
Con frecuencia, las radiografías de tórax
muestran infiltrados perihiliares o densidades parenquimatosas en placas. La
infección bacteriana secundaria produce consolidación o derrame pleural.
Complicaciones
1.- Respiratorias.
Estas se producen hasta en 15% de los casos.
Las infecciones virales primarias e infecciones bacterianas secundarias
producen neumonía, otitis media y sinusitis con mayor frecuencia, también se
producen broncoespasmos y neumonía viral progresiva o bronquiolitis
principalmente en lactantes y preescolares. Los pacientes desnutridos
inmunosuprimidos y enfermos de VIH corren mayor riesgo de sufrir una neumonía
fatal.
2.- Cerebrales
La encefalitis afecta a 1 de
cada 1,000 enfermos de sarampión aproximadamente y aparece entre 2 días y 3 semanas a partir del exantema. Suele
manifestarse por fiebre alta y síndrome meníngeo (vómito, convulsiones, signos
de Kernig y Brudzinski y coma. Pleocitosis (linfocitos) en el LCR entre 50 y
500 por mililitro, las proteínas del LCR aumentan ligeramente mayor a 50
miligramos por 100 mililitros. Un LCR normal en el momento de la aparición de
los síntomas iniciales no descarta la encefalitis.
Pronóstico
El curso del sarampión suele ser
benigno y breve en niños bien nutridos, con recuperación en un plazo de una
semana aproximadamente.
En desnutridos e
inmunocomprometidos la enfermedad puede complicarse y ser de larga
evolución con afecciones al sistema
nervioso central o aparato respiratorio que pueden incluso causar la muerte.
Las complicaciones al SNC en inmunodeprimidos producen, náusea, vómito, rigidez de nuca,
convulsiones, movimientos anormales, amnesia, insomnio, alucinaciones,
somnolencia, letargo, estupor. La enfermedad es casi invariablemente mortal en
un plazo de 1 a 3 años como consecuencia de encefalitis o bronconeumonía
terminal.
35
Tratamiento
En general, la recuperación se produce de 7-10 días después
del inicio de los síntomas en menores bien nutridos y con medidas generales de
sostén. No existe tratamiento antivírico específico, por lo que se limita a
medidas generales y sintomáticas.
Medidas
generales
- Aislamiento.- mantener
al paciente aislado, para protegerlo de complicaciones.
- Hidratación.- Suero
oral.
- Dieta hiperproteica.
Tratamiento sintomático
- El tratamiento con
vitamina A reduce la morbilidad y la mortalidad de los niños afectados de
sarampión en países en vías de desarrollo, se recomienda en poblaciones donde
la mortalidad por sarampión alcance el 1%. En los niños >1 año deben
administrarse 200.000 UI de vitamina A durante 2 días (dosis total, 400.000 UI)
que se repetirán a las 4 semanas En los
niños de 6 meses a 1 año, la dosis es de 100.000 UI.
- Para los síntomas del síndrome de
malestar general y la fiebre, se recomienda administrar Paracetamol.
Paracetamol.- de 5 a 10 miligramos por kilo
de peso por toma, 3 tomas por día.
- Para disminuir el prurito se
recomiendan antihistamínicos como Clorfenamina
o Loratadina.
Maleato de clorfenamina.- JARABE, cada 5 ml contienen 2.5 mg.
Niños de 2 a 5 años: 2.5 ml (media cucharadita azucarera) cada 8 horas,
por 5 días.
De 6 a 12 años: 5 ml (1 cucharada azucarera) cada 8 horas durante 5
días.
Adultos y niños mayores de 12 años 10 ml (5 mg) cada 8 horas por 5
días.
- Loción de Calamina (Caladryl)
antipruriginoso.- Aplicar dos veces al día en zonas pruriginosas, evitando la
cercanía a ojos y orificios naturales.
Prevención
Alimentación al seno materno, la inmunidad pasiva protege por algunos
meses después del destete. La vacunación con virus vivos atenuados a los 12
meses de edad confiere inmunidad permanente en el 95% de vacunados.
36
RUBÉOLA
Los primeros médicos árabes conocían un
cuadro exantemático que podría ser rubéola, al cual llamaban
"hamikah" y consideraban una forma o variante del sarampión, concepto
que predominó hasta 1758. Entre los
médicos alemanes este padecimiento se conocía como "Rotheln", durante
los siglos XVIII y XIX fue llamado sarampión alemán por él interés de la
comunidad médica alemana por la enfermedad.
La rubéola
es una enfermedad infectocontagiosa aguda causada por el virus de la
rubéola, afecta predominantemente a preescolares y escolares, presenta un
periodo de incubación asintomático; un periodo prodrómico con malestar general
leve y síndrome febril; un periodo exantemático de dos a tres días de evolución que se acompaña de
hiperemia conjuntival, coriza, adenopatías dolorosas y un exantema máculo,
pápulo, eritematoso confluente; y un periodo de convalecencia o descamación de
3 a 5 días.
Sus
complicaciones como neumonía y meningoencefalitis viral primaria o
bacteriana secundaria en desnutridos e inmunocomprometidos pone en riesgo la
vida. La infección tiene singular importancia cuando ocurre en mujeres durante
el periodo de gestación ya que puede producir malformaciones congénitas,
abortos o mortinatos o nacidos vivos con anacusia, amaurosis, malformaciones,
etc.
Epidemiología
Encuestas serológicas revelan la frecuencia
y distribución de los individuos con anticuerpos específicos como índice
indirecto de la infección, ya que la enfermedad a menudo es subclínica de
difícil diagnóstico.
La rubéola es
frecuente en la infancia, se inicia desde el primer año de vida y alcanza su
máxima incidencia durante la edad escolar y que más de 95% de los adultos
tenían anticuerpos séricos a niveles que les confería inmunidad. La elevada
incidencia, está relacionada con el hacinamiento y las malas condiciones
higiénicas prevalecientes.
La rubéola es una enfermedad cosmopolita,
endémica con predominio estacional en invierno, con
ciclos epidémicos cada 6 a 9 años, el único reservorio es el hombre,
afecta a ambos sexos, a todas las razas y estratos sociales, la fuente de
infección la constituyen las secreciones nasofaríngeas de personas enfermas, encontrándose el virus en
sangre, orina y heces fecales.
37
El mecanismo de transmisión más frecuente es
el contacto directo, aunque también se han señalado a los objetos contaminados.
El periodo de incubación es de 14 a 21 días y el periodo de contagiosidad va
desde siete días antes de la aparición
del exantema, hasta cinco días después. Los niños con rubéola congénita
pueden eliminar el virus por la faringe durante meses o años.
Etiología
El virus de la rubéola es miembro de la
familia Togaviridae y se encuentra clasificado en el género Rubivirus
y es única especie en este género. Los miembros de este género se caracterizan
porque son transmitidos por artrópodos (Arbovirus), sin embargo el virus
de la Rubéola no es transmitido por artrópodos, su único reservorio es el
hombre. Las características
morfológicas, físicas y químicas son muy similares a las del género Paramixovirus.
Los virus de la rubéola son esféricos, de
150 a 200 nanómetros de diámetro su genoma es de RNA de tira sencilla en
sentido positivo.
Poseen por lo menos 6 polipéptidos
estructurales con actividad antigénica. La proteína de fusión F, es un factor
crítico en la infección y patogenia de la rubéola, induce la fusión de la
cubierta viral con la membrana plasmática de la célula huésped. El antígeno HN
de naturaleza proteica, tiene actividad de Hemaglutinina, su función es la de
adhesión a la membrana de las células del huésped que presentan el tipo de
receptor CD46.
La RNA polimerasa viral está formada por un complejo proteico, la
proteína P y la proteína L que se encargan de la transcripción y replicación
viral en citoplasma.
Inmunidad
La rubéola da inicio a una respuesta inmune
de tipo humoral de Tipo IgM en la etapa inicial de la enfermedad y persiste
durante 6 semanas aproximadamente. Los anticuerpos IgG persisten durante toda
la vida y confieren inmunidad permanente.
Patogenia y cuadro
clínico
Clínicamente
pueden distinguirse 4 periodos en la historia natural de la rubéola: Periodo de
incubación, Periodo prodrómico, Periodo exantemático, Periodo de convalecencia
o descamación.
38
1.- Periodo de Incubación, de 14 a 21
días.- Generalmente asintomático, los virus al ser inhalados directamente de un
enfermo al hablar, estornudar o por utensilios contaminados, se ponen en
contacto con la mucosa nasofaríngea, después de adherirse a la membrana se
multiplican y diseminan por vía hemática y linfática rápidamente antes de la
aparición del exantema.
2.- Periodo prodrómico.- Los pródromos duran de 24 a 48
horas e incluyen síndrome de mal estado general (astenia, adinamia, hiporexia,
mialgia, artralgias), síndrome febril, síndrome de coriza (rinorrea ligera,
epífora y conjuntivitis leve. No existe enantema, pero pueden apreciarse unas
pequeñas manchas rojas en el velo del paladar, denominadas manchas de
Forschheimer, que adquieren en ocasiones un aspecto petequial y pueden
confluir, duran aproximadamente 3 días. Son características las linfadenopatías
retroauriculares, cervicales y suboccipitales dolorosas a la palpación.
3.- Periodo exantemático.-
En este periodo aparece fiebre, que no suele superar los 39º C, mayor
hipertrofia ganglionar en las zonas descritas (signo de Theodor) y
exantema máculo papuloso eritematoso que
inicia en la región retroauricular y se extiende rápidamente en dirección
céfalo caudal, predominando en el tronco, es poco confluente y se acompaña de
prurito.
4.- Periodo de
convalecencia.- El exantema desaparece después de 3 o 4 días con ligera
descamación y en el
mismo orden que apareció, no deja manchas.
Diagnóstico
- El cuadro clínico sugiere el
diagnóstico en primera instancia.
- El aislamiento del virus a través de
secreciones nasofaríngeas durante el
periodo exantemático
- En el caso de la forma adquirida in
útero, el virus se ha aislado en LCR, orina, secreciones faríngeas, etc. En las
mujeres embarazadas que se sospecha de rubéola se deben realizar pruebas
serológicas como ELISA.
Tratamiento
En el caso de la rubéola postnatal no complicada en niños bien nutridos,
el tratamiento es sintomático: control de temperatura por medios físicos,
reposo con adecuado aporte de líquidos y electrólitos y dieta hiperproteica,
reposo relativo o aislamiento
39
a).- Para los síntomas del síndrome de
malestar general y la fiebre, Se recomienda la administración de paracetamol en dosis de 5 a 10 mg por
kilo por toma; 3 a 4 tomas al día, durante 4 días.
b).- Para disminuir el prurito.- Maleato de clorfenamina (antihistamínico). Jarabe, cada 5 ml contienen
2.5 mg.
- Niños
de 2 a 5 años tomar 2.5 ml (media cucharadita azucarera) cada 8 horas.
- De
6 a 11 años tomar 5 ml (1 cucharadita azucarera) cada 8 horas. Por 5 días.
- Mas
de 12 años y adultos Tomar 10 ml (2 cucharaditas) cada 8 horas. Por 5
días.
Otro antihistamínico frecuentemente
usado es la loratadina en Jarabe. Cada 5 ml del jarabe contiene 5 mg de
Loratadina.
- Adultos
y mayores de 12 años, 10 ml = 10 mg en una sola toma cada 24 horas.
- De
2 a 12 años, 5 ml en una sola toma cada 24 horas.
No usar ácido acetil
salicílico ya que puede causar trombocitopenia, fragilidad capilar o síndrome de Reye (Encefalopatía progresiva mortal).
El tratamiento de la embarazada es controvertido. El uso de la vacuna o
la gammaglobulina no previene la infección fetal.
Complicaciones
- La artritis reumatoide con derrame
articular se presenta en adolescentes y
adultos, puede simular fiebre reumática, cura en forma espontánea en 5 a 10
días, sin dejar secuelas.
- La encefalitis por rubéola, en
pacientes bien nutridos y con atención adecuada, remite en alrededor de una
semana sin dejar secuelas motoras ni intelectuales, en inmunodeprimidos o
desnutridos puede ser mortal. Los signos y síntomas de afección neurológica se
presentan después de la aparición del exantema.
- Las manifestaciones hemorrágicas a
diferentes niveles, como epistaxis, hematuria, melena, gingivorragias, equimosis
o petequias y ocasionalmente hemorragia cerebral, pueden ser secundarias a
trombocitopenia que se presenta en uno de cada 3000 casos. Con tratamiento
remite en forma espontánea.
Complicaciones raras son: queratitis,
mielitis, miocarditis, pericarditis, orquitis, panencefalitis progresiva,
neuritis periférica, neuritis óptica y polirradiculoneuritis.
RUBEOLA CONGENITA
Si la
infección la adquiere la mujer durante los primeros meses de embarazo, el virus
puede atravesar la placenta e infectar al producto y ser causa de aborto,
mortinatos o de recién nacidos vivos con múltiples lesiones. Aproximadamente
40% de los productos de madres infectadas sufren rubéola congénita que puede
ser causa de diversas malformaciones, tales como:
- Malformaciones oculares: cataratas,
glaucoma, retinopatía y microftalmia.
-Malformaciones cardiacas:
persistencia del conducto arterioso, comunicación interventricular, estenosis
pulmonar y otras.
- Lesiones cocleares y del órgano de
Corti (sordera). La sordera se presenta en 80% de los casos y puede ser la
única manifestación.
- Alteraciones cerebrales:
microcefalia, encefalitis (retardo psicomotor, parálisis).
- Lesiones viscerales diversas:
hepatitis, esplenitis, neumonitis.
- Peso bajo al nacimiento.
Otras
Púrpura trombocitopénica, osteoporosis metafisiaria, hernia inguinal,
hipospadias y otras más.
41
VARICELA
Definición
Es una enfermedad infectocontagiosa
producida por el virus de la varicela zoster, que afecta a niños de 2 y antes
de los 9 años de edad, cuyos signos y síntomas característicos son: síndrome de
mal estado general, síndrome febril y un exantema vesículo pustuloso
eritematoso. Las complicaciones como la neumonía, encefalitis y sepsis virales
o bacterianas en desnutridos e inmunocomprometidos ponen en riesgo la vida del
paciente. En pacientes con leucemia la enfermedad es mortal hasta en un 20 por
ciento.
Epidemiología
La
susceptibilidad a la varicela en la especie humana es universal. Es una enfermedad endémica con brotes o epidemias al final del invierno y
principio de la primavera. La especie humana constituye el único reservorio conocido
del virus. En México fueron reportados a 13,990 casos de varicela en el año 2014 y para el 2015
179,165 casos.
La enfermedad es extremadamente
contagiosa. La transmisión ocurre por contacto de gotitas de saliva o exudado
vesicular con las mucosas respiratoria, conjuntiva o la piel. El paciente es
contagioso desde un día antes hasta unos 5 días después de la aparición del
exantema, o hasta que las lesiones alcanzan el estado de costra. Es una
infección fundamentalmente infantil y más del 90% de los casos ocurren antes de
los 9 años; es rara en la población adulta en el mundo. Afecta
a ambos sexos, no distingue raza ni estratos socioeconómicos.
Etiología
El virus de la Varicela zoster
es un miembro de la familia Herpesviridae, subfamilia alfa, género varicella,
especie herpesvirus humano 3, DNA bicatenario, icosaédrico protegido por
una cápside lipoproteíca. Mide 150 a 200 nanómetros de diámetro.
El virus de la varicela presenta
dos antígenos proteicos con actividad de enlace del DNA la proteína alfa y la
proteína beta. La polimerasa ll, es la responsable de la replicación del DNA
viral. El antígeno F capsular favorece la adhesión a las células del huésped.
La infección primaria de la varicela zoster produce la forma latente en las
células nerviosas y su reactivación causa Herpes zoster.
42
Patogenia
El virus se adhiere receptores
específicos de las células del epitelio nasofaríngeo por medio de antígenos
glucoproteicos de su envoltura y penetra en la célula huésped, en seguida los
genes virales dan origen a la polimerasa del DNA viral gracias a la
participación de las proteínas alfa y beta que además tienen actividad
antigénica, después de un periodo de incubación los virus se diseminan a la
corriente circulatoria, localizándose principalmente en la piel.
La infección de las células del
endotelio de los capilares da como resultado la aparición del exantema que
inicia en el primer día de fiebre y evoluciona rápidamente para formar
vesículas en todo el cuerpo. Tienden a concentrarse de manera centrípeta,
afectando con mayor intensidad el tronco, la cara, el cuello y la parte
proximal de las extremidades. El prurito es intenso en los primeros días. La
fiebre prolongada mayor a 38.5° C., es indicativa de sobre infección u otras
complicaciones.
Cuadro clínico
Se distinguen 4 etapas o periodos en
la evolución de la varicela: 1.- Periodo de incubación; 2.- Periodo prodrómico; 3.- Periodo exantemático; Periodo de convalecencia.
1.- Periodo de incubación.- De 14-21 días. Se presenta asintomático.
2.- Periodo prodrómico.- Se caracteriza por la aparición de los
síndromes, febril y de mal estado
general.
3.- Periodo exantemático.- La erupción se inicia con la aparición de
pequeñas máculas que evolucionan en pocas horas a pápulas para pasar a continuación
al estadio vesicular característico; después de una corta etapa de
pustulización se secan dando lugar a la aparición de costras. La transición de
una forma elemental a otra es tan rápida que las primeras lesiones observadas
son en la mayoría lesiones vesículo pustulosas. Las vesículas, de tamaño
variable y de forma oval, asientan sobre la piel y se hallan rodeadas de un
halo eritematoso, tendiendo a la umbilicación a medida que se desecan. En las
mucosas las vesículas se maceran en seguida y se convierten en úlceras
superficiales semejantes a aftas. El exantema aparece, de forma característica,
en oleadas sucesivas durante los primeros 5-6 días, por lo que en una misma
área se encuentran lesiones en diferentes estadios evolutivos.
Tiende a concentrarse de manera centrípeta, afectando con mayor
intensidad en el tronco, la cara, cuello y la parte proximal de las
extremidades.
43
La intensidad de la erupción es muy
variable: puede limitarse a la aparición de unas pocas vesículas en un solo
brote o, por el contrario, adquirir una gran intensidad con numerosísimas
lesiones cubriendo prácticamente toda la superficie corporal.
Medidas generales
Tratamiento farmacológico
Escabicidas
CIMICIASIS
65
El prurito es intenso y frecuente los primeros días. La fiebre suele
persistir mientras aparecen nuevos brotes de lesiones cutáneas. La fiebre
prolongada es indicativa de infección
agregada u otras complicaciones.
4.- Periodo de convalecencia.- Alrededor de 7 días las costras
desaparecen dejando una pequeña mancha hipocrómica que desaparece sin dejar huella.
En caso de excoriaciones por rascado permanecerá una pequeña cicatriz en forma
de depresión.
Inmunidad
La respuesta inmune humoral de tipo IgM y la
respuesta inmune celular linfocitaria limitan la replicación viral y es
permanente. No está claro cual es el factor que desencadena la reactivación del
virus latente en los ganglios. La inmunidad contra la varicela protege también
contra las infecciones por herpes zoster.
Laboratorio
- Serología.- Anticuerpos específicos
por ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay, o ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas) es una técnica de laboratorio que identifica antígenos, otro método es la inmunofluorescencia.
- Cultivo en células humanas.
- BH.- El número de leucocitos es normal o
bajo.
- Presencia de células gigantes
multinucleadas en las vesículas (prueba de Tzank).
44
Rayos X
La neumonía por varicela produce densidades
lobulares, bilaterales, en radiografías de tórax.
Complicaciones
La complicación más frecuente es la
infección secundaria cutánea por cocos Gram positivos. La neumonía por el virus
de la varicela, rara en niños, se presenta hasta en el 20% de los adultos, si
se incluyen aquellos casos con sólo hallazgos radiológicos.
En los casos graves la fiebre es alta, con
tos hemoptoica, cianosis, taquipnea y afección pleural hasta en el 20% de los
casos. La Teleradiografía de tórax muestra afección bilateral extensa, evidente
en los hilios y lóbulos inferiores. El infiltrado es típicamente lobar. La
afección neurológica es una complicación sobre todo el síndrome más frecuente
es el encefalítico (fiebre, náusea, vómito, convulsiones, somnolencia, estupor,
etc.).
Tratamiento
Medidas generales
Deben dirigirse a corregir la deshidratación, el balance electrolítico y
la desnutrición. Baño a menudo con agua y jabón y mantener la ropa interior
limpia; las manos deben permanecer limpias y las uñas cortadas. Dieta
hiperproteica.
Sintomático
Para disminuir la fiebre y el mal estado general se recomienda:
- Paracetamol en dosis de 5 a 10 mg
por kilo de peso por Toma; 3 tomas al día.
- Metamizol.-
5 a 10 mg por cada kilo de peso por toma.- 3 tomas al día.
No usar ácido acetil salicílico
ya que puede causar trombocitopenia, fragilidad capilar o síndrome de
Reye.
45
Para disminuir el prurito se
recomiendan antihistamínicos como Clorfenamina
o Loratadina.
Maleato de clorfenamina
Maleato de clorfenamina, JARABE, cada 5 ml contienen 2.5 mg.
Niños de 2 a 5 años: 2.5 ml (media cucharadita azucarera) cada 8 horas,
por 5 días.
De 6 a 12 años: 5 ml (1 cucharada azucarera) cada 8 horas durante 5
días.
Adultos y niños mayores de 12 años 10 ml (5 mg) cada 8 horas por 5
días.
CAPSULAS de 4 mg: Adultos y niños mayores de 12 años: 1 cápsula cada
6
u 8 horas.
Loratadina Solución GOTAS.- Cada ml contiene 1 mg.
Niños de 2 a 5 años.- dos gotas por cada kilo de peso, cada 24 horas.
Loratadina.- JARABE.- Cada 5 ml contienen 5 mg.
De 6 a 12 años.- Tomar 5 ml (una cucharadita azucarera) cada 24 horas.
Mayores de 12 años (adolescentes y adultos).- Tomar 10 ml cada 24
horas.
Calamina en loción (antipruriginoso).- Aplicar dos veces al
día en las regiones
afectadas, evitando la cercanía en ojos y orificios naturales.
Prevención
Vacuna de virus vivos atenuados.- Debe aplicarse a mujeres susceptibles
antes del embarazo, niños y adolescentes con inmunodepresión y a todos los niños sanos al cumplir un año
edad. En los niños que no hayan recibido la vacuna, debe aplicarse una dosis en
cualquier momento entre los 19 meses y los 13 años. Los adolescentes y adultos jóvenes que no
hayan sido vacunados sin antecedentes de varicela deben recibir dos dosis de
vacuna con 4 a 8 semanas de intervalo.
La varicela puede prevenirse o modificarse administrando por vía i.m.
globulina inmune antivaricela o antizóster (GIZ), preparada a partir de plasma
con anticuerpos específicos
Pronóstico
Las complicaciones
pueden presentarse en los adulto, ancianos, en pacientes con inmunosupresión o en quienes reciben
quimioterapia.
46
ESCARLATINA
Definición
Es una enfermedad infectocontagiosa,
producida por el Estreptococo b hemolítico del grupo A (pyogenes),
que afecta principalmente a niños de 2-10 años, y se
caracteriza por, dolor faríngeo, lengua con aspecto de fresa, un
exantema máculo papuloso de fondo eritematoso, signos
de Filatow y de Pastia. Las complicaciones como neumonía, meningitis, glomerulonefritis y
septicemias, ponen en riesgo la vida de los enfermos.
Etiología
Los Streptococcus
son bacterias esféricas Gram positivas, de una micra de diámetro, que se
agrupan formando cadenas, son
microorganismos anaerobios facultativos, elaboran hemolisinas solubles que dan
por resultado hemólisis tipo b, poseen
cápsula. Presenta un vello superficial que sobresale de la cápsula, los pilis,
que contienen a la proteína M, factor
de virulencia de la pared celular, base de su clasificación, tiene capacidad
antigénica y es tóxica para las células fagocíticas.
El carbohidrato C
de la pared celular es un antígeno que caracteriza a los diferentes grupos
serológicos y los clasifica con las letras desde A hasta V,
es capaz de causar daño al tejido
conectivo y puede causar carditis. Las proteínas R y la proteína T son
iniciadoras de la respuesta inmunológica.
Hemolisinas:
Estreptolisina “O” y estreptolisina “S”. La primera es capaz de dañar a
diversas células parenquimatosas, incluyendo células del corazón, sobre el cual
produce una acción cardiotóxica. Es tóxica para eritrocitos y leucocitos. La estreptolisina
“S” produce hemólisis por contacto
directo con los eritrocitos. Ambas toxinas son antigénicas, estimulan la
producción de anticuerpos y son de utilidad en el diagnostico de infecciones.
Toxina
eritrogénica
Es responsable de la fiebre escarlatina, es
pirogénica por lo que produce fiebre durante las infecciones estreptocócicas.
47
Epidemiología
La escarlatina es una enfermedad
mundial, los países con climas templados o fríos tienen mayor incidencia sobre
todo en el invierno. La fiebre escarlatina afecta con mayor frecuencia a
preescolares y escolares de raza blanca. La infección es mas frecuente en
poblaciones que viven en condiciones de hacinamiento con bajo nivel
sociocultural y económico con deficientes hábitos higiénicos y carentes de
servicios urbanos. Los enfermos portadores de Streptococcus en la faringe forman la principal fuente de
infección. Las bacterias se diseminan por contacto directo con personas
infectadas o con las gotitas de flügge exhaladas.
Patogenia
El período de incubación es
corto, generalmente de 24 horas. La vía de entrada son las vías respiratorias
superiores, los Streptococcus se
adhieren al epitelio cilíndrico por medio de sus pilis, iniciando la lisis
celular, la infección se extiende por continuidad de tejidos
hasta alcanzar las vías hemática y linfática. La fiebre escarlatina se presenta
cuando los microorganismos producen la toxina eritrogénica. La respuesta
inmunológica incluye la producción de anticuerpos específicos contra esta
toxina, independiente de la respuesta inmune celular.
En la faringe, las lesiones se
manifiestan por hiperemia, edema, dilatación capilar típicos de la respuesta
inflamación, existe un infiltrado con abundantes polimorfonucleares, Las
papilas gustativas están hipertróficas dando a la lengua un aspecto de fresa,
blanca si además es saburral por la aparición de fiebre. Los ganglios
linfáticos se encuentran hipertróficos. El exantema máculo pápulo eritematoso
inicia acompañada de fiebre, dolor de garganta que pueden estar acompañados de
dolor abdominal y malestar general.
Cuadro
clínico.-
se reconocen 5 etapas:
1.-Periodo de incubación.
2.- Periodo prodrómico.
3.- Es un periodo intermedio.
4.- Periodo exantemático.
5.- Periodo de convalecencia o descamación.
1.- periodo de incubación.- tiene una duración de 1-7 días,
suele cursar con un marcado y repentino
aumento de la fiebre, acompañado de dolor de garganta.
2.- periodo prodrómico.- cursa con síndrome de mal estado
general, síndrome febril, odinofagia, disfagia, cefalea, náuseas, vómito,
síndrome diarreico ocasional.
48
3.- Periodo intermedio.- Caracterizada por el aspecto de la
lengua aframbuesada, amígdalas hiperémicas e hipertróficas edematosas y
exudativas.
4.- Periodo exantemático.- Inicia en cara y se generaliza rápidamente
con trayecto céfalo caudal, su morfología es, máculo papulosa de fondo
eritematoso, confluente, existe una sensación de lija en la piel, al tacto, el
exantema respeta un triángulo formado por la raíz de la nariz delimitado
lateralmente por ambos surcos nasogenianos con límite inferior formado por el
surco, esta zona indemne se conoce como el signo de Filatow.
En los pliegues axilares,
inguinales y en zonas de flexión de las articulaciones de los codos y rodillas,
aparecen líneas petequiales que reciben el nombre de signo de Pastia. Lesiones similares en caras posteriores de
estas articulaciones reciben el nombre de signo de Rumpell-Leede.
5.- Periodo de convalecencia o descamación.- La piel se
descama formando colgajos (despellejamiento) que puede dar aspecto de “guante” o “calcetín”.
Diagnóstico
Ø Cultivo del exudado faríngeo.-
Detección de Streptococcus.
Ø Estudios serológicos-
Antiestreptolisinas S y O en suero, Proteína C reactiva.
Ø BH.- Aumento de leucocitos, neutrófilos polimorfonucleares y eosinofilia.
49
Tratamiento
Medidas generales: Reposo relativo
intradomiciliario, reposición de líquidos y electrolitos, dieta hiperproteica,
higiene personal y de utensilios.
Ø Sintomático: Para los síntomas del
síndrome de malestar general y la fiebre:
Antipiréticos analgésicos antiinflamatorios no esteroideos AINEs.
Paracetamol.- Gotas, jarabe o tabletas.- De 5
a 10 mg por cada kilo por toma.- 3 tomas al día durante 4 días.
Naproxén.- Suspensión o tabletas.- 5 a 10 mg
por kilo de peso por toma.-3 tomas al día, durante 4 días.
Matamizol.- Jarabe o tabletas.- 5 a 10 mg por
kilo de peso por toma.- 3 tomas al día, durante 4 días.
Antihistamínicos.- Para disminuir el prurito:
Maleato de
clorfenamina, vía
oral en dosis. JARABE.- cada 5 ml contienen 2.5 mg..
JARABE: Para niños 2 a 5 años.- 2.5 ml (media cucharadita azucarera)
cada 6 u 8 horas durante 5 días
JARABE: Para escolares de 6 a 12 años.- 5 ml (1 cucharadita azucarera)
cada 8 horas, durante 5 días
CAPSULAS de 4 mg.- Adultos y niños mayores de 12 años: 1 cápsula
cada 8 horas, durante 5 días.
Antibióticos de primera elección:
Penicilina G procaínica.- 10,000 a 20,000 UI por
kilo por día Intramuscular, cada 24 horas por 10 días.
Ampicilina.-
30 a 50 mg/kg/día dividido en 3 a 4
dosis iguales, por 10 días. Amoxicilina.-
30 a 50 mg/kg/día dividido en 3 a 4
dosis iguales, por 10 días.
Eritromicina.- 30 a 50 mg/kg/día dividido en 3 a
4 dosis iguales, por 10 días.
Pronóstico.- En
general bueno, con el tratamiento adecuado.
Complicaciones
Precoces: otitis media, mastoiditis, adenitis cervical, laringitis,
bronconeumonías.
Tardías: glomerulonefritis, fiebre reumática
50
IMPÉTIGO
Definición
Infección
superficial de la piel, contagiosa y auto inoculable, que no distingue raza,
clase social o sexo y afecta con mayor frecuencia a niños; es causada por
Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes y se caracteriza por la
aparición de ampollas que se transforman en pústulas y costras que cubren la
epidermis.
Epidemiología
Es una enfermedad
cosmopolita, endémica, ocurre con mayor frecuencia durante las estaciones
calientes y húmedas o lluviosas. Es favorecida por lesiones previas de la piel,
como picadura de moscos y rascado. Afecta a ambos sexos, no respeta raza, se disemina con
facilidad cuando prevalecen el hacinamiento y una pobre higiene personal.
Prevalece en los niños preescolares, ocupa el sexto lugar entre las diez
dermatosis más frecuentes en pediatría. Afecta principalmente a los niños de
estratos socioeconómicos bajos.
Etiología
El impétigo vulgar
ha sido atribuido a Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus.
Ambas bacterias pueden proliferar tanto bajo las costras como en toda la
superficie cutánea sin lesiones.
Los Staphylococcus son
bacterias anaerobias facultativas, esféricas, de una micra de diámetro,
distribuidas en grupos semejantes a racimos de uvas, como cocos aislados, en
pares, en tétradas o en cadenas, son Gram (+).
La capacidad
patógena de Staphylococcus aureus, está determinada por la producción
de las toxinas y enzimas consideradas
factores de patogenicidad como: Coagulasa, Manitolasa, Catalasa, Colagenasa, Exotoxina pirógena, Fosfolipasa,
Fibrinolisina, Hemolisinas,
Hialuronidasa, Leucocidina, Toxina exfoliativa, etc.
Los Streptococcus son
bacterias esféricas Gram positivas, de una micra de diámetro, que se agrupan
formando cadenas, producen hemólisis
tipo b en los
eritrocitos, poseen cápsula. Su cápsula tiene pilis, que contienen a la
proteína M, factor de virulencia de la
pared celular, tóxica para las células
fagocíticas.
51
El carbohidrato C causa
daño al tejido conectivo y puede causar carditis. Las proteínas R y la proteína
T son iniciadoras de la respuesta inmunológica.
Hemolisinas:
Estreptolisina “O” y estreptolisina “S”. La primera es capaz de dañar a
diversas células parenquimatosas, incluyendo células del corazón, sobre el cual
produce una acción cardiotóxica. Es tóxica para eritrocitos y leucocitos. La
estreptolisina “S” produce hemólisis por
contacto directo con los eritrocitos. Ambas toxinas son antigénicas, estimulan
la producción de anticuerpos y son de utilidad en el diagnóstico de
infecciones.
Patología y cuadro clínico
Las lesiones
aparecen en forma súbita por autoinoculación, el rascado facilita la
diseminación de la infección, generalmente en la vecindad de los orificios naturales
como la boca, la nariz y pabellones auriculares, de donde pueden extenderse por
auto inoculación a otras áreas de la piel, mediante pequeños traumas como
excoriaciones o heridas superficiales.
Las lesiones
ocurren en zonas expuestas de la piel, como cara y extremidades, se inician
como manchas eritematosas en cuya superficie aparecen rápidamente vesículas y
pústulas confluentes, que fácilmente se rompen formando placas costrosas
serohemáticas y melicéricas, de tamaño y forma variables.
Las lesiones
pueden confluir y como el prurito es frecuente, el rascado facilita la
diseminación de la infección. Puede haber linfadenopatía regional, la
bacteriemia es poco frecuente y puede ocurrir glomerulonefritis aguda
postestreptocócica cuando la infección es ocasionada por una cepa
nefritogénica.
52
El rascado con las
manos contaminadas con Streptococcus
beta hemolítico o Staphylococcus aureus, procedentes de nariz o
boca, puede ocasionar faringitis, otitis, neumonía, septicemia, choque y muerte.
Cuando la infección primaria es en otra parte del cuerpo, puede
diseminarse por vía hemática linfática ocasionando bacteriemia, osteomielitis,
septicemia y muerte.
Diagnóstico
La tinción de Gram de un frotis de las
vesículas revelará la existencia de cocos Gram positivos.
La BH es
complementaria y generalmente revela neutrofilia.
Tratamiento
Para la curación
del impétigo vulgar es suficiente, en la mayoría de los casos, el tratamiento
tópico. Lo más importante para tratar este padecimiento es retirar gentilmente
las costras de las lesiones y evitar que se formen nuevamente. La remoción de
las costras no debe ser molesta, se puede hacer humedeciendo las lesiones
alrededor de cinco a diez minutos, mediante la aplicación de fomentos tibios o
fríos con soluciones antisépticas, o mediante el baño de inmersión con esas
mismas soluciones, por ejemplo: Solución de Burows, Permanganato de potasio,
Sulfato de cobre.
Antibióticos de primera elección:
Penicilina G procaínica.- 10,000
a 20,000 UI por kilo por día, Intramuscular,
cada 24 horas por 10 días.
Ampicilina.- 30 a 50 mg/kg/día dividido en 3 a 4 dosis iguales, por 10 días.
Amoxicilina.- 30 a 50
mg/kg/día dividido en 3 a 4 dosis
iguales, por 10 días.
Eritromicina.- 30 a 50
mg/kg/día dividido en 3 a 4 dosis
iguales, por 10 días.
53
ESCABIASIS
Definición
La sarna es una parasitosis altamente
contagiosa que afecta a la epidermis, es producida por Sarcoptes scabiei variedad hominis, es mas frecuente en grupos
con nivel socioeconómico bajo, mala higiene, hacinamiento y promiscuidad. Se
caracteriza por lesiones iniciales pápulo vesiculares intensamente
pruriginosas, especialmente durante la noche y lesiones polimorfas secundarias
como resultado del rascado. Las infecciones agregadas pueden ocasionar
septicemias que ponen en riesgo la vida de los enfermos.
Epidemiología
En México la escabiasis es la décimo séptima
enfermedad infectocontagiosa general, identificada en el sector salud con clave
133.0 con 135,393 casos registrados en
el año 2003, con una tasa de 147.8 casos por 100,000. Se estima que cada año
ocurren más de 300 millones de casos de sarna a nivel mundial.
La sarna es de distribución mundial, afecta
a todos los niveles sociales, no distingue raza, sexo ni edad, prevalece en
grupos sociales con nivel socioeconómico bajo, en zonas limítrofes entre países
bélicos, hacinamiento, promiscuidad, mala higiene.
Sarcoptes scabiei se transmite por el contacto íntimo con
personas parasitadas. En adultos se asocia con la transmisión por contacto
durante el acto sexual. En lactantes, la madre puede ser la fuente de contagio.
La transmisión indirecta se establece a través del
uso de las ropas de cama y otras prendas de ropa contaminadas, si no han
transcurrido más de 48 horas de ser usadas por un sujeto infestado.
Etiología
Aún
cuando existen variedades de Sarcoptes que atacan a los animales
domésticos como (cati, canis, suis,
equus y otros) la variedad hominis es la
única que afecta al hombre en forma permanente. Sarcoptes scabiei var. hominis,
es un ácaro del orden acarididae que mide alrededor de 500 micras de largo por
450 de ancho, cuerpo globoso, cutícula estriada de quitina, octópodo por poseer
cuatro pares de patas cortas terminadas en discos con largas cerdas, su dorso
presenta espículas curvas y están provistos de quelíceros, órganos de
masticación.
54
Patología y ciclo
vital
El ciclo completo se realiza en la piel del
huésped humano en un plazo de 1 a 3 semanas. Se desarrolla por metamorfosis
incompleta que contempla tres estadios ninfales: ninfas hexápodas, ninfas de
1er y 2º estadio y adulto octopodal.
La fecundación se produce en la superficie
de la piel, la hembra taladra la capa córnea por un proceso de excavación y
masticación, pero S. scabiei, no se limita a dicho estrato sino que,
como verdadero parásito, vive a expensas de las células epidérmicas más
profundas aún no diferenciadas. El parásito
no llega a la dermis, pero sí se produce una reacción inflamatoria de
parte del huésped, ésta se compone básicamente de linfocitos T, algunos macrófagos y
linfocitos B.
El parásito avanza de 2 a 3 mm diarios y es activado por el calor de la
piel cuando el huésped duerme. En estos túneles deposita los huevos de
aproximadamente 100 micras de longitud cada uno, además deposita sus excretas
en forma de bolos fecales. S. scabiei pone 1 a 2 huevos diariamente, 50
a 80 en todo su período de vida que es de 30 a 45 días muriendo en las galerías
A los 3 - 4 días de puestos los huevos
eclosionan saliendo las ninfas hexápodas que rompen los techos de las galerías
y salen a la superficie de la piel. A los 2 - 3 días empiezan a mudar pasando
por los estadios I y II hexapodales y finalmente el estadio octopodal
adulto. Entre 12 a 16 días después de
haberse puesto los huevos, hay machos y hembras adultas que se aparean e
inician de nuevo el proceso. Las hembras sobreviven aproximadamente unos tres
meses y los machos dos meses.
Patogenia
El parásito provoca dos tipos de lesiones.
1.- Lesión directa, provocada por el parásito mismo. Constituye el surco
acarino y corresponde a las galerías que cavan los ácaros en la piel y la
reacción local que se produce por este daño.
En un corte histológico de estas lesiones se
observa engrosamiento de la capa córnea (hiperqueratosis) aumento en el número
y profundidad de las papilas dérmicas (acantosis), infiltración inflamatoria
rica en eosinófilos y edema.
55
2.- Lesiones indirectas o prúrigo acarino que son manifestaciones de
sensibilización secundaria a la presencia de surcos acarinos. Se caracteriza
por la aparición de una erupción micropapulosa que abarca grandes extensiones
de piel.
Estas reacciones pueden deberse a restos de
tegumentos, bolos fecales y jugos digestivos de los ácaros presentes en la
profundidad de los surcos. Aparece prurito intenso que lleva al rasquido
enérgico lo que puede causar erosión de la piel e infección piógena secundaria,
generalmente por Estreptococos beta hemolítico tipo A que puede desencadenar,
en algunas, personas una glomérulo nefritis aguda.
Cuadro clínico
El síntoma cardinal de la sarna es el
prurito, con exacerbación durante la noche. Las lesiones iniciales por
excavación y masticación dan origen a túneles con trazos
cutáneos de 1 mm de ancho y 1 a 2 cm de largo, de curso zigzagueante,
precedidos por una vesícula que da inicio a una
reacción de hipersensibilidad retardada, que a su vez da origen ronchas y pápulas pruriginosas. Los
niños afectados están cansados e irritables por la falta de sueño
debido el prurito y rascado durante toda la noche, apareciendo entonces,
excoriaciones, costras e hiperqueratosis
como resultado del rascado. Es posible que haya una infección bacteriana
secundaria que pueda alcanzar la vía hemática o linfática ocasionando
septicemias graves.
Los ácaros prefieren sitios más cálidos
sobre la piel, así como en los pliegues de la piel adonde la ropa está justa.
Estas zonas incluyen especialmente la piel entre los dedos, los codos o las
muñecas, las nalgas o la cintura, alrededor de los pezones de las mujeres y en
el pene de los hombres. Los ácaros también tienden a esconderse dentro o sobre
la piel debajo de los anillos, los brazaletes o las pulseras de reloj. En los
niños, la infestación puede afectar todo el cuerpo entero, incluso las palmas
de las manos, el cuero cabelludo y las plantas de los pies.
Sarna Noruega
Es una forma en la cual los síntomas son más
graves. Se produce piel escamosa y costrosa sobre una superficie grande del
cuerpo, las manos y los pies. Estas costras ocultan miles de ácaros vivos y sus
huevos, lo cual dificulta el tratamiento porque los medicamentos tópicos, que
se aplican directamente sobre la piel, tal vez no puedan penetrar la piel
engrosada. Este tipo de sarna afecta principalmente a ancianos e individuos con
inmunodeficiencias, y a enfermos de SIDA, en estos casos la sarna es muy grave.
56
Diagnóstico
Se requiere la demostración de
la presencia de los ácaros, hembras y larvas,
o de sus huevos, visibles al microscopio. La técnica más recomendable es
el raspado de las zonas cutáneas sospechosas.
Tratamiento
Tratamiento farmacológico
Escabicidas
Ropa.- Todo lo que se pueda lavar en la
lavadora al menos a 60° Centígrados.
La hembra del parásito vive sin sustento 36
horas y los huevos inmaduros 4-5 días. La ropa delicada se debe fumigar y
colgar en bolsas de plástico durante 10 días.
Fumigar el colchón y la casa con
insecticidas.
Evitar el contagio proveniente de personas
que frecuentan el hogar y de las cuales se sospeche la enfermedad
Tratamiento sintomático para el prurito con antihistamínicos.
Clorfeniramina.- Adultos: 1
gragea de 4 mg cada 8 horas.
Niños.- Jarabe.- de 6 a 12 años.- 5 ml = 2 mg cada 8 horas.
Niños.- Jarabe.- de 2 a 6 años – 2.5 ml cada 8 hrs.
Hidroxicina
Niños 1mg/kg/día.
Adultos: 10-25mg tres veces al día.
La permetrina (Novo Herklin 2000) como fármaco de elección,
administrada en forma de crema al 5% y aplicada ejerciendo un masaje por todo
el cuerpo. Es aconsejable un baño
caliente y jabonoso antes de la
aplicación antes de acostarse para eliminar costras y escamas y otro baño después del tratamiento al
levantarse por la mañana. La crema debe permanecer entre 8 y 12 horas en
contacto con la piel.
Lindano (Hexacloruro de Gamma benceno).- Emulsión (Scabene) al 1% aplicado
en forma tópica desde el mentón hasta los pies. Es
aconsejable un baño caliente y jabonoso antes de la aplicación antes de
acostarse para eliminar costras y escamas, y
otro baño después del tratamiento al levantarse por la mañana. La crema
debe permanecer entre 8 y 12 horas en contacto con la piel.
Benzoato de bencilo 25 g + Lindano al 1 % (Scabisan).-
De igual posología.
57
CIMICIASIS
CIMICIASIS.- Sinonimia: prurigo de llegada, estrófulo, prurigo apodémico.
Es una dermatosis reaccional a la picadura de chinches que se caracteriza por pápulas y ronchas
muy pruriginosas en la región lumbar, nalgas y caras externas
de extremidades, las lesiones por rascado pueden ocasionar
infecciones bacterianas secundarias.
Epidemiología
Es cosmopolita;
predomina en países tropicales en los meses de calor, ocupa los primeros lugares en consultas dermatológicas, hasta 28%. Más
frecuente en grupos sociales con nivel socioeconómico bajo,
hacinamiento, mala higiene. Predomina
en varones 3:2, lactantes, preescolares y
escolares.
Etiología
CIMICIASIS
(Chinches).- La chinche común, es un parásito artrópodo mandibulado de la familia hemíptera, su cuerpo aplanado dorso
ventralmente esta formado por cabeza tórax y abdomen, posee tres pares de
patas, mide alrededor de 3 milímetros es hematófago nocturno del hombre. Otros huéspedes para este hemíptero son las
gallinas, los murciélagos y algunos animales domésticos. El Cimex se alimenta
picando a su huésped mediante un aguijón hueco presente en su mandíbula. La
saliva inyectada con la picadura, produce una reacción
urticariforme, local y a veces
generalizada.
Existen tres
especies de chinches que frecuentemente afectan al ser humano:
- Cimex
lectularius, que es la más frecuente, puede también parasitar otros huéspedes,
como murciélagos, gallinas y otros animales domésticos.
- Cimex
hemipterus se encuentra aparentemente confinada en zonas tropicales, también
puede afectar a gallinas y murciélagos.
- Leptocimex
boueti infesta a humanos y murciélagos en África Occidental
Las chinches se
ocultan en la ropa de la cama, colchones, cabezales, grietas y fisuras de los
edificios y bajo el papel de las paredes. Se vuelven activos durante la noche,
accediendo al huésped para alimentarse de su sangre durante unos 5 minutos,
tras los cuales regresan a su escondrijo. Tienden a congregarse entre ellas, y
normalmente se encuentran entremezcladas con sus deyecciones y huevos.
58
Cuadro clínico
La picadura del insecto
junto con la saliva produce una reacción
de hipersensibilidad, apareciendo pápulas y ronchas muy pruriginosas de
trayectoria lineal en la región lumbar, nalgas y caras externas de
extremidades. Las excoriaciones y costras son producidas
por el rascado.
Diagnóstico.- La
infestación por chinches se diagnostica mediante la identificación del insecto.
Tratamiento
Antihistamínicos
- Clorfeniramina. Adultos: 1 gragea de 4 mg cada 6 u 8 horas.
Niños.- Jarabe. De 6 a 12 años.- 2 mg = 5ml cada 8 horas.
Niños.- Jarabe. De2 a 6, 2.5
ml cada 8 horas.
- Loratadina Solución GOTAS.- Cada ml contiene 1 mg.
Niños de 2 a 5 años.- dos gotas por cada kilo de peso, cada 24 horas.
Loratadina.- JARABE.- Cada 5 ml contienen 5 mg.
De 6 a 12 años.- Tomar 5 ml (una cucharadita azucarera) cada 24 horas.
Mayores de 12 años (adolescentes y adultos).- Tomar 10 ml cada 24
horas.
- Hidroxicina.- Niños
1mg/kg/día.
Adultos:
10-25mg tres veces al día.
- Calamina en loción (antipruriginoso).- Aplicar dos veces al día en regiones
afectadas, evitando la cercanía en ojos y orificios naturales.
- Fumigación de la ropa y la
casa del paciente con cualquier insecticida.
- Benzoato de bencilo a 5% en
linimento oleocalcáreo (crema) por vía cutánea.
59
PEDICULOSIS
Definición
La
pediculosis es una infestación cosmopolita, por piojos hematófagos. La
pediculosis capitis es la infestación del cuero cabelludo por piojos. Las
picaduras producen pápulas rosadas a púrpuras que se acompañan de intenso
prurito que induce al rascado originando lesiones polimorfas en placa. Afecta
personas con nivel socioeconómico bajo y en quienes se descuida el aseo
personal. La infección bacteriana o
micótica secundaria puede ocasionar sepsis o epidermofitosis que ponen en
riesgo la vida del paciente.
La
pediculosis capitis es la infestación de la cabeza por piojos, la pediculosis
corporis, es la del cuerpo, la pediculosis palpebrarum es la infestación de los
párpados y pestañas, la pediculosis pubis es la infestación del vello púbico
por piojos.
Epidemiología
La
pediculosis es una parasitosis mundial, es más frecuente en climas fríos donde
se usan prendas de vestir gruesas y el baño es poco frecuente. Afecta a
comunidades o grupos de personas con nivel socioeconómico bajo en quienes se
descuida el aseo personal que viven en hacinamiento.
Los
grupos más afectados son soldados en campaña, prisioneros, pordioseros,
colegios, asilos, comunidades rurales, personas que comparten la misma cama,
etc. La transmisión de un individuo a otro requiere un contacto estrecho del
pelo, la ropa, de peines de uso familiar, la cama, etc. La pediculosis se
contrae en los transportes públicos, cines, teatros, hoteles y entre los niños
durante sus juegos.
Etiología
Los
piojos son invertebrados chupadores (hematófagos) que pertenecen a la Clase Insecta, Orden Anoplura, Género Pedículus, especie humanus. El piojo del cuero cabelludo es de color grisáceo,
o rojizo cuando está repleto de sangre; las hembras miden 3 a 3.5 mm de longitud y los machos de 2 a 2.5 mm. Su cuerpo es deprimido en sentido dorso ventral, su
pequeña cabeza piriforme, con cortas antenas. Sus patas, están provistas de una robusta uña prensil adaptada
para fijarse al pelo de sus hospedadores.
60
Los
adultos y sus estadios inmaduros (ninfas) viven fijados a los pelos del cuero
cabelludo, principalmente en los de las zonas retroauriculares y de la nuca, en
todo el cuero cabelludo en las infestaciones intensas. Se nutren de sangre 4-6
veces cada día. Las hembras ponen 6-10 huevos por día, ovales y blanquecinos,
conocidos como liendres, de forma elipsoide, 1 mm de largo y provistos de un
opérculo con vesículas aéreas en su superficie.
Los
huevos se fijan al pelo a 1-2 cm de la piel, mediante un cemento que abraza
firmemente el pelo y el polo basal del huevo. Una hembra puede poner hasta unos
300 huevos durante su corta vida, que permanecen en los pelos incluso después
de la eclosión de la ninfa. La mayoría de los sujetos parasitados no albergan
más allá de una o dos docenas de adultos y un número similar de ninfas, sin embargo, en ellos pueden encontrarse
varios millares de huevos.
La
infestación por piojos provoca prurito intenso que con frecuencia origina
excoriaciones en la piel e infecciones bacterianas secundarias
La muerte de
muchos piojos, bien por rotura de su tubo digestivo por la ingestión de un
exceso de sangre, o por la obstrucción de las vías genitales por el cemento
usado para la fijación de los huevos, influye en la reducción de sus
poblaciones.
PIOJOS CAPITIS
Etiopatogenia y cuadro
clínico
La pediculosis del cuero cabelludo es
causada por Pedículus humanus, el
cuadro clínico m depende de la irritación causada por sus picaduras y del grado
de sensibilización del individuo, que en adultos puede haber ya desaparecido.
61
La infestación por piojos no suele tener una
sintomatología clara aparte del prurito que la acompaña. En infestaciones
intensas la pediculosis puede estar acompañada por la presencia de pelos
apelmazados con liendres y la base cutánea afecta por un impétigo
consecutivo al rascado.
Diagnóstico
La observación de las liendres resulta más
fácil si se realiza su búsqueda en las regiones retroauriculares y de la nuca,
y es facilitada por el empleo de una lámpara de Wood. Con ella, los huevos en
desarrollo presentan un tono blanco perlado brillante que resalta sobre el
fondo negro del campo de observación. El examen microscópico de estos huevos,
del aspecto de las cámaras aéreas de sus opérculos y del cemento que los fija
al pelo permite diferenciar los huevos de este piojo de los de su congénere y
de la ladilla.
Tratamiento
El lavado del pelo con agua caliente y jabón o detergentes reduce tan
sólo el número de adultos y ninfas.
Los huevos pueden eliminarse parcialmente con el uso de peines de púas
muy apretadas conocidos como lendreras.
Numerosos insecticidas son de uso habitual en forma de lociones y
champús.
Fumigación con
insecticidas.
Pediculicidas de primera elección
- Permetrina al 1% en cremas cutáneas o lociones. Con un grado de eficacia que perdura después de las
2 semanas de aplicación, se
recomienda una segunda aplicación al cabo de 1 semana para matar las liendres.
- Malatión al 0,5%.
Para la prevención sería recomendable
extender el tratamiento a los familiares
de los niños afectos, aunque no se haya corroborado que sean portadores de
estos ectoparásitos.
62
PEDICULOSIS CORPORIS
Etiología y epidemiología
El agente causal, Pedículus
humanus subespecie, difiere tan sólo de la anterior en algunos caracteres morfométricos.
Gran parte de su vida transcurre en los vestidos, pasando tan sólo al cuerpo
para alimentarse. Sus huevos son depositados en las fibras textiles de los
vestidos, fundamentalmente en las costuras; ocasionalmente, algunos pueden ser
puestos en los pelos corporales, pero no en los del cuero cabelludo. La
supervivencia de los adultos, en las ropas en desuso, es prolongada, hasta 5 a 10 días, si han
ingerido sangre recientemente.
Actualmente ha desaparecido de los países
desarrollados. Aún persiste en algunas poblaciones en condiciones forzadas de
gregarismo y falta de condiciones higiénicas (cárceles, campos de refugiados y
acumulaciones de población debidas a terremotos, inundaciones y otros desastres).
Algunas de las personas infectadas albergan
con frecuencia centenares de ejemplares en sus ropas y su cuerpo. Ello, sumado
a la dificultad del lavado y tratamiento de las ropas y al intercambio
frecuente de las mismas, facilita el contagio.
Este piojo tiene un reconocido papel
vectorial en la transmisión de borrelias y rickettsias. Al ser muy sensibles a
los cambios de temperatura, abandonan rápidamente los cadáveres o las personas
que sufren un proceso febril, lo que facilita la transmisión.
Tratamiento y profilaxis
El tratamiento en masa de estas poblaciones es
obligado.
- Tratamiento de
las ropas con agua a 60-70 ºC durante 30 min. ya que a esta temperatura no
sobreviven ni los adultos o sus ninfas ni los huevos.
- Permetrina al 1% en cremas cutáneas o lociones. Con un grado de eficacia que perdura después de las
2 semanas de aplicación, se
recomienda una segunda aplicación al cabo de 1 semana para matar las liendres
- Malatión al 0.5%.
63
PEDICULOSIS PUBIS O PHTHIROSIS
Etiología y
epidemiología
El agente causal, Phthirus pubis o ladilla, es más pequeño
que los pedículos (1.5 a 2 mm.). Se diferencia por su ancho cuerpo,
dotado de unas protuberancias abdominales provistas de tufos de pelos y por las
robustas pinzas prensiles de sus dos pares de patas posteriores, adaptadas a la
fijación a los pelos más gruesos y esparcidos de la región púbica.
Las ladillas permanecen fijadas en la base
de los pelos, lo que facilita sus picaduras y tomas de sangre. Las liendres se
distinguen por la larga vaina de cemento y porque sus opérculos presentan un
grupo central de anchas y altas cámaras circundadas por una corona de cámaras
aéreas más pequeñas. Es frecuente hallar varios huevos fijados a un mismo pelo.
La transmisión exige un estrecho contacto
corporal. En los niños, al compartir el lecho con un adulto infectado. En los
adultos, usualmente durante el acto sexual, por lo que la infección se
considera como venérea. Aunque las ladillas sólo sobreviven unos 2 días fuera
de sus hospedadores, la transmisión por ropas de cama y ropa interior es
también posible pero rara.
Cuadro clínico
El prurito intenso en la región púbica puede alertar
sobre la presencia de estos ectoparásitos. A pesar de que en muchos individuos
no existen otros síntomas, en algunos se desarrollan graves reacciones
alérgicas debidas a la sensibilización frente a la saliva del insecto y a la
deposición de sus heces sobre los microtraumatismos
causados por sus picaduras, son características, cuando se presentan, pequeñas máculas azuladas, en las zonas infestadas.
Tratamiento y profilaxis
El tratamiento está hoy en día resuelto con el uso tópico, aplicado a
todo el vello corporal a excepción del cuero cabelludo en los adultos, de los
insecticidas usados para tratar las otras pediculosis.
Para la infestación de las
pestañas debe emplearse vaselina.
64
TIÑAS
Las tiñas son
infecciones de la piel y sus anexos por hongos queratolíticos clínicamente clasificados
como dermatófitos. La enfermedad recibe nombre dependiendo de su localización
anatómica, cuando afecta el tórax y las extremidades recibe el nombre de tinea
corporis, cuando se localiza en la región inguinal recibe el nombre de tinea
cruris o tiña crural, cuando afecta al
cuero cabelludo, tinea capitis,
en los pies, tinea pedis y cuando se encuentra en las uñas tiña ungueal.
Las lesiones son variables, en la piel cabelluda se manifiestan por
pseudoalopesia, pápulas, eritematosas o zonas escamosas. En el cuerpo las
lesiones son de forma y tamaño variable, generalmente ovales con un borde
activo pápulo eritematoso pruriginoso. Las uñas pueden ser quebradizas, gruesa
de color amarillo o pardas.
Epidemiología
La tiña es cosmopolita, se presenta
en todas las razas, edades y en ambos sexos, la tiña de la cabeza más frecuente
en niños, la tiña e las uñas, pies e ingles mas frecuentes en adultos. Hay
actividades que favorecen las tiñas por ejemplo: en los deportistas, nadadores
y militares es más frecuentes la tiña de los pies, la tiña inguinocrural es mas
frecuente en oficinistas, taxistas y chóferes.
Etiología
Los hongos
(dermatófitos) causantes de tiñas pertenecen a tres géneros, Microsporum,
Trichophyton y Epidermophytom, se reconocen por lo menos 37 especies de
dermatófitos que afectan al hombre.
TINEA CAPITIS
(TIÑA DE LA CABEZA)
Afecta al cuero cabelludo, cejas y
pestañas, se caracteriza Aunque casi todas las especies de
dermatófitos pueden causar tiña de la cabeza, suelen participar los géneros
Microsporum y Trichophyton. Las especies antropofílica como M. Audouinu, T.
Tonsurans, T. Shoenleinii, T. Violaceum y T. Ferrugineum causan la mayoría de
las tiñas de la cabeza en el mundo: de los hongos zoofílicos, se han
identificado en varios casos las especies M. Canis, T. Mentagrophytes y T.
Verrocosum. Trichophyton Tonsurans es el agente etiológico más frecuente en
México y Latinoamérica; en el caribe, Cuba, Puerto Rico, Argentina, Chile y
Uruguay, es más frecuente M. Canis; en Brazil predomina T. Violaceum.
Patología
La infección comienza en el estrato corneo del pelo, el período
de incubación dura de 2 a 4 días, las hifas crecen alrededor del tallo, penetran
en la porción media del pelo y descienden hacia el folículo hasta alcanzar el
borde de la zona queratógena, producen
esporas y se diseminan.
Cuadro clínico
Casi todas las especies de
Microsporum y Trichophyton producen tiña
del cuero cabelludo, se pueden
distinguir dos tipos de lesiones que caracterizan a las especies de estos
géneros dependiendo de la producción de esporas, en la parte externa del pelo o
por debajo de la cutícula del pelo
ectotrix o dentro del pelo
endoctrix. Las lesiones son ovales de tamaño variable, pseudoalopesia con pápulas eritematosas y con
una zona central escamosa. Las lesiones son muy pruriginosas con dolor e
inflamación.
Diagnóstico
- Cuadro clínico
- Examen directo (KOH 20%)
- Frotis y tinción con azul de lactofenol
- Cultivos: Sabouraud, agar micosel
- Luz de Word
Tratamiento
- Griseofulvina
ultramicronizada.- 7 mg/kg. Tabs. V.O., durante 2 a 4 meses.
- Suspensión oral para niños, durante
2 a 4 meses.
- Itraconazol.- 200 mg cada 24 hrs. (100 mg cada 12 hs.), durante 4 meses.
-Tópicos.- Ketoconazol o Clotrimazol en crema, dos a 3 veces al día.
-Tópicos.- Ketoconazol o Clotrimazol en crema, dos a 3 veces al día.
66
TIÑA DEL CUERPO
Definición
La tiña del cuerpo es una
enfermedad infectocontagiosa de la piel lampiña, causada por dermatófitos. De
frecuente localización en el cuello, las extremidades superiores e inferiores y
el tronco. Afecta principalmente a preescolares y escolares, la incidencia es alta en las regiones calidas
y húmedas del globo
Etiología
Varios microorganismos pueden causar
este tipo de infección micótica. Con frecuencia son: M. canis, T.
rubrum y T. mentagrophytes.
Microsporum canis (Agente causal
de tiña corporal y del cabello.).- Forma numerosos macroconidios de pared
gruesa con 8 a 15 células, que con frecuencia tienen puntas espinosas o
ganchosas o curvas.
Trichophyton rubrum.- Agente causal
de la tiña de la barba, crural, de los pies (tiña pedis) y de las uñas.- En Agar Sabouraud las
colonias son de aspecto algodonoso y desarrollan microconidios en forma de pequeñas gotas semejantes a lágrimas, en el frotis teñido con azul de lactofenolen se observan a lo largo de sus hifas en color azul.
Epidemiología
La tiña del cuerpo es cosmopolita, predomina en niños, se transmite
directamente persona a persona, por fomites y por contacto con animales (M.
canis), gatos, perros, caballos y
ganado. La incidencia es alta en las regiones calidas y húmedas.
Cuadro clínico
Esta forma de tiña se caracteriza por
lesiones circunscritas ovales, de tamaño variable, aisladas o en
placas eritematosas con bordes
inflamatorios activos, con un centro seco y escamoso, por lo general
hipopigmentadas.
Diagnóstico
- Cuadro clínico
- Examen directo (KOH 20%)
- Frotis y tinción con azul de lactofenol
- Cultivos: Sabouraud, agar micosel
Tratamiento
- Griseofulvina ultramicronizada, 350-750 mg una vez al día durante 4-6
semanas.
- Ketoconazol 1 tableta de 200 mg al
día, durante 4 meses.
- Itraconazol.- 200 mg cada 24 hrs. (100 mg cada 12 hs.).
- Tratamiento tópico con clotrimazol, miconazol ketoconazol o sulconazol.
- Itraconazol.- 200 mg cada 24 hrs. (100 mg cada 12 hs.).
- Tratamiento tópico con clotrimazol, miconazol ketoconazol o sulconazol.
67
DERMATOFITOSIS DE LOS PIES
Sinonimia: pie de
atleta.
La dermatofitosis de los pies es la enfermedad más frecuente causada por
hongos, las lesiones se localizan principalmente los espacios interdigitales y
la planta de los pies. La enfermedad se caracteriza por fisuras, grietas,
excoriaciones, descamación ligera, vesiculación dolor y prurito, también es
frecuente la hiperhidrosis.
Diagnóstico
- Cuadro clínico
- Examen directo (KOH 20%)
- Frotis y tinción con azul de lactofenol
- Cultivos: Sabouraud, agar micosel
Tratamiento
- Tópico especifico con clotrimazol,
miconazol, ketoconazol en crema.
- Ácido salicílico tiene un efecto
queratolítico que es sumamente importante cuando el hongo esta protegido por
una gruesa casa de piel
68
TIÑA DE LAS UÑAS.- Sinonimia: onicomicosis
Es una infección de las uñas por hongos, producidas por las especies de Trichophyton,
Epidermophyton y Microsporum.
- Onicomicosis
subungueal distal, de las uñas de las manos y pies.
- Onicomicosis
superficial blanca, que es una invasión de la placa superficial de las uñas.
Está producida por el T. mentagrophytes y otros.
- Onicomicosis
subungueal proximal, es producida por el T. rubrum y el T. megninii.
Cuadro clínico
La subungueal distal comienza con coloración
blanquecina, amarillenta o marrón en el
borde libre de la uña, la hiperqueratosis subungueal puede provocar separación
de la lámina y lecho ungular, la uña se torna frágil y de aspecto poroso.
La onicomicosis superficial se manifiesta
por áreas blancas delimitadas en superficie de uña, la uña es quebradiza, opaca
y áspera.
Diagnóstico
- Examen directo (KOH 20%)
- Frotis y tinción con azul de lactofenol
- Cultivos: Sabouraud, agar micosel
Tratamiento
- Griseofulvina ultramicronizada, 350-750 mg una vez al día durante 4 a 6
meses.
- Ketoconazol 1 tableta de 200 mg al
día, durante 4 meses.
- Itraconazol 200 mg. cada 24 hrs., durante 3 meses
- Tópico con clotrimazol, ketoconazo en
crema con ácido salicílico al 1 o 2 %.
69
QUEMADURAS
Son lesiones de los tejidos del
cuerpo producidas por agentes físicos, sustancias químicas,
electricidad, fricción o gases, cuya extensión y profundidad esta determinada
por el grado de exposición de las células al agente y por la naturaleza de éste, las acidosis metabólica y láctica, la
hipovolemia, la insuficiencia renal y cardiaca, pueden terminar con la vida del
paciente quemado.
Epidemiología
Las
quemaduras son cosmopolitas, se presentan con mayor frecuencia en lactantes y
niños. En México estas lesiones afectan entre el 70 y 80 % a lactantes mayores,
preescolares y escolares, tres cuartas
partes ocurren en el hogar. Por lo
general, en niños menores de 3 años las quemaduras son provocadas por líquidos
hirvientes. En los niños de 4 a 14 años son causadas con mayor frecuencia por
incendio de la ropa (cohetes); En los adultos son ocasionadas por accidentes de
trabajo. Las condiciones peligrosas, negligencia, el descuido y
abandono de los niños, son la mayor parte de las veces, el origen de las
quemaduras, por lo que más del 50% de estos accidentes pueden ser
previsibles. En algunas ocasiones, se
hace seguimiento a las quemaduras de los niños en búsqueda de maltrato por
parte de los padres.
Etiología
Las
quemaduras térmicas son las más comunes y ocurren cuando los metales calientes,
los líquidos hirvientes, el vapor o las llamas entran en contacto con la piel.
El
uso de veladoras, líquidos hirvientes en anafres y estufas, planchas calientes,
cigarrillos, tanques de gas con fugas, cables de energía eléctrica en mal
estado, sobrecarga de aparatos eléctricos, el uso de equipo industrial en
instalaciones caseras, cohetes y juegos pirotécnicos, combustibles como
gasolina, turbosina o alcoholes usados en actos temerarios, circenses o juegos peligrosos, que aunados a
los actos inseguros, negligencia y descuido, sin duda son la amalgama para que
ocurran grandes incendios, desgracias que nos hacen recordar la catástrofe
ocurrida en las gaseras instaladas en San Juan Ixhuaxtepec, en plena zona
urbana ubicada en el norte del Distrito federal México.
La
mortalidad inmediata o tardía, las desfiguraciones e invalidez resultantes
dependen de la profundidad y extensión de la superficie corporal dañada.
70
Fisiopatología
Una
vez que la función protectora de la piel se ha perdido, los tejidos subyacentes
como vasos sanguíneos, tejido conectivo, músculo, etc., dañados, quedan
expuestos al medio ambiente, hacia donde escapan las soluciones de continuidad
del cuerpo como suero, plasma, sangre total y proteínas estructurales formando
caldos de cultivo enriquecidos que aprovechan microorganismos altamente
patógenos principalmente de los géneros Pseudomonas y Clostridium
ocasionando infecciones graves que generalmente ocasionan la muerte.
La
pérdida de agua evaporada en quemaduras mayores varía de 100 a 300 ml por hora
por metro de superficie corporal quemada, por lo que estos pacientes pueden
necesitar una reposición de líquidos de
entre 2.5 a 6 litros al día.
A
lo anterior se deberá agregar líquidos por la tremenda pérdida de energía en
forma de calor y un metabolismo basal exagerado con taquipnea y taquicardia,
con pérdida de agua por aumento en el número de exhalaciones por minuto, para
conservar la temperatura corporal.
Por
otro lado la lesión de los tejidos con pérdida de la integridad de los vasos
sanguíneos produce escape de las células sanguíneas y una permeabilidad capilar
aumentada tanto por la lesión misma como por la respuesta inflamatoria. En
estas condiciones se produce un gran escape de líquidos corporales que
contienen electrolitos y proteínas
disminuyendo el volumen sanguíneo.
Todo
lo anterior se manifiesta clínicamente con datos de hipovolemia, síndrome
anémico, síndrome de insuficiencia renal, pudiendo llegar el paciente al
desequilibrio hidroelectrolítico, shock y muerte.
Los
efectos metabólicos generales de una quemadura, son expresión de la reacción de
alarma del organismo. Las necesidades de energía para producir calor y llevar a
cabo funciones celulares urgentes para reparar los daños, aumentan la secreción
de catecolaminas, adrenalina y noradrenalina para echar mano de todo tipo de
energéticos incluyendo depósitos de glucosa, lípidos y proteínas.
Esto
se manifiesta de inmediato con pérdida de peso, aumento de ácido láctico en
sangre, hipoxia con taquipnea, balance nitrogenado negativo, hipovolemia,
disminución del filtrado glomerular, etc.
En resumen, las
acidosis metabólica y láctica, la hipovolemia, la insuficiencia renal y
cardiaca, pueden terminar con la vida del paciente quemado.
71
CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS POR SU
PROFUNDIDAD
Primer grado.- Afectan exclusivamente la epidermis.
Manifestaciones clínicas: Eritema, ardor, edema, sensibles al tacto, son
secas.
Segundo grado.- Afectan
a la epidermis y a la dermis.
Ø Son superficiales si afectan a la epidermis,
capa superficial de la dermis y sus anexos.
Manifestaciones clínicas.- Las de primer grado mas vesículas, ampollas,
la zona afectada tiene aspecto húmedo.
Ø Son profundas si afectan a la epidermis, a la
dermis, ambas capas y a sus anexos.
Manifestaciones clínicas.- Las de segundo grado superficiales con
acentuación de los síntomas.
Quemaduras de
tercer grado.- Se extienden hasta tejidos más
profundos, produciendo una coloración blanquecina, oscura o carbonizada de la
piel que puede quedar insensible. De espesor total.
CLASIFICACION DE ACUERDO A SU EXTENSION Y
PROFUNDIDAD
CLASIFICACION
|
PROFUNDIDAD
|
PORCENTAJE
|
PRIMERO Y SEGUNDO GRADO
|
TERCER GRADO
|
|
MENOR
|
Menos del 10 %
|
Menos del 2 %
|
MODERADA
|
Del 11 al 30 %
|
Del 3 al 10%
|
CRITICA
|
Del 30 al 70%
|
Del 11 al 40 %
|
MORTALES
|
Mas del 70%
|
Mas del 40%
|
73
Tratamiento
Para
iniciar el tratamiento de una quemadura se debe establecer una evaluación precisa de la misma, de acuerdo a su
profundidad, su extensión, su localización, edad y estado de salud previo del
paciente, así como los recursos con que se cuentan en el hogar, clínica u
hospital.
Las
quemaduras menores no requieren líquidos parenterales y pueden tratarse de
forma ambulatoria en clínicas (primer nivel de atención).
Las quemaduras
moderadas se tratan en hospitales generales (segundo nivel de atención).
Las quemaduras
críticas se deben tratar en centros especializados (tercer nivel de
atención).
Manejo ambulatorio de un paciente
1.- Limpieza con
jabón antiséptico y solución isotónica (salina al 0.9 %).
2.- No aplicar
ningún tópico (¿).
3.- Cubrir el área
afectada con gasa estéril impregnada de polietilenglicol.
4.- Vendaje
elástico.
5.- Si están
afectadas las manos, dejarlas en posición funcional, con gasa entre los dedos y
en la zona de flexión.
6.- Cambiar la
curación cada tercer día.
7.- Inmunización
antitetánica.
8.- Antimicrobianos
de amplio espectro previa toma de muestra para cultivo y antibiograma, ante
signos de infección (contra aerobios, anaerobios, Gram positivos y Gram
negativos)
74
MANEJO
A NIVEL INTRAHOSPITALARIO (SEGUNDO Y TERCER NIVEL)
1.- valoración de
las complicaciones tempranas, Dolor, Desequilibrio hidroelectrolítico,
Hipovolemia, anemia, Acidosis, Insuficiencia renal, etc.
2.- Cateterización
para suministro de líquidos parenterales y
toma de presión venosa central (PVC).
3.- Analgesia con AINES
y sedación con benzodiazepinas.
4.- Administración
de sangre plasma y líquidos parenterales, LA MITAD DE LOS REQUERIMIENTOS EN 8
HORAS, el resto en el transcurso de las 24 horas.(ver adelante el esquema de
tratamiento).
5.- Alimentación
restringida en las primeras 8 horas y en seguida administración de líquidos por
vía oral y/o con sonda nasogástrica, aumentándolos posteriormente.
6.- Antimicrobianos
si es necesario iniciando por penicilinas o previo cultivo con antibiograma.
7.- Vigilancia
estrecha de la permeabilidad de catéteres y equipos de venoclisis.
8.- Vigilancia
estrecha de la permeabilidad de orificios naturales. (Valorar traqueotomía).
9.- Vigilancia y
cada 30 minutos de los signos vitales y diuresis en las primeras 8 horas.
10.- Inmunización
antitetánica.
FORMULA
PARA LA REPOSICION DE LIQUIDOS en las primeras 24 horas.
1.- Coloides
(sangre, plasma o dextrán).- 0.5 ml por kilo de peso por cada 1% de superficie
corporal quemada
2.- Cristaloides
(Ringer lactato, solución Hartman, o solución salina isotónica) 1.5 ml por kilo
de peso por cada 1 % de superficie corporal quemada.
3.- Requerimientos
basales (Dextrosa al 5%).- 2,000 ml por día para adultos. Para niños se administran 100 a 150 ml por
kilo de peso por día.
Administrar la
mitad de estos líquidos en las primeras 8 horas, el resto se administrará en
las siguientes 16 horas.
Siguientes 24
horas.- La mitad de las dosis coloidales (Sangre, plasma o dextrosa). La mitad
de soluciones cristaloides (Hartman, Ringer lactato o solución isotónica). Los
requerimientos basales (dextrosa al 5% 2,000 ml).
Atención del
paciente quemado, Achauer Bruce, México 1988, Manual moderno
75
ACNÉ VULGAR.
Definición
El
acné vulgar es una inflamación crónica de los folículos pilosos, también llamado
acné polimorfo, aparece por lo general en personas con piel grasa, predomina en
la cara, tórax, espalda, las lesiones pueden ser comedones, pápulas y pústulas,
se pueden complicar a abscesos, quistes y dejar cicatrices.
Epidemiología
Las
lesiones afectan principalmente a adolescentes, es una enfermedad de
distribución mundial, es decir, cosmopolita, en ocasiones puede prolongarse
hasta edad adulta, predomina en varones, ya que las mujeres tienen factores
hormonales protectores.
Etiología y patología
En la etiopatogenia del acné se encuentran
factores genéticos, hormonales, infecciosos e inflamatorios. Aunque más del 30%
de las pústulas son asépticas, se ha demostrado la presencia de Staphylococcus aureus, Demodex folliculorum y Propionebacterium acnei dentro de los
folículos pilosos originando una respuesta inflamatoria mediada por neutrófilos, linfocitos y
monocitos que se acumulan de en la pared folicular formando pústulas e
hiperqueratosis. Propionibacterium acnei
produce una serie de enzimas con actividad lipolítica hidrolizando los
triglicéridos y produciendo ácidos grasos libres dando origen a los comedones.
Existe
predisposición genética a la inflamación pilosebásea, al llegar la pubertad, la
actividad de las hormonas testosterona, dihidroepiandrosterona y dihidrotestosterona, estimulan la
producción de grasas a nivel de la glándula sebácea.
Según el tipo de
lesiones que aparecen, se clasifican en:
- Comedón
papuloso.
- Pustuloso.
- Quístico.
- Conglobata.
- Queloide.
76
Conglobata.- Las
lesiones afectan la cara, el cuello y se extienden al tronco, el pecho y la
espalda, en donde predominan los abscesos.
77
Cuadro clínico
Las
lesiones aparecen al inicio de la adolescencia, en la frente, mejillas, nariz,
mentón, a veces se extienden hasta el cuello, el pecho y la espalda, al
principio hay comedones blancos o negros (puntos negros), que se transforman en
pápulas de diferente tamaño, y estas evolucionan a pústulas. Si las lesiones no
son manipuladas o traumatizadas, estas no dejan huella, por el contrario, si
esto sucede dejan cicatrices.
Las
lesiones aparecen durante varios años, en cantidad y tamaño variable, al igual
que su distribución. Si las lesiones persisten en la etapa adulta, deben
buscarse desequilibrios hormonales o detectar la ingestión de halógenos como
los presentes en las vitaminas.
Histológicamente
los folículos se encuentran dilatados por una masa rodeada de infiltrado
linfocitario, la ruptura del folículo origina un absceso, alrededor puede haber
células gigantes. Los comedones pueden ser infiltrados por bacterias como el S
aureus, aumentando el sitio de lesión, creando secreción pruriginosa.
Tratamiento
Medidas generales:
Las lesiones no
deben ser manipuladas.
Lavado con agua y
jabón 2 veces al día
Aplicación de
lociones desengrasantes a base de licor de Hoffman o acetona con alcohol, se
puede agregar ácido salicílico, resorcina o azufre del 1 a 3%.
Tratamiento
específico:
Lesiones
postulares se puede aplicar pequeñas
cantidades de alcohol yodado a 1%.
Por vía oral se
recomienda administración pos dos meses de:
Tetraciclinas: 250
a 500 mg al día
Minociclina: 50
a100 mg al día
Eritromicina: 1 g
al día
Trimetroprim con
sulfametoxazol: 80 a 400 mg por dos
veces al día
Diaminofenilsulfona
es útil para acné conglobata: 100 a 200 mg al día.
En mujeres con
trastornos androgénicos se pueden administrar hormonales (ciproterona -
etinilestradiol) combinados con un
antibiótico, con excelentes resultados.
Tratamiento
quirúrgico en el acné queloideo
Antiandrógenos se
reservan para pacientes con alteraciones hormonales que desencadenen el
padecimiento
En caso de ser
necesario, el tratamiento psicológico resulta de ayuda.
78
EXPLORACIÓN FÍSICA
DEL SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO
La exploración
física es útil para reconocer y valorar las alteraciones morfológicas o
funcionales del los músculos, huesos y articulaciones. En la exploración se
aplican sistemáticamente los métodos de inspección, palpación, percusión,
mesuración y en algunos casos de la auscultación. La imagenología y el laboratorio
de análisis clínicos son métodos auxiliares
relevantes o definitivos para el diagnóstico.
La postura en el
examen de la estática corporal (inspección estática), el paciente debe ser
examinado en posición de pié por detrás, de perfil y de frente. Una posición
normal es aquella en la que todos los elementos óseos, musculares, ligamentos,
etc., soportan una tensión mínima en reposo y son capaces de un mayor
rendimiento en el trabajo y otras actividades.
En la posición de
pié, existe una línea sobre la cual el cuerpo es capaz de soportar la gravedad
atmosférica con menos tensión. Esta línea pasa por el vértex del cráneo, orificio del conducto auditivo
externo, articulaciones del hombro, coxofemoral, rodilla, parte anterior del tobillo y pie a
nivel medio. Para la inspección de la región posterior del cuerpo, se requiere
de una plomada que se coloca por arriba
de la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical, de manera normal, la
columna vertebral se superpone a la dirección de la plomada.
El rombo de
Michaelis hace referencia a la región inferior del dorso limitada por 4 fosas o
depresiones. El ángulo inferior del rombo, corresponde al comienzo del surco
interglúteo. El ángulo inferior está formado por la fosa de la quinta vértebra
lumbar. Los ángulos laterales corresponden a las espinas iliacas posteriores.
79
EXPLORACION
MUSCULAR
La exploración de
los músculos permite la información de las alteraciones morfológicas y sus
repercusiones para la forma, el tono muscular y la capacidad para efectuar
movimientos o para estabilizar articulaciones en las distintas posiciones,
marcha o esfuerzo. Los cambios de los músculos permiten deducir atrofia,
hipertrofia, secciones, hernias.
INSPECCIÓN
ESTÁTICA
Se realiza estando
el sujeto total o parcialmente desnudo, descalzo y en sentido ascendente a
partir de los pies, debido a las frecuentes anomalías de la columna vertebral
como escoliosis y dolores osteoarticulares ocasionados por los pies planos,
diferencia de altura de los miembros inferiores, anquilosis, etc.,
posteriormente se hará la inspección de cada una de las regiones corporales.
Se deben
inspeccionar las regiones posterior, lateral y anterior
del paciente, su capacidad para pararse derecho, simetría y alineación de las
extremidades, así como lordosis, escoliosis, cifosis. Se debe examinar la piel, para evaluar su estado y las lesiones. Se
observan las extremidades para determinar su forma, tamaño, volumen, la
alineación, estabilidad articular, deformidades, etc. Lo normal es encontrar
simetría bilateral en sus dimensiones y en la circunferencia. La simetría
bilateral no se debe definir como absoluta ya que la simetría perfecta no
existe.
Entre las
alteraciones de forma y función musculares se encuentran hipertrofias o
atrofia, fasciculaciones, espasmos,
parálisis, tumefacciones con disfunciones, etc. Las alteraciones pueden ser debidas a
lesiones intrínsecas de músculos, articulaciones, lesiones de nervios.
Los síntomas y signos cardinales del sistema
músculo esquelético son: dolor, edema, tumefacción, deformación y disfunción.
El dolor localizado o irradiado permite deducciones de padecimientos
circunscritos a las áreas dolorosas o referidos por irradiación nerviosa o
contracturas musculares.
La deformación puede producirse por alteraciones
en el eje normal de los músculos o de los huesos, secundarias a lesiones
(esguinces, luxaciones, fracturas) o por enfermedades inflamatorias infecciosas
o degenerativas.
La disfunción lo integran: una disfunción muscular si existen
parálisis o disfunciones musculares, disfunción
articular si existe bloqueo de movimientos o rigidez; disfunción ligamentaria si
existe inestabilidad articular por esguince o ruptura de ligamentos y disfunción esquelética si se presenta,
fracturas.
80
MOVIMIENTOS ARTICULARES
Arco de movimiento.- Amplitud de movimientos de una
articulación, desde la flexión máxima
hasta la extensión máxima, medida en los grados. La
medición del arco de movilidad es una de las primeras técnicas de valoración para determinar
la función articular y la magnitud de
una lesión.
Movimiento activo.- Acción muscular sobre una
articulación como consecuencia del
esfuerzo voluntario y sin ayuda externa.
Movimiento pasivo.- Movimiento de regiones corporales
mediante una fuerza externa sin
acción voluntaria ni resistencia por parte del individuo.
En circunstancias normales, los arcos pasivos y activos deben ser
aproximadamente iguales. Si una articulación presenta un aumento o una
limitación evidente e su arco de movilidad, se utiliza un goniómetro, para
medir el ángulo.
Flexión.- La flexión
reduce el ángulo entre los huesos, dobla o pliega
una parte sobre otra.
Extensión.- Indica el aumento
del ángulo entre los huesos o partes del cuerpo. La extensión suele ocurrir
en dirección posterior en los
miembros superiores, la del miembro
inferior sobre la rodilla es anterior.
Hiperextensión.- es la extensión de un miembro o parte del mismo más allá del límite
normal.
Rotación.- La rotación consiste
en hacer pivotar un hueso sobre su propio eje. Si el segmento corporal se
dirige hacia el plano medio sagital se llama rotación interna, si se aleja de
éste plano será rotación externa.
La circunducción mueve un miembro de modo que su extremo final describa un círculo.
Aducción.- Indica el
acercamiento de una estructura situada en el plano coronal en dirección al
plano medio o sagital (por ejemplo al llevar los brazos al tronco) la
aproximación de los dedos se refiere al acercamiento de ellos hacia al plano
medio de la mano.
81
Abducción.- Indica el
alejamiento de una estructura situada en el plano coronal (por ejemplo cuando
se separa el miembro superior del tronco) la separación de los dedos de la mano
o del pie significa el alejamiento de los dedos entre sí.
Las inclinaciones laterales.- Alejamiento de un segmento corporal del plano medio.
Pronación.- Movimiento del
antebrazo y de la mano, por el que el radio rota medialmente sobre su eje
longitudinal, de forma que la palma de la mano mira en dirección inferior o
posterior, y el dorso en dirección superior o anterior.
Supinación.- Es el movimiento del
antebrazo y de la mano, por el que el radio gira lateralmente sobre su eje
longitudinal, de manera que el dorso de la mano mira en sentido posterior, y la
palma en sentido anterior.
Flexión palmar.- Es aquella en que la mano o los dedos se doblan hacia la cara palmar
Flexión plantar.- Es aquella en la que el pie o los dedos se doblan hacia la cara
plantar
Dorsiflexión.- Describe la flexión del tobillo que ocurre al subir cuestas o levantar
los dedos del suelo.
Inversión. Significa mover la
planta del pie hacia el plano medio; la planta mira en dirección medial
Eversión.- Significa el
alejamiento de la planta del plano medio (giro lateral de la planta)
Varo.- Posición anormal
que se caracteriza por que una porción de una extremidad como por ejemplo el
talón o el pie se encuentra girada hacia la línea media.
Valgo.- Posición anormal
caracterizada por que una parte de la extremidad se encuentra doblada o torcida
hacia fuera alejándose de la línea media.
82
INSPECCIÓN DINAMICA
Inspección dinámica activa.
Movimiento activo.- Es
la acción muscular sobre una articulación como consecuencia del esfuerzo voluntario y sin ayuda externa.
Movimientos de la columna vertebral región
cervical.
1ª vértebra cervical. Flexión: 45°. Extensión: 55°.
Las inclinaciones laterales. La cabeza se mueve, dirigiendo la oreja hacia
el hombro, sin elevar el hombro. La
lateralización se produce por flexión de la 2ª
a la 7ª vértebra cervical y
alcanza de 30º a 40° hacia la derecha e izquierda.
83
La rotación de la cabeza .- 1ª y 2ª vértebra cervical. La cabeza se gira a la
derecha o izquierda (el mentón hacia el hombro) formando un ángulo de 70º.
Aducción.- El movimiento de la articulación del hombro
hace que el brazo extendido se dirija hacia la línea media describiendo un
ángulo de 50°.
Abducción.- El brazo extendido con la palma de la mano
hacia fuera, se dirige hacia arriba formando un ángulo de 180°.
84
Rotación
interna de hombro 90°.- El antebrazo se dirige hacia la región lumbar.
Rotación
externa de hombro 90°. La palma de la mano se coloca en la región occipital.
Flexión del codo 160°
Extensión del codo
180°
85
Supinación 90°.
Pronación 90°.
Flexión de la columna
vertebral 75°.
Hiperextensión de la
columna vertebral 30°.
86
Cadera
Flexión de cadera en
decúbito dorsal, con la rodilla flexionada. Flexión 120°.
87
Flexión de cadera en
decúbito dorsal, con la rodilla recta.- Flexión 90°.
Decúbito ventral con la rodilla recta.- Hiperextensión 30°. Extensión 180°
Rotación externa en decúbito dorsal 45°.
88
Rotación interna de
cadera 40°
En decúbito dorsal con
la rodilla extendida.- Abducción.- 45°
Aducción 30°.
Inversión.- La planta mira en
dirección medial.
Eversión.- Alejamiento de la
planta del plano medio, giro lateral de la planta.
Flexión plantar.- El pie o los dedos se doblan hacia la cara plantar.
89
INSPECCIÓN DINÁMICA PASIVA
Movimiento pasivo.- Movimiento de regiones corporales
mediante una fuerza externa sin
acción voluntaria ni resistencia por parte del individuo.
PALPACIÓN
Palpe todos los
huesos, articulaciones y músculos circundantes. Observe la presencia de calor,
inflamación, hiperestesias, dolor, tumefacción, crepitaciones,
crujidos, chasquidos y resistencia a la presión. No debe haber molestias cuando
aplica presión a los huesos y articulaciones. El tono muscular debe ser firme,
nada duro ni menor que lo normal.
En las
deformidades o masas tumorales deberá evaluarse el sitio, tamaño, consistencia,
bordes regulares o irregulares, desplazamiento, dolor a la palpación, etc.
Fuerza muscular.- Se pide al
paciente que primero mueva el músculo que se le indique y después ejecute
movimientos con resistencia a la flexión, extensión, etc.,
aplicada por el explorador. Se
debe comparar la fuerza de ambos lados. La debilidad muscular puede deberse a hipotrofia por
desuso, atrofia por lesión del trayecto del nervio, dolor, fatiga, etc.
AUSCULTACION
Colocando el
estetoscopio corrobore los ruidos articulares que se producen durante los
movimientos activos, pasivos y durante la palpación
90
ESGUINCES
Definición
Rotura total o parcial de los ligamentos sin pérdida de la estabilidad o
relación de los elementos articulares. Los esguinces pueden ser leves,
moderados o graves, en estos últimos se produce rotura total de ligamentos,
ocasionando la separación de los bordes articulares. Los esguinces de Tobillo y
muñeca son los más frecuentes, por si solos constituyen cerca del 15 % de todas
las lesiones asociadas con la práctica de deportes y el 80 % del total de los
esguinces.
Etiología
Ocurren cuando se realiza un movimiento
rápido y en sentido equivocado, por una fuerza violenta o por traumatismos que
desgarran los ligamentos que mantienen a los huesos en su sitio (torceduras,
tirones, movimientos en falso y traumatismos directos en la articulación).
Clasificación.- Leves moderados y
graves.
Leves.- Cuadro clínico.
Parcial: el ligamento se estira demasiado y
algunas de sus fibras se rompen. Hay dolor e hinchazón leve, no hay ruidos articulares. Después de la lesión aparecen equimosis, pero la articulación puede ser utilizada en cierta
medida (disfunción leve).
Diagnóstico.- Rx Anteroposterior y lateral sin datos de lesión
ósea.
Tratamiento
Ø Crioterapia (compresas con hielo) posterior a la lesión y durante 48
horas (por periodos cortos, ejemplo: Durante 10 minutos cada 4 hrs.).
Ø Vendaje e inmovilización durante 4 días.
Ø Termoterapia.- Baños alternos con agua fría y caliente por 4 días.
Ø Masaje circulatorio.
Ø Fisioterapia.- Movimientos activos suaves primero y cuando desaparezca el
dolor realizar movimientos contra resistencia. Ejercicios de prensión.
Ø AINEs a dosis usuales.
91
Esguinces moderados, cuadro clínico.
Los ligamentos sufren mayor daño, existe un número mayor de fibras se rompen, hay dolor e inflamación
importante, la tumefacción produce disfunción moderada, aparecen equimosis, no hay ruidos articulares, los
movimientos musculares y articulares
producen dolor, se requiere vendaje e inmovilización.
Diagnóstico
Rx Anteroposterior y lateral sin datos de lesión
ósea.
Tratamiento
Ø Crioterapia (compresas con hielo) posterior a la lesión y durante 48
horas (por periodos cortos, ejemplo: Durante 10 minutos cada 4 hrs.).
Ø Vendaje e inmovilización durante 5 a 7 días.
Ø Termoterapia.- Baños alternos con agua fría y caliente por 4 días.
Ø Masaje circulatorio.
Ø Fisioterapia.- Movimientos activos suaves primero y cuando desaparezca el
dolor realizar movimientos contra resistencia. Ejercicios de prensión.
Ø AINEs (AAS) a dosis usuales mas relajantes musculares (metocarbamol).
Esguinces graves, cuadro clínico.
Completo: el ligamento se rompe completamente. El dolor y la hinchazón son severos. Las magulladuras (equimosis) aparecen de inmediato, no hay crepitaciones y el
paciente no puede mover la articulación (disfunción severa).
Diagnóstico.- Rx Anteroposterior y lateral sin datos de lesión
ósea. Hemartrosis y edema.
Tratamiento
Ø AINES vía oral y locales.- Relajantes musculares
Ø Crioterapia.- Compresiones con
hielo por periodos cortos por ejemplo: durante 10 minutos cada 4 hrs., durante
3 días.
Ø Vendaje e Inmovilización durante 3 a 4 semanas.
Ø Termoterapia.- Baños alternos con agua fría y caliente durante 5 a 7
días.
Ø Masaje circulatorio durante 3 a 4 semanas.
Ø Fisioterapia.- Movimientos activos suaves primero y cuando desaparezca el
dolor realizar movimientos contra resistencia. Ejercicios de prensión.
Ø Aplicación de rayos infrarrojos.
92
LUXACIONES
Definición
Se entiende por
luxación a la pérdida permanente de la estabilidad o
relación entre dos superficies articulares, se produce por una distensión de
los ligamentos y de la cápsula articular con salida de un hueso o articulación
de su asiento (dislocación de las superficies articulares de los huesos).
La propensión a
las luxaciones en ciertas articulaciones, así como la frecuencia con que se
producen, dependen de su propia estructura y condiciones de estabilidad, de la
fuerza de los músculos y tendones que las rodean.
Algunas
articulaciones tienen gran estabilidad como la de la cadera o coxofemoral,
porque las superficies articulares se encuentran encajadas entre sí, no suele luxarse
a menudo, en tanto que los dedos, los codos y los hombros, con articulaciones
menos estables, se luxan con mayor facilidad.
Clasificación (Total o parcial)
Cuando la
separación de las superficies articulares de los huesos es total, se denomina luxación
completa; cuando sólo se separa en parte recibe los nombres de incompleta,
parcial o subluxación.
Etiología
Son causadas por una fuerza violenta que desgarra los ligamentos que
mantienen los huesos en su sitio (estabilidad). Cuando un hueso sale de su
sitio, la articulación deja de funcionar (disfunción total).
Cuadro clínico
Dolor e inflamación
severos.
Deformidad articular.
Impotencia funcional
total.
No hay crepitaciones
93
Diagnóstico
Radiológico. La
separación de las superficies articulares es parcial o total
Tratamiento
Ø Radiológicamente de debe justificar su manipulación (reducción).
Ø Analgesia.- AINEs a dosis usuales.
Ø Crioterapia (compresas con hielo) posterior a la lesión y durante 48
horas (por
periodos cortos, ejemplo: Durante 10 minutos
cada 4 hrs.).
Ø Vendaje e inmovilización durante 7 días.
Ø Termoterapia.- Baños alternos con agua fría y caliente por 7 días.
Ø Masaje circulatorio.
Ø Fisioterapia.- Movimientos activos suaves primero y cuando desaparezca
el dolor realizar movimientos contra
resistencia.
Ø Ejercicios de prensión.
94
FRACTURAS
Definición
Es la rotura total
o parcial de uno o varios huesos. Las fracturas son lesiones del tejido óseo.
La fractura de estrés es la ruptura de un hueso, por lo general pequeña,
causada por la aplicación prolongada o repetida de presión sobre el hueso.
Factores etiológicos
Las fracturas son
lesiones por lo general muy dolorosas, causadas por golpes, sobrecargas o
torceduras, caída desde alturas variables, accidentes automovilísticos, golpes
directos, fuerzas repetitivas como las que se presentan cuando una persona
corre, pueden ocasionar fracturas de estrés en los pies, los tobillos, la tibia
y la cadera. Maltrato al menor
Clasificación
* Cerradas,
cuando la piel no resulta dañada.
* Abiertas,
cuando la piel queda desgarrada (compuesta).
* Completas,
cuando todo el espesor del hueso se rompe.
* Incompletas,
cuando la rotura del hueso es parcial o
existe deformación de éste.
* Simples,
cuando es una sola línea de fractura.
* Conminuta,
cuando el hueso se rompe en mas de dos fragmentos.
Entre los diversos
tipos de fracturas por su trayectoria ósea se encuentran:
Oblicua, transversal, en espiral.
95
Incompletas
- En tallo
verde, cuando la fractura es lineal incompleta.
- En barra
de plomo, cuando el hueso se dobla.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas más
comunes son dolor, deformación, posición anormal, hinchazón, edema, hematoma, pérdida total de
la función y crepitaciones.
Las fracturas de la columna vertebral con afectación medular ocasionan parálisis e insensibilidad de las extremidades.
En las fracturas de costillas se puede
producir un tórax inestable, el dolor aumenta cuando se respira hondo y se
mueve la parrilla costal en la zona que ha sido afectada.
En las fracturas del cráneo se produce shock, vómito, pérdida de la conciencia con paro
cardiorrespiratorio.
Diagnóstico
Rx
Serie radiográfica
en tres posiciones.- Anteroposterior, lateral y oblicua.
Serie radiográfica de dos proyecciones.-
Anteroposterior, lateral.
Manejo
No siempre es
posible determinar si un hueso está roto o no si no se ha tomado una
radiografía de la parte afectada, cuando existan dudas, se debe tratar la
lesión como si realmente fuera una fractura.
Si la piel
presenta heridas por un hueso fracturado, se debe lavar con jabón antiséptico o
isodine, retirar los detritus y enjuagar suavemente la herida con solución
salina.
Si hay una
fractura abierta y se presenta sangrado, se debe aplicar presión directa, en el
sitio.
No se debe
aplicar un torniquete en la extremidad para detener el sangrado, a menos que
se
trate de una situación potencialmente mortal.
Se debe
suturar y cubrir con un apósito estéril antes de inmovilizar la lesión.
Aplicar
compresas de hielo para disminuir el dolor y la inflamación.
Se debe
inmovilizar con vendas de yeso o entablillar la lesión y colocar un
cabestrillo.
Se debe
verificar la circulación del área afectada después de inmovilizarla.
Si la circulación
es insuficiente (piel pálida o azulada, adormecimiento, dolor intenso o
pérdida
de pulso), se debe levantar la extremidad, aflojar el vendaje o intentar
realinear la
extremidad en una posición normal de reposo
Analgesia.
Nota.- No mover a un paciente con lesión en la cadera, pelvis o
muslos, a menos que sea absolutamente necesario. Si hay que mover al paciente
de forma inmediata, se debe utilizar la técnica de "arrastrar por la
ropa", lo cual se hace jalando la víctima por la ropa (por los hombros de
la camisa, el cinturón o las botas de los pantalones) para subirlo a una
camilla y conducirlo hasta un hospital.
No intentar enderezar una lesión de la columna cervical.
97
Tratamiento de fracturas
Inmovilización con férula.
Reducción abierta y fijación interna. Requiere
de cirugía y se usan varillas metálicas, tornillos o placas para reparar en daño.
Los huesos se mantienen fijos debajo de la piel.
Reducción abierta y fijación externa.- Después
de la cirugía y la aplicación de placas y tornillos, los huesos quedan fijos
con un marco metálico, fuera de la piel.
- José Narro Robles, Octavio Rivero
Serrano, Joaquín J. López B. Diagnóstico y tratamiento en la práctica médica.
Segunda edición 2007. Editorial Manual moderno. México D.F., Páginas 777 a 785.
- Surós Batillo Antonio, Juan Surós Batillo. Semiología médica y técnica
exploratoria. Octava edición 2006. Editorial Masson. México. Páginas 952 a 970.
- Dennis L. Kasper, Anthony S Fauci
y colaboradores. Principios de medicina interna de Harrison. 16ª edición.
Editorial Mc Graw-Hill. México, D.F. 2006.
Páginas 924, 925, 1159 a 1162, 1272 a 1280 (Fisiopatología de las enfermedades
virales, bacterianas, micóticas y parasitarias).
- Seidel Henry M. Manual Mosby de
Exploración Física. Quinta edición 2003.
Elsevier España S.A. Madrid España. Páginas
709 a 732.
- Abreu Luis Martín. Fundamentos del
Diagnóstico. Décima edición 2004.
Méndez editores. México. Páginas 131 a 144, 467 a 490.
- Arenas Roberto. Atlas de Dermatología, diagnóstico y tratamiento.
Tercera edición. México. Mc.
Graw Hill – Interamericana. 2005. Páginas 1 a 11, 83,84, 304, 305, 306,
316,317, 387 a 391, 447, 448, 449, 644 a 657.
- Geo F. Brooks, Janet S. Butel, Stephen A. Morse. Microbiología
médica de Jawetz, Melnick y Adelberg. 18ª
edición. Traducida de la 23ª edición en Inglés. Manual moderno. México 2005.
Páginas 227 a 233, 433, a 436, 556 a 563, 625 a 629 (etiología de las
enfermedades virales, bacterianas y micóticas).
- Lynn
S. Bickley – Meter G. Szilagyl.- Exploración física e
historia clínica de BATES.- Octava edición. México. Mc Graw Hill. 2003. Páginas 103 a 113.
- Paul
Chester Beaver, Rodney Clifton y
colaboradores. Parasitología clínica de Faust. 3ª edición. Editorial Masson
Doyma México S.A. México 2003. Páginas 603 a 606, 619,620, 623 a 627
(etiología y ciclo vital de las parasitosis).
- Jinich
Horacio. “Síntomas y signos cardinales de las enfermedades”. 3a. Edición.
Editorial manual moderno. México. 2001. Páginas 327 a 349.
- Saúl amado. Lecciones de
dermatología. Décimo cuarta edición 2004. Méndez editores S.A. de C.V. México.
Paginas 1 a 63, 81 a 97, 231 a 243.
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Infectología Clínica” Décimo sexta edición. Editorial Méndez Editores, S.A. de
C.V. México, D.F. 2001.
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Bruce, Atención del paciente quemado
Manual moderno, México 1988.
- Carlos
Molina Osorio, Traumatología, editor Francisco Méndez Cervantes. México,
páginas 41 a 50, 57 a 76.
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